1. Ingeniería

2016
RESUMEN DE BENEFICIOS
PLANES MEDICARE ADVANTAGE
Florida
Condado de Miami-Dade
H1032
Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
WellCare Liberty (HMO SNP)
Plan 176
H1032_FL030114_WCM_SOB_SPA CMS Accepted
©WellCare 2015 FL_05_15
FL6176SOB67502S_0515
Resumen de Beneficios
Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Este folleto le brinda un resumen de los servicios cubiertos y los costos que usted debe pagar.
No detalla todos los servicios que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obtener
una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.
Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare
1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de
cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente por
el gobierno federal.
1 Otra opción para recibir los beneficios consiste en inscribirse en un plan de salud de
Medicare,(como, por ejemplo, WellCare Liberty (HMO SNP)).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por
WellCare Liberty (HMO SNP) y los costos que usted debe pagar.
1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás
planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción “Medicare Plan
Finder” (Buscador de planes de Medicare), disponible en http://www.medicare.gov.
1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare,
consulte el manual “Medicare y usted” vigente. Puede acceder a este a través del sitio web
http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
1
1
1
1
Lo que debe saber acerca de WellCare Liberty (HMO SNP)
Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Beneficios de medicamentos con receta
Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta
grande.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call us
at 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.
Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener más
información, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.
Resumen de Beneficios | 1
Resumen de Beneficios
Lo que debe saber acerca de WellCare Liberty (HMO SNP)
Horario de atención
1 Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana.
1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes
a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.
Números de teléfono y sitio web de WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-637-8041, TTY 1-877-247-6272.
1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-527-0057, TTY 1-877-247-6272.
1 Visite nuestro sitio web: www.wellcare.com/medicare
¿Quiénes pueden inscribirse?
Para inscribirse en el plan WellCare Liberty (HMO SNP), debe reunir los requisitos para la
Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en la Agencia de Administración
de Cuidado de la Salud de Florida y residir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio abarca el siguiente condado de Florida: Miami-Dade.
¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?
WellCare Liberty (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que este plan
no pague esos servicios.
Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentos
cubiertos de la Parte D.
Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido.
Es posible que pague menos si acude a estas farmacias.
Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web
(www.wellcare.com/medicare).
O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedores
y farmacias.
¿Qué incluye la cobertura?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicios
cubiertos por Original Medicare... y mucho más.
1 Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare.
Resumen de Beneficios | 2
Resumen de Beneficios
1 Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare.
Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto.
Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para
otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos
medicamentos suministrados por su proveedor.
1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la
Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web, www.wellcare.com/medicare.
1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá utilizar el formulario para
identificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. El
monto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que haya
alcanzado. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que comienzan luego de que haya
alcanzado su deducible: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes.
Resumen de Beneficios | 3
Resumen de Beneficios
Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
WellCare Liberty (HMO SNP)
Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos
¿Cuál es el monto de la prima
$0 por mes.
mensual?
¿Cuál es el monto del
deducible?
Este plan no tiene un deducible.
¿Existe algún límite en el
monto que debo pagar por
los servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro
plan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos de
bolsillo para los servicios médicos y hospitalarios.
Con este plan, es posible que no deba pagar nada por los
servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad
para la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de
Florida.
Con este plan, su límite anual es el siguiente:
1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro
de la red.
Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendo
cobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotros
pagaremos los costos totales durante el resto del año.
Consulte el manual “Medicare y usted” para conocer los
servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios
cubiertos por la Agencia de Administración de Cuidado de la
Salud de Florida, consulte la sección “Cobertura de Medicaid”
en este documento.
Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas
mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con
receta de la Parte D.
¿Se aplica un límite al monto Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años
que paga el plan?
para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese
con nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplica
este límite.
Resumen de Beneficios | 4
WellCare Liberty (HMO SNP)
Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos
WellCare (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de
Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en WellCare
(HMO SNP) depende de la renovación del contrato.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
NOTA:
1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN
PREVIA.
1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN
DE SU MÉDICO.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Acupuntura
Sin cobertura
Ambulancia1
Sin cargo para usted.
Cuidado quiropráctico1,2
Manipulación de la columna vertebral para corregir una
dislocación parcial (cuando uno o más de los huesos de la
columna se salen de lugar): Sin cargo para usted.
Visita quiropráctica de rutina (12 como máximo por año): Sin
cargo para usted.
Servicios dentales1,2
Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados
con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo
de dientes): copago de $0.
Servicios dentales preventivos:
1 Limpieza (1 como máximo cada seis meses): copago de $0.
1 Radiografía dental (1 como máximo): copago de $0.
1 Tratamiento de flúor (1 como máximo por año): copago
de $0.
1 Examen bucal (1 como máximo cada seis meses): copago
de $0.
