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XXIV
CONGRESO
CIENTÍFICO
de la Agrupación de Médicos Generales de Zona
VALDIVIA 2016
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,
RUT
En representación de
RUT
(Solo si corresponde)
Entrego mi consentimiento para que mi historia clínica o la de mi representado sea utilizada en la elaboración de un trabajo
científico, para ser presentado en el XXVI Congreso Científico Nacional de la agrupación de médicos generales de zona Valdivia
2016, de los ríos, una mirada desde el agua, el cual se realizará los días 7 y 8 de octubre de 2016 en la ciudad de Valdivia.
Asimismo, autorizo que dicha información se publique en el libro de resúmenes del congreso.
Estoy en conocimiento de que los autores de dicho trabajo, manejarán datos confidenciales, los cuales no serán revelados.
He hablado de este trabajo de investigación con:
(Nombre del autor responsable)
Quien es autor responsable de este trabajo científico. Ha aclarado mis dudas al respecto y entiendo lo siguiente:
· Accedo a facilitar estos datos de manera voluntaria, no existiendo otro interés de por medio.
· Mi nombre, iniciales, RUT y demás información de identidad no será publicada. Todos los antecedentes que permitan identificarme
serán eliminados. Se expondrá solo lo pertinente a mi evolución médica.
· El firmar este formulario de consentimiento no quita mis derechos a la privacidad garantizados por la legislación vigente.
· He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido resueltas, y las considero suficientes y aceptables.
· En cualquier momento y sin tener que dar explicaciones, puedo retirar este consentimiento sin verme perjudicado en ningún
aspecto.
· Se me ha entregado copia de este formulario, que he leído completamente.
FIRMA DEL PACIENTE O DEL REPRESENTANTE
Ciudad
Fecha:
Título del caso clínico
FIRMA DEL AUTOR RESPONSABLE
www.mgzvaldivialosrios.cl
[email protected]