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SOLICITUD PROGRAMA VERANO SOLIDARIO 2016
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DATOS DE LA MADRE/PADRE O TUTOR
NOMBRE
1ER APELLIDO
2º APELLIDO
DNI O NIE
DOMICILIO
NOMBRE VÍA
NÚMERO
MUNICIPIO
PROVINCIA
ESCALERA
PISO
SEXO
 Hombre
 Mujer
TELÉFONO
C.POSTAL
2
DATOS DEL MENOR/ MENORES PARA LOS QUE SOLICITA PLAZA EN CAMPAMENTO URBANO 2016
DNI/NIE
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA DE
CENTRO EDUCATIVO
NACIMIENTO
3
DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE LA UNIDAD FAMILIAR
DECLARO bajo mi responsabilidad, que mi unidad familiar ha sido perceptora de los siguientes ingresos
durante el período Enero 2016 a Junio 2016, reflejando aquellos de cualquier naturaleza.
Nombre del perceptor
Ingresos Enero 2016-Junio 2016
TOTAL INGRESOS
Fdo:__________________________________
Procedencia
3
CONSENTIMIENTOS Y AUTORIZACIONES
Los abajo frmantes AUTORIZAN expresamente al Ayuntamiento de Estepa para recabar, por medios
propios o solicitándolos a otras Administraciones Públicas, la siguiente información.
1. Certifcado de empadronamiento histórico colectivo
2. Certifcación catastral de los bienes cuya titularidad recaiga en cualquiera de los miembros de la
unidad familiar
3. Información sobre ingresos económicos
4. Datos personales identifcativos y de contacto
NOMBRE
1º APELLIDO 2º APELLIDO
FECHA DE
PARENTESCO
DNI/NIE
FIRMA (3)
NACIMIENTO
NOTAS: (3)Deberán frmar todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años.
5
DECLARACIÓN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud,
En Estepa, a ____ de ____________________ de 2016
MADRE/ PADRE O TUTOR
Fdo:__________________________________
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal,
el Ayuntamiento de Estepa le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este
documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados para su tratamiento en un fchero parcialmente
automatizado. Asimismo se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como fnalidad el trámite para la
solicitud de servicios o ayudas. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso,
rectifcación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Ayuntamiento ante el que se presentó la solicitud.