1. Educación

International Journal for Quality in Health Care 2004; Volume 16, Supplement 1: pp. i75–i78
10.1093/intqhc/mzh046
Abstracts en este número
Estado actual de la medición de la
práctica en la atención sanitaria.
J. M. LOEB
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i5–i9
La medición de la calidad de la atención sanitaria tiene como
mínimo 250 años de antigüedad. Aunque los nombres y
las caras de las medidas y los medidores han cambiado,
el objetivo de la medición –obtener datos e información
relacionada con los resultados clínicos– no ha cambiado
a través de los años ni tampoco los retos asociados a ella.
Se han documentado repetidamente mejoras tangibles de la
atención, directamente atribuibles a la medición. Sin embargo,
el jurado todavía no ha emitido el veredicto sobre si ésta es
usada realmente por parte de los diferentes autores para
mejorar la toma de decisiones.
La utilización de indicadores clínicos
en un programa de mejora de la calidad
de la atención cardiológica.
Implantación y resultados: La información sobre los
indicadores se enviaba desde los hospitales cada 6 meses
y desde la atención primaria cada 10. Los resultados se
reportaban a los centros conjuntamente con un programa de
formación para estimular los cambios en la práctica y, cuando
se requería, se realizaba un análisis a medida de los diferentes
grupos de usuarios. Se observaron mejoras signiWcativas en
17 de los 40 indicadores de proceso durante la realización
del proyecto.
Lecciones aprendidas y planes futuros: Las lecciones
aprendidas incluyen la necesidad de garantizar la brevedad y
calidad de los formatos de resultados, liberalizar los criterios
de elegibilidad de los pacientes en algunas intervenciones
para maximizar el tamaño de la muestra, limitar el número de
items, balancear el esfuerzo de validación del indicador con
la necesidad de devolver los resultados en un plazo adecuado,
utilizar métodos más económicos para la recogida e
introducción de datos como por ejemplo los formularios
escaneables y minimizar el esfuerzo de veriWcación de datos y
los cambios en las deWniciones de los indicadores. La
medición de indicadores continua en la actualidad y se ha
extendido a otros hospitales públicos del estado, mientras que
las divisiones de atención primaria están explorando métodos
menos costosos de realizar la auditoría clínica.
La distinción entre complicaciones
hospitalarias de la atención y las
condiciones pre-existentes.
A. HICKEY, I. SCOTT, C. DENARO, N. STEWART,
C. BENNETT AND T. THEILE
J. M. NAESSENS AND T. R. HUSCHKA
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i11–i25
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i27–i35
Fundamento: El Consorcio Cardíaco de Brisbane es una
colaboración para la mejora de la calidad de clínicos de
tres hospitales y 5 divisiones de atención primaria que
han desarrollado y reportan indicadores clínicos como
medición de la calidad recibida por los pacientes con
síndromes coronarios agudos y fallo cardiaco congestivo.
Objetivo: Comparar los casos identiWcados como
complicaciones con el Programa de Detección de
Complicaciones (Complications Screening Program, CSP)
con casos en los que se utiliza el mismo código para
diagnóstico secundario del IDC-9-CM y en los que el
diagnóstico identiWcado consta como no presente al ingreso.
Se determinó el coste de incremento de recursos, la estancia
media y la mortalidad para aquellas complicaciones en las que
se indicó que eran condiciones adquiridas.
Desarrollo de los indicadores: Un panel de experto
desarrolló indicadores que miden la distancia entre la evidencia
y la práctica. Para cada condición clínica se utilizaron
datos obtenidos de las historias clínicas del hospital y de los
formularios cardiológicos de atención primaria para calcular
indicadores de proceso y resultado. Los indicadores son Wables
(kappa = 0.7–1.0) y ampliamente aceptados por los clínicos
debido a su validez aparente. La revisión independiente de
los fallos hallados en los indicadores reveló que en los casos
Diseño: Estudio observacional comparando dos fuentes
potenciales de complicaciones hospitalarias: algoritmos
computorizados publicados que se aplican para codiWcar los
datos de diagnóstico versus el indicador de diagnóstico
secundario que distingue las condiciones preexistentes de las
desarrolladas en el hospital. Las potenciales complicaciones
International Journal for Quality in Health Care vol. 16 Supplement 1
© International Society for Quality in Health Care and Oxford University Press 2004; all rights reserved
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La medición no es una actividad neutral –evoca considerable
ansiedad y frustración en todos los implicados- los que
serán medidos, los que van a realizar la medición y aquéllos
que necesitan los datos para diferentes propósitos. Hay poco
acuerdo en la Wlosofía en que hay que medir, en si hay que
ajustar por lo que el paciente trae al encuentro clínico y cómo
hacerlo, en cómo los datos deben ser analizados y en cómo
reportarlos y, naturalmente las últimas cuestiones están
relacionadas con el valor de la medición. Ésta añade nuevos
costes al sistema de prestación de atención sanitaria.
hospitalarios y para 27 de los 28 indicadores de proceso,
se detectaron en menos del 5% de los casos razones
clínicamente legítimas para apoyar intervenciones
especíWcas.