Nuestro plan paga por año hasta $1,500 por la mayoría de los
servicios dentales.
Resumen de Beneficios | 5
WellCare Liberty (HMO SNP)
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Servicios dentales1,2
Usted no debe pagar nada por otros servicios dentales integrales,
entre los que se incluyen los siguientes: SERVICIO DE
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA,
TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO
PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE
PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se
aplican limitaciones.
Suministros y servicios para Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo para
diabéticos1,2
usted.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo para
usted.
Calzado o plantillas terapéuticas: Sin cargo para usted.
Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a
determinados fabricantes.
Exámenes de diagnóstico,
servicios de laboratorio y
radiología, y radiografías (los
costos de estos servicios pueden
ser diferentes si se reciben en
un centro de cirugías para
pacientes ambulatorios)1,2
Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias
magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografías
computarizadas [computerized tomography, CT]): Sin cargo
para usted.
Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo para
usted.
Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted.
Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de
radioterapia para el cáncer): Sin cargo para usted.
Visitas al consultorio del
médico1,2
Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted.
Equipo médico duradero
(sillas de ruedas, tanques de
oxígeno, etc.)1
Sin cargo para usted.
Atención de emergencia
Sin cargo para usted.
Visita al especialista: Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 6
WellCare Liberty (HMO SNP)
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Cuidado de los pies (servicios Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en los
de podología)1,2
nervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertas
condiciones: Sin cargo para usted.
Servicios de audición1,2
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y
equilibrio: copago de $0.
Cuidado de la salud en el
hogar1,2
Sin cargo para usted.
Cuidado de la salud mental1,2 Visitas para pacientes internados:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado
de la salud mental de pacientes internados en un hospital
psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes
internados no se aplica a los servicios de salud mental para
pacientes internados que se prestan en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación
en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos
días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días
adicionales, su cobertura por internación en un hospital se
limitará a 90 días.
Sin cargo para usted.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin cargo
para usted.
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin
cargo para usted.
No se aplican períodos de beneficios.
Rehabilitación para
pacientes ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de
2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un
total de 36 semanas): Sin cargo para usted.
Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted.
Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin
cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 7
WellCare Liberty (HMO SNP)
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Servicios por abuso de
Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted.
sustancias para pacientes
Visita de terapia individual: Sin cargo para usted.
ambulatorios1,2
Cirugía para pacientes
ambulatorios1,2
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Sin cargo para
usted.
Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Artículos de venta libre
Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de
venta libre cubiertos.
Nuestro plan pagará hasta $60 por mes para la compra de
artículos de venta libre cubiertos.
Prótesis (aparatos ortopédicos, Prótesis: Sin cargo para usted.
miembros artificiales, etc.)1
Suministros médicos relacionados: Sin cargo para usted.
Diálisis renal1,2
Sin cargo para usted.
Transporte1,2
Sin cargo para usted.
Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de ida o vuelta a centros
aprobados por el plan por año.
Servicios de atención de
urgencia
Sin cargo para usted.
Servicios de la visión1,2
Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y
afecciones oculares (incluido un examen de detección de
glaucoma anual): copago de $0.
Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de
cataratas: copago de $0.
Cuidado preventivo
Sin cargo para usted.
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos los
siguientes:
1
1
1
1
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal.
Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo.
Densitometría ósea.
Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).
Resumen de Beneficios | 8
WellCare Liberty (HMO SNP)
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Cuidado preventivo
1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual).
1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares.
1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal.
1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia,
prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible).
1 Examen de detección de depresión.
1 Exámenes de detección de diabetes.
1 Examen de detección de VIH.
1 Servicios de terapia de nutrición médica.
1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento.
1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de
antígeno prostático específico [prostate specific antigen,
PSA]).
1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual
y asesoramiento.
1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas
que no presentan signos de enfermedades relacionadas con
el tabaquismo).
1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B
y la vacuna antineumocócica.
1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez).
1 Visita anual de “bienestar”.
Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por
Medicare durante el año del contrato.
Examen físico anual: Sin cargo para usted.
Cuidados paliativos
Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centro
de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que
deba pagar parte de los costos de los medicamentos y los
servicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubren
fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener
más detalles.
Cuidado para pacientes internados
Cuidado en hospital para
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
pacientes internados1,2
Resumen de Beneficios | 9
WellCare Liberty (HMO SNP)
Cuidado para pacientes internados
Cuidado en hospital para
También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
1,2
pacientes internados
“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación
en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos
días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días
adicionales, su cobertura por internación en un hospital se
limitará a 90 días.
Sin cargo para usted.
No se aplican períodos de beneficios.
Cuidado de la salud mental
para pacientes internados
Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental
para pacientes internados, consulte la sección “Cuidado de la
salud mental” de este folleto.
