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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2014)
Ministerio de Salud y Deportes
SEDES:_________________________
Establecimiento:___________________________________
Red de Salud:____________________________
Año:_______________
Semana Epidemiológica N°________
Municipio:__________________________
Subsector: A B C D E F
CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Sospecha diagnóstica
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 meses a menor de 1
año
Masculino
Femenino
1-4
años
Masculino
5-9
años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Dengue grave
8. Fiebre Hemorrágica Boliviana
9. Peste
10. Enfermedad Meningocócica
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta virus
13 Rabia en perros
14. Rabia humana
15. Influenza (IRAG ,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
Evento
No. de Eventos
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento
No. de personas afectadas
No. de personas fallecidas
17. Riada
20. Deslizamiento/Sismo/Terremoto
18. Helada/granizo/nevada
21. Inundación
19. Incendio
No.
No. de personas afectadas
No. de personas fallecidas
22. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
INMUNOPREVENIBLES
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 m a menor de 1 año
Masculino
Femenino
1 - 4 años
Masculino
5 - 9 años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
23. Tétanos neonatal / adulto
24. Hepatitis viral A*
25. Hepatitis viral B o C*
26. Parotiditis
27. Varicela
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 m a menor de 1 año
Masculino
Femenino
1 - 4 años
Masculino
5 - 9 años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
28. Úlcera genital
29. Sifilis Congénita
30. Sífilis en la mujer embarazada*
31. Flujo uretral/vaginal
32. Gonorrea
33. Verruga Genital
34. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
35. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
OTRAS INFECCIONES
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 m a menor de 1 año
Masculino
Femenino
1 - 4 años
Masculino
5 - 9 años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
36. Enfermedad Diarreica Aguda
37. IRA sin neumonía
38. Neumonía
39. Nº de personas expuestas al virus rábico
40. Nº de personas con Mordedura de Serpientes
41. Nº de personas con picadura de animales ponzoñosos
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 m a menor de 1 año
Masculino
Femenino
1 - 4 años
Masculino
5 - 9 años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
42. Leishmaniasis
43. Chagas agudo
44. Dengue
45. Malaria
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 m a menor de 1 año
Masculino
Femenino
1 - 4 años
Masculino
5 - 9 años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
46. Tuberculosis Meningea
47. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA)
48. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
49. Lepra Paucibacilar
50. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 m a menor de 1 año
Masculino
Femenino
1 - 4 años
Masculino
5 - 9 años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
51. Violencia en la Familia
52. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
53. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
54. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
55. Nº de casos presentados por otros Accidentes
INTOXICACIONES
Menor de 6 meses
Masculino
Femenino
6 m a menor de 1 año
Masculino
Femenino
1 - 4 años
Masculino
5 - 9 años
Femenino
Masculino
10 - 14 años
Femenino
Masculino
15 - 19 años
Femenino
Masculino
20 - 39 años
Femenino
Masculino
40 - 49 años
Femenino
Masculino
50 - 59 años
Femenino
Masculino
60 años y más
Femenino
Masculino
Femenino
56. Plaguicidas
57. Enf. Transmitidas por Alimentos (E.T.A.)
58. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
MORTALIDAD MATERNA
10 - 14 años
Dentro
15 - 19 años
Fuera
Dentro
20 - 39 años
Fuera
Dentro
40 - 49 años
Fuera
Dentro
50 - 59 años
Fuera
Dentro
Dentro
MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Fuera
59. Muerte materna notificada
65. Muerte fetal (obito) confirmada
60. Muerte materna confirmada
66. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
67. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
61. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto
68. Muerte menor de 28 días por sepsis
62. Gestantes y puerperas con sepsis
69. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
63. Preeclampsia severa
70. Muerte de 28 días a menor de 1 año
M
Fuera
F
M
F
64. Eclampsia
Menor de 6 meses
MORTALIDAD
Dentro
M
F
Fuera
M
F
6 m a menor de 1 año
Dentro
M
F
Fuera
M
F
1 - 4 años
Dentro
M
F
5 - 9 años
Fuera
M
F
Dentro
M
F
10 - 14 años
Fuera
M
Dentro
F
M
F
15 - 19 años
Fuera
M
20 - 39 años
Dentro Fuera
F
M
F
M
Dentro
F
M
F
40 - 49 años
Fuera
M
F
Dentro
M
F
50 - 59 años
Fuera
M
F
Dentro
M
F
60 años y más
Fuera
M
F
71. Muerte menor de 5 años por diarrea
72. Muerte menor de 5 años por neumonía
73. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
74. Muerte menor de 5 años por otras causas
75. Otras muertes en mayores de 5 años
DECLARACIÓN JURADA
Yo: …………………………………………………………………………………….…………..
…………………………………………………………….…………..
Firma
Nombre y Apellidos
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario
Lugar y Fecha:…………………………………………………./……………….……../ 20……….
Dentro
M
F
Fuera
M
F