Abstracts en este número
adicionales se identiWcaron con los algoritmos excluidos. Los
revisores actuaron de forma ciega en relación a los algoritmos
computorizados.
Ámbito: Todos los pacientes dados de alta de los hospitales
Clínica Mayo en Rochester de 1998 a 1999. La Clínca Mayo
es un gran sistema integrado de provisión de el sudeste
de Minnesota USA, que incluye servicios que van desde
la atención local y primaria a la terciaria y de pacientes
derivados. Aproximadamente el 35% de los pacientes
de la Mayo viajan 200Km para recibir atención.
Participantes en el estudio: Un total de 84.436 pacientes
hospitalarios. Los casos con complicaciones identiWcados
por los algoritmos especíWcos computorizados variaron
en tamaño de 0 a 2444.
Principales medidas de resultado: Porcentaje de los casos
de complicación detectados por el algoritmo como desarrollados en el hospital y porcentaje de condiciones adquiridas del
mismo tipo. Los incrementos en costes hospitalarios, estancia
y mortalidad de las complicaciones adquiridas.
Conclusiones: Las tasas de complicaciones construidas
estrictamente en base a los resúmenes de alta tienen un uso
limitado para las complicaciones inter-hospitalarias debido
a la gran viariabilidad de codiWcación entre los hospitales
y de la insensibilidad de los algoritmos existentes para
excluir condiciones presentes al ingreso de las auténticas
complicaciones. Sin embargo, las complicaciones conllevan
altos costes que incluyen prolongación de las estancias y
aumento de la mortalidad hospitalaria. Si se señalan los
diagnósticos secundarios con un simple indicador que
identiWque qué diagnósticos estaban presentes al ingreso
se aumenta en mucho la identiWcación de complicaciones
para la mejora interna de la calidad y la seguridad del paciente.
La utilización de indicadores para
cuantificar el potencial de mejora de
la calidad de la atención sanitaria.
Fuente de datos: La clave está en contemplar los
indicadores clínicos como herramientas de cribaje que
miden la práctica en una o más dimensiones. Todos los
procesos de cribaje requieren pruebas especíWcas como
explicitar si el resultado puede ser clasiWcado como positivo
(requiere más investigación) o negativo (requiere continuar
con la monitorización). Un indicador clínico se deWnirá
como positivo si cumple alguno de los siguientes tres
criterios:
1. Gran variabilidad entre todas las áreas u hospitales
deWnida por las potenciales ganancias en el percentil 20:
requiere mejorar a nivel de sistema sanitario.
2. Gran variabilidad entre los estratos (rural/urbano, docente
y no-docente, público-privado-estado): requiere acción a
nivel del estrato deWcitario.
3. Hospitales “outliers” requiere la mejora de la calidad en
aquel hospital inidividual.
Se utilizan 2 técnicas para saber si uno de los tres criterios es
positivo: la estimación empírica Bayesiana para calcular la
pérdida de predicción (“shrenken rates”) y el uso del percentil
20 para cuantiWcar las potenciales ganancias de la mejora.
Resultados: De los 185 indicadores australianos, 55
indicadores clínicos tienen un sistema de cálculo de ganancia
en base a los mejores resultados con al menos 1000 pacientes
por indicador. Hemos identiWcado algunas áreas clave de
mejora de la calidad en Australia utilizando estos criterios
y el juicio subjetivo.
Conclusiones: ClasiWcar los hospitales no cuantiWca los
beneWcios potenciales que pueden alcanzarse. Los indicadores que miden los procesos asistenciales deben ser reportados cuantiWcando las ganancias potenciales, es decir,
impulsando la acción. Al estimar las ganancias de muchos
indicadores podemos establecer prioridades, como identiWcar
áreas con más potencial de mejora. Entonces, las principales
tareas que abordar son proveer los recursos y herramientas
para abordar las áreas elegidas.
Mejora contínua de la calidad a nivel
nacional utilizando indicadores clínicos: el
Proyecto Nacional Danés de Indicadores.