Centro de enfermería
especializada (SNF)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF).
Sin cargo para usted.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período de
beneficios. El período de beneficios comienza el día en el que
ingresa en un centro de enfermería especializada. El período
de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención
especializada en un SNF durante 60 días seguidos. No hay
límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Beneficios de medicamentos con receta
¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para
quimioterapia1: Sin cargo para usted.
Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo para usted.
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente:
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas
o de pedidos por correo de la red.
Resumen de Beneficios | 10
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Costo compartido estándar en farmacias minoristas
Suministro para un Suministro para
Nivel
mes
tres meses
Nivel 1
$0
$0
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 2
o
o
(medicamentos
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
genéricos)
Para todos los
Para todos los
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Resumen de Beneficios | 11
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para
mes
tres meses
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 3
o
o
(medicamentos de
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
marca preferidos)
Para todos los
Para todos los
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 4
o
(medicamentos de o
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
marca no
Para todos los
Para todos los
preferidos)
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Nivel
Resumen de Beneficios | 12
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para
mes
tres meses
Para medicamentos No se ofrece.
genéricos (incluidos
medicamentos de
marca considerados
genéricos), usted
paga:
• copago de $0; o
• copago de $1.20;
Nivel 5 (nivel de
o
medicamentos
• copago de $2.95.
especializados)
Para todos los
demás
medicamentos,
usted paga:
• copago de $0; o
• copago de $3.60;
o
• copago de $7.40.
Nivel
Costo compartido en farmacias de pedidos por correo
estándar
Suministro para un Suministro para
Nivel
mes
tres meses
Nivel 1
$0
$0
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Resumen de Beneficios | 13
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para
mes
tres meses
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 2
o
o
(medicamentos
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
genéricos)
Para todos los
Para todos los
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 3
o
o
(medicamentos de
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
marca preferidos)
Para todos los
Para todos los
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Nivel
Resumen de Beneficios | 14
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para
mes
tres meses
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
Nivel 4
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
o
(medicamentos de
o
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
marca no
Para todos los
Para todos los
preferidos)
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Para medicamentos No se ofrece.
genéricos (incluidos
medicamentos de
marca considerados
genéricos), usted
paga:
• copago de $0; o
• copago de $1.20;
Nivel 5 (nivel de
o
medicamentos
• copago de $2.95.
especializados)
Para todos los
demás
medicamentos,
usted paga:
• copago de $0; o
• copago de $3.60;
o
• copago de $7.40.
Nivel
Resumen de Beneficios | 15
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Costo compartido en farmacias de pedidos por correo
preferidas
Suministro para un Suministro para
Nivel
mes
tres meses
$0
Nivel 1
$0
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 2
o
o
(medicamentos
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
genéricos)
Para todos los
Para todos los
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Resumen de Beneficios | 16
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para
mes
tres meses
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 3
o
o
(medicamentos de
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
marca preferidos)
Para todos los
Para todos los
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Para medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluidos genéricos (incluidos
medicamentos de medicamentos de
marca considerados marca considerados
genéricos), usted genéricos), usted
paga:
paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $1.20; • copago de $1.20;
Nivel 4
o
(medicamentos de o
• copago de $2.95. • copago de $2.95.
marca no
Para todos los
Para todos los
preferidos)
demás
demás
medicamentos,
medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; o • copago de $0; o
• copago de $3.60; • copago de $3.60;
o
o
• copago de $7.40. • copago de $7.40.
Nivel
Resumen de Beneficios | 17
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para
mes
tres meses
Para medicamentos No se ofrece.
genéricos (incluidos
medicamentos de
marca considerados
genéricos), usted
paga:
• copago de $0; o
• copago de $1.20;
Nivel 5 (nivel de
o
medicamentos
• copago de $2.95.
especializados)
Para todos los
demás
medicamentos,
usted paga:
• copago de $0; o
• copago de $3.60;
o
• copago de $7.40.
Nivel
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo
que en una farmacia minorista.
Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la
red, pero es posible que pague más de lo que pagará en una
farmacia dentro de la red.
Cobertura para catástrofes
Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 18
Cuidado quiropráctico
Ambulancia
Sin cobertura
WellCare Liberty (HMO SNP)
Manipulación de la columna vertebral para
corregir una dislocación parcial (cuando uno o
más de los huesos de la columna se salen de lugar):
Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 19
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Sin cargo para usted.
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Acupuntura
Sin cobertura
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Medicaid cubre los beneficios detallados a continuación. Medicare cubre los beneficios detallados en la sección “Beneficios
médicos y hospitalarios cubiertos” del Resumen de Beneficios. Para cada uno de los beneficios que se detallan a continuación,
puede consultar los costos que cubre la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida y los que cubre nuestro
plan. El monto que paga por los servicios cubiertos puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 20
Las intervenciones quiroprácticas experimentales
y de investigación no están cubiertas por
Medicaid. La manipulación manual realizada en
pacientes con condiciones no musculoesqueléticas
y en pacientes asintomáticos es considerada
experimental y de investigación.
