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Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba
FORMULARIO DE
DECLARACIÓN JURADA
Nº 043453 - Página 1
CATEGORÍA 3
FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE
I. PERSONAS NATURALES
PERSONA JURÍDICA
(Documentos de identificación)
X
NACIONAL
X
PERSONA NATURAL
EXTRAJERO
X
CÉDULA DE IDENTIDAD
RUN
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
CÉDULA DE EXTRAJERO
4169791
Rojas
APELLIDO PATERNO
Beni
EXPEDIDO EN
Galvez
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
Raquel Escarla
NOMBRES
II. PERSONA JURÍDICA
II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
PMC
TIPO SOCIEDAD
OTRA SOCIEDAD
S.R.L.
S.A.
FECHA DE CONSTITUCIÓN
II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
NACIONAL
(Documentos de identificación)
EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD
RUN
CÉDULA DE EXTRAJERO
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
NOMBRES
Nº PODER LEGAL
Nº DE LA NOTARÍA
FECHA
III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
AVENIDA
DIRECCIÓN
ZONA
CALLE
X
PASAJE
PLAZA
PLAZUELA
Capinota
Nº
Jaihuaico
EDIFICIO
Sin Nombre
TELEFONO
79377190
BARRIO
BLOQUE
FAX
0
0
292
Parque Kanata
PLANTA
CORREO ELECTRONICO
0
DEPTO./OF./LOCAL
[email protected]
1
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IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
Techbio & Security Tecnologia Biometrica y Seguridad
DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIÓN
ENTRE
ZONA
AVENIDA
X
CALLE
PASAJE
PLAZA
Ramon Rivero
Nº
Ismael Vasquez
Y
Muyurina
EDIFICIO
Olimpia
TELEFONO
69496737
PLAZUELA
T. Beltran
BARRIO
BLOQUE
FAX
0
0
40
Muyurina
PLANTA
CORREO ELECTRONICO
6
DEPTO./OF./LOCAL
6A
[email protected]
CROQUIS DE UBICACIÓN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
Unidad Educativa del Ejercito
Campos deportivos
no hay
Hospital/ Centro de salud
Cossmil
Hogar de niños/ Asilos
no hay
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
no hay
V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
Venta de Artículos Electrónicos
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR
Comercialización de artículos electrónicos (Memorias, decodificadores, etc.)
EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL
Nº DE SUCURSAL
0
CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL
DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS
Venta de Equipos Biométricos y Cámaras de SeguridadServicios Informaticos en Telecominicaciones
En caso de que la actividad economica este en funcionamiento
previamente a esta declaracion jurada indicar:
FECHA DE INICIO
2016-04-19
SUP. TOTAL(m2)
101
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PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIÓN
MADERA
TIENE
X
VIDRIO
CORTINA
METALICA
AREA DE COMERCIALIZACION Y EXPOSICIÓN
EQUIPAMIENTO4
DESCRIPCIÓN
TIENE
EXTINTOR
X
BOTIQUIN
X
ANAQUELES - ESTANTES - VITRINAS
VENTILACION NATURAL - ARTIFICIAL
X
PAREDES
DESCRIPCIÓN
PINTURA LAVABLE
TIENE
X
AZULEJO
PIEDRA VISTA
LADRILLO VISTO
CERAMICA
PISO
DESCRIPCIÓN
TIENE
MARMOL
GRANITO
CERAMICA
MOSAICO - CEMENTO
MACHIMBRE
PARQUET
X
ALFOMBRA
PORCELANATO
PISO FLOTANTE
TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO RASO
DESCRIPCIÓN
TIENE
CIELO FALSO
PINTURA AL OLEO
PLACAS DE FIBROCEMENTO
MADERA
VIGA VISTA
TINGLADO
SEÑALIZACION
X
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SEÑALIZACION
DESCRIPCIÓN
TIENE
SEÑALIZACION
ILUMINACION
ILUMINACION
DESCRIPCIÓN
TIENE
ILUMINACION
X
DEPOSITOS O ALMACEN
DEPOSITOS O ALMACEN
DESCRIPCIÓN
TIENE
DEPOSITOS O ALMACEN
BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIÓN
TIENE
BASURERO DIFERENCIADO
X
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS
PERSONAS NATURALES (Obligatorios)
CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)
X
PRE - PAGO LUZ
X
PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios)
PODER LEGAL (Fotocopia)
TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia)
ACTIVIDADES ESPECÍFICAS (Según tipo de actividad)
PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS
PLANO DE FUNCIONAMIENTO
CONTRATO EMSA
FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL
X
RAI
CONTRATO SEMAPA
Nº
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X. DECLARACIÓN JURADA
yo, Raquel Escarla Rojas Galvez con C.I. 4169791 expedido en Beni,
en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente
señaladas.
.........................................................
FECHA
FIRMA
2016-07-27