R. GIBBERD, S. HANCOCK, P. HOWLEY AND
K. RICHARDS
J. MAINZ, B. R. KROG, B. BJØRNSHAVE AND P. BARTELS
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i37–i43
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i45–i50
Objetivo: Aunque los indicadores permiten a los
proveedores a nivel individual mejorar su práctica y la calidad
Objetivos: En muchos países no existe un sistema nacional
obligatorio para monitorizar la calidad de la atención que
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Resultados: El porcentaje de casos identiWcados mediante el
algoritmo computorizado que fueron también codiWcados de
condiciones adquiridas varió considerablemente del 8.8% al
100%. La capacidad de los algoritmos computorizados de
detectar las condiciones adquiridas del mismo tipo también
tuvo una alta variabilidad, de 2% al 99%. El aumento de
costes y duración de la estancia fue signiWcativo para los
paciente con complicaciones adquiridas, excepto en el caso
de las fracturas de cadera/caídas. Muchas complicaciones
además aumentan la mortalidad hospitalaria.
de la atención que dispensan, otra importante función que
tienen es permitir la información comparativa entre todos
ellos. Nos dimos cuenta que las tablas comparativas basadas
en clasiWcaciones eran inefectivas y buscamos un método
alternativo que utiliza las tasas comparativas para cuantiWcar
el potencial de mejora tanto a nivel del proveedor como a
nivel nacional.
Abstracts en este número
reciben los ciudadanos. Este estudio describe un ejemplo del
proyecto nacional de indicadores que tiene como objetivo
documentar y mejorar la calidad a nivel del país.
Análisis: El Proyecto Nacional Danés de Indicadores se
estableció en el año 2000 como un proyecto multidisciplinar
de mejora de la calidad a nivel del país. De 2000 a 2002 se
desarrollaron indicadores clínicos y estándares para seis
enfermedades especíWcas (ictus, fractura de cadera,
esquizofrenia, cirugía aguda gastrointestinal, fallo cardiaco
y cáncer de pulmón). Los indicadores y estándares se han
implantado en todas las unidades clínicas y departamentos
que tratan estos pacientes en Dinamarca y su participación
es obligatoria.
Cada unidad clínica y departamento recibe sus resultados
mensualmente. Se organizan procesos de auditoría a nivel
nacional y regional para explicar los resultados y preparar
la implantación de las mejoras. Todos los resultados
son públicos para informar a los ciudadanos y ofrecer a
los pacientes y sus familiares la posibilidad de realizar
elecciones informadas.
Proyecto de indicadores de calidad del
Reino Unido (UK QIP)® y el sector de
atención sanitaria independiente: un
nuevo desarrollo.
R. THOMSON, S. TABER, J. LALLY AND V. KAZANDJIAN
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i51–i56
Objetivo: Describir la implantación del proyecto de
indicadores de calidad del Reino Unido (UK Quality
Indicators Project, UK QIP) en el sector de atención
independiente, después de 10 años de experiencia en
UK y con casi 20 años en USA. Describimos la historia
del proyecto enfatizando los desarrollos más recientes
y reXejando sus elementos críticos y su valor para
los participantes.
Antecedentes: El Proyecto Internacional de Calidad es la
base de datos más grande de indicadores a nivel internacional.
Suministra a los participantes resultados cuatrimestrales de
datos comparativos sobre los indicadores y ayuda a su uso
efectivo en el programa de calidad. El UK QIP incluye
aproximadamente dos tercios del sector privado de hospitales
de agudos.
El UK QIP empezó como un programa piloto del National
Health Service (NHS) en el sector público en 1991. La
implantación del marco de evaluación de la práctica del NHS
y su programa asociado de indicadores representó una
reducción de la implicación del sector público en el proyecto.
En contraste, el sector privado liderado por la Asociación de
Atención Sanitaria Independiente buscaba identiWcar un
Conclusiones: La reXexión sobre el proceso de
incorporación del sector independiente al QIP enfatiza la
naturaleza genérica del proyecto y permite profundizar en su
valor. Se discuten en base a la Wlosofía y propósito básico
del proyecto los retos futuros, incluyendo el tema de la
publicación de resultados.
Cómo maximizar el impacto de la
información pública sobre calidad.
M. N. MARSHALL, P. S. ROMANO AND H. T. O. DAVIES
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i57–i63
Antecedentes: Muchos países desarrollados empiezan a ver
la información sobre resultados comparativos de calidad de la
atención al público como una forma importante de mejorar
su capacidad de rendir cuentas a la población, estimular la
mejora de la calidad e implicar a los ciudadanos. La
producción y diseminación de informes sobre la calidad es
un tema que está particularmente alto en la agenda de los
Estados Unidos y el Reino Unido y en la actualidad existe
considerable experiencia y evidencia en estos países para que
puede servir de guía. Durante la última década ha existido un
rico debate sobre el balance entre ventajas y problemas de la
información al público pero la mayoría de comentaristas
creen que es hora de dejar de preguntarse si hay que diseminar
la información y empezar a plantearse cómo podemos hacerlo
de la forma más efectiva.
