1 de 1 - Banco de Ojos del Valle
BANCO DE OJOS DEL VALLE Código: DPF-001 Versión: 3 Página: 1 de 1 SOLICITUD DE TEJIDO Solicitud No: _______________ Ciudad y Fecha: _____________________________________ TEJIDO SOLICITADO: Córnea fresca Córnea para uso tectónico Esclera 1___ 1/2___ 1/4___ Globo Ocular Membrana amniótica Otro __________________________________ Requerimientos del tejido: Reborde Escleral__________ mm Grupo Sanguíneo _____________ DATOS DE PROGRAMACIÓN IPS Trasplantadora: _________________________________________________________________ Cirujano:__________________________________________________________________________ Paciente: __________________________________________Telefono:_______________ Edad _____ Nacional ____ Extranjero:____ Residente en Colombia: Si:__ No: ___ Documento: CC: ___ TI: ___ RC:___ C.E ___ PAS___ OJO: OD___ OI___ Nº:_____________________ DIAGNÓSTICO __ __ __ __ __ __ __ __ __ LEUCOMA Post. Infección Post. Trauma Físico Post. Quemadura Post. Cirugía Refractiva Congénito ECTASIA CORNEAL Queratocono Queratoglobo Degeneración Pellucida Secundaria __ __ __ __ __ __ __ __ INFECCIÓN ACTIVA Bacteriana Viral Micótica Otros DISTROFIA Endotelial Estromal Epitelial Cual: _____________ __ __ __ __ __ __ __ __ QUERATOPATIA BULLOSA Fáquica Afáquica Pseudofáquica LIO CA ___ LIO CP ___ Otras Degenaraciones: ____________ OTROS Falla Primaria Falla del injerto Rechazo Ulceras Tróficas TIPO DE CIRUGIA __ Q. Penetrante __ Q. Lamelar __ Superficial __ Profunda __ Endotelial __ Escleroqueratoplastia __ Injerto Escleral __ Otras: ______________________________ Fecha de Cirugía: ____/____/____ Hora:________ Urgencia: ______ Electiva: _____ Día Mes Año Facturar a: ____________________________________________________________________________________ Firma y Sello del Cirujano: _______________________________________________________________ Firma del Responsable de la IPS:__________________________________________________________ Los pacientes ingresan a lista de espera solamente cuando el Banco de Ojos del Valle ha recibido por email este formato de solicitud completamente diligenciado. La veracidad de la información aquí registrada es responsabilidad de la IPS. Es responsabilidad de la IPS debe tener inscrito en la Red de Trasplantes el recurso humano. Después de cada cirugía el oftalmólogo debe diligenciar el INFORME DEL RECEPTOR DTF-004. Es responsabilidad de la IPS enviar este al Banco de Ojos del Valle por email. Calle 5 C # 26-43, Barrio San Fernando Telefono 2-5583724, Fax 2-5583724 e-mail: [email protected] Cali – Colombia
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