INSTITUTO PERUANO DEL DEPORTE JUEGOS UNIVERSITARIOS EXTRAORDINARIOS FOTO CHICLAYO 2016 FICHA DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL - FI DEPORTE a realizar CATEGORÍA / MODALIDAD INSTITUCIÓN SIGLAS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO F DEPORTISTA FECHA DE NACIMIENTO ENTRENADOR DIA DELEGADO MES FACULTAD M ASISTENTE CÓDIGO UNIV. AÑO ESPECIALIDAD AÑO DE ESTUDIO DOMILICIO DISTRITO DNI N° TELÉFONOS CORREO ELECTRÓNICO 1 CORREO ELECTRÓNICO 2 1. Declaro que toda la información proporcionada en el presente documento es verdadera y acepto las sanciones pertinentes en caso de adulteración o mani_ pulación con intenciones dolosas. 2. Declaro que cuento con el seguro contra accidentes de acuerdo con lo estipu_ lado en las Bases del campeonato, renunciando a cualquier tipo de acciones posteriores contra la organización del evento como resultado propio de mi participación deportiva. Huella Digital 3. Mediante la suscripción del presente declaro la condición de miembro de la delegación deportiva de mi Universidad, así mismo reconozco el carácter de declaración jurda del presente documento. FIRMA DNI N° Chiclayo,……………de…………………………….. De 20……… Sello V° B°
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