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NOMBRE
APELLIDOS
SEXO
MUJER
FECHA DE
NACIMIENTO
HOMBRE
PAÍS
ESTADO /
PROVINCIA
E-MAIL
TELÉFONO
/ MÓVIL
/
/
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
NOMBRE
TELÉFONO
¿ERES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?
NO
SI
¿CUÁL?
AÑOS DE ACTIVIDAD
DEPORTIVA
TIPO DE SANGRE
TIPO DE ACTIVIDAD DEPORTIVA
RECREATIVA
COMPETITIVA
TIEMPO ESTIMADO
DEL CORREDOR
CLUB, ESCUELA O LUGAR
DE REPRESENTACIÓN
ACTIVIDAD ADICIONAL
MEDIDA DE
PLAYERA
S
M
G
XL
ROL EN EL EQUIPO
NOMBRE DEL EQUIPO
SEGÚN TU EDAD; INDICA EN QUE
CATEGORÍA QUEDARÁS INSCRITO
MAYORES 18+ AÑOS $404
BACHILLER 15-17 AÑOS $302
INSTRUCCIONES
1.- IMPRIMIR ESTE FORMATO.
2.- LLENAR LOS ESPACIOS EN BLANCO CON TUS DATOS CORRECTAMENTE.
3.- REALIZAR DEPÓSITO BANCARIO.
4.- ENVIAR FOTOGRAFÍA O ESCANEO DEL COMPROBANTE DE DEPÓSITO BANCARIO
Y DE ESTE FORMATO DE REGISTRO COMPLETADO.
SECUNDARIA 12-14 AÑOS $235
FORMAS DE PAGO
PAGO EN SUCURSAL
No Cta. 0106494560
MUNDO COX S. de R. L. de C.V.
INFORMACIÓN
WWW.ATENGUILLOSIERRAEXTREME20K.COM
TEL. +01 (322) 688-5218
[email protected]
TABULADOR DE PRECIOS DE INSCRIPCIÓN
MAYORES 18+ AÑOS $404
BACHILLER 15-17 AÑOS $302
SECUNDARIA 12-14 AÑOS $235
PRIMARIA 10-11 AÑOS $160
PRIMARIA 10-11 AÑOS $160
PAGO EN SUCURSAL
No Cta. 141-00063-001-5
MUNDO COX S. de R. L. de C.V.
PAGO EN LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS
No. tarjeta 4152 3131 28538159