Objetivo: Recomendar sistemas para ayudar a los
planiWcadores y profesionales sanitarios cómo maximizar
el impacto de la información sobre resultados y minimizar
sus consecuencias indeseables.
Estrategias recomendadas: Emitimos recomendaciones
sobre la importancia de entender el marco y microentorno
en el que tiene lugar la información pública de resultados,
abordar de forma activa las posibles consecuencias
indeseables, incentivar la respuesta a los datos publicados
e implicar al público y la prensa. La efectividad de las
diferentes estrategias en sí mismas o combinadas, está
probablemente determinada por el entorno en el que se
produce la información.
Conclusiones: No es deseable buscar un sistema “Wjo”
aplicable a todas las organizaciones y transferible a nivel
internacional. Sin embargo describimos en este trabajo
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Conclusión: La monitorización de la calidad de la atención se
beneWcia mucho del uso de indicadores de calidad relevantes.
Este artículo describe como es posible organizar un sistema
de monitorización de indicadores clínicos a nivel nacional.
proveedor de indicadores clave de práctica asistencial para
dar soporte a las demandas internas (del propio sector) y
externas producidas por las revisiones gubernamentales y la
Comisión Nacional de Estándares de Calidad (National Care
Standards Commission NCSC) de mejora de la calidad.
Se eligió el UK QIP porque ofrecía un sistema validado y
epidemiológicamente razonable y con capacidad para ofrecer
soporte y formación y Xexibilidad para abordar las demandas
cambiantes del sector. Se describe el desarrollo futuro del
QIP en el sector incluyenso su ampliación de los hospitales
de agudos a la salud mental.
Abstracts en este número
lecciones que pensamos que son comunes a todos los países
para producir y diseminar la información sobre atención
sanitaria.
Desarrollo de un marco nacional para el
desarrollo de indicadores en el sistema
sanitario holandés.
A. H. A. TEN ASBROEK, O. A. ARAH, J. GEELHOED,
T. CUSTERS, D. M. DELNOIJ AND N. S. KLAZINGA
Int J Qual Health Care 16 (Suppl. 1): i65–i71
Objetivo: Informar sobre la primera fase del desarrollo de un
marco nacional para el desarrollo de indicadores en el sistema
sanitario holandés.
Resultados: Como punto de partida elegimos un modelo
balanceado de información (balanced scorecard) que reXejaba
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Conclusión: El mérito de introducir en el modelo
balanceado de información los datos de salud pública es que
facilita la visualización de la contribución del sistema sanitario
a la mejora de la salud de la población. El método de utilizar
una interacción intensiva entre planiWcadores e investigadores
para desarrollar indicadores ha resultado un éxito hasta el
momento.
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Métodos: En Enero de 2002 iniciamos un proceso
interactivo con los futuros usuarios –planiWcadores del
Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte y académicos- para
desarrollar tanto el marco conceptual como su contenido. Las
decisiones se adoptaron por consenso después de discutir los
objetivos estratégicos del sistema sanitario, las necesidades de
información de los planiWcadores del Ministerio de Salud,
Bienestar y Deporte y estudiar las teorías y experiencias
internacionales existentes con marcos de desarrollo de
indicadores a nivel nacional. IdentiWcamos objetivos y
criterios de un marco a nivel nacional, contruímos un
modelo conceptual y seleccionamos las áreas para
desarrollar indicadores.
cuatro perspectivas del sistema de información sanitario a
nivel nacional. Estas perspectivas eran: orientación al cliente,
Wnanzas, provisión de atención de alta calidad y capacidad de
aprender y crecer. A continuación le incorporamos al modelo
de Lalonde para salud poblacional. El modelo resultante hizo
aparente las relaciones entre salud poblacional y gestión del
sistema sanitario y facilitó la presentación de la información
de práctica asistencial desde varias perspectivas. El modelo
reXeja los objetivos estratégicos del sistema sanitario
holandés: contribuir a la producción de salud mediante la
provisión de atención sanitaria de calidad que sea accesible a
los ciudadanos holandeses, a la vez que el de informar a los
planiWcadores sanitarios sobre a práctica de todos los sectores
del sistema sanitario (cuidado, curación, prevención y
servicios sociales).
Las áreas seleccionadas para desarrollar indicadores (20 en
total) reXejan las funciones de planiWcación y gestión del
gobierno y los objetivos del sistema sanitario que se han
deWnido públicamente. El modelo fue formalmente adoptado
por el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte en febrero
de 2003 y desde entonces se han operativizado cada una
de las áreas de desarrollo de indicadores con la participación
de 30 representantes de varios departamentos del
ministerio y soporte externo contínuo del equipo
investigador.