Los beneficiarios menores de 21 años de edad
deben ser derivados por su médico de cuidado
primario, pediatra o especialista ortopédico antes
de recibir el servicio.
Medicaid reembolsará como máximo una visita
por día, por beneficiario hasta un máximo de
veinticuatro (24) visitas por beneficiario por año
calendario.
Evaluación y tratamiento médicamente necesario
realizado en una o más áreas del cuerpo. El
tratamiento consiste en la manipulación o ajuste
manual con aplicación de fuerza controlada para
restablecer la función normal.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Para los servicios cubiertos por Medicaid, Visita quiropráctica de rutina (12 como máximo
puede aplicarse un copago por beneficiario por año): Sin cargo para usted.
de $1.00 por día por cada proveedor.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Servicios dentales
La manipulación mecánica automatizada o no
manual de la columna no constituye un servicio
cubierto.
Las intervenciones quiroprácticas preventivas o
de mantenimiento o las manipulaciones manuales
no se consideran médicamente necesarias. El
cuidado quiropráctico que se brinda a pacientes
cuyas condiciones no mejoran ni empeoran no se
considera médicamente necesario.
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Tratamiento de flúor (1 como máximo por
año): Copago de $0.
1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses):
Copago de $0 .
Servicios cubiertos para niños (menores
de 21 años)
Resumen de Beneficios | 21
1 Radiografía dental (1 como máximo): Copago
de $0.
1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses):
Copago de $0.
médicamente necesarios para aliviar dolor
o infección en beneficiarios de Medicaid
adultos. El cuidado dental de emergencia
se limitará a evaluaciones de emergencia
centradas en el problema, radiografías
necesarias, extracciones, e incisión y drenaje
de abscesos para beneficiarios de 21 años
de edad o más.
Servicios dentales preventivos:
Servicios cubiertos para adultos (21 años Servicios dentales limitados (no incluye servicios
relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste,
de edad o más)
extracción o reemplazo de dientes): Sin cargo para
Medicaid reembolsará el costo de los
usted.
procedimientos dentales de emergencia
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministros y servicios para
diabéticos
WellCare Liberty (HMO SNP)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes:
Sin cargo para usted.
Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin
cargo para usted.
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
El programa de servicios dentales de Medicaid
para adultos proporciona procedimientos dentales
de emergencia médicamente necesarios para aliviar
el dolor o la infección a beneficiarios de Medicaid
elegibles de 21 años de edad y mayores.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Usted no debe pagar nada por otros servicios
dentales integrales, entre los que se incluyen los
siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO DE ENDODONCIA,
TRATAMIENTO RESTAURATIVO,
TRATAMIENTO PERIODONTAL,
EXTRACCIONES, SERVICIO DE
PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS
ORALES. Se aplican limitaciones.
Nuestro plan paga por año hasta $1,500 por la
mayoría de los servicios dentales.
Resumen de Beneficios | 22
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
El programa de servicios dentales de
Medicaid para niños puede proporcionar
reembolsos del costo de servicios de
diagnóstico, tratamiento preventivo,
tratamiento restaurativo, tratamiento de
endodoncia, tratamiento periodontal,
procedimientos quirúrgicos y extracciones,
tratamiento de ortodoncia y dentaduras
postizas completas y parciales para
beneficiarios menores de 21 años
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Exámenes de diagnóstico,
servicios de laboratorio y
radiología, y radiografías (los
costos de estos servicios pueden
ser diferentes si se reciben en un
centro de cirugías para
pacientes ambulatorios)
Servicios radiológicos de diagnóstico (como
resonancias magnéticas [magnetic resonance
imaging, MRI], tomografías computarizadas
[computerized tomography, CT]): Sin cargo para
usted.
Los suministros y servicios para diabéticos se
limitan a determinados fabricantes.
Calzado o plantillas terapéuticos: Sin cargo para
usted.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 23
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
siguientes:
Servicios de radiología terapéutica (como
tratamientos de radioterapia para el cáncer): Sin
cargo para usted.
Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin
cargo para usted.
Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted.
Para los servicios cubiertos por Medicaid,
puede aplicarse un copago por beneficiario Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin
cargo para usted.
de $1.00 por día por cada proveedor.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
El reembolso de Medicaid se limita a los
procedimientos específicos que una instalación de
laboratorio independiente ha sido certificada para
proporcionar bajo CLIA. La frecuencia de algunas
pruebas también está limitada.
Medicaid no reembolsa a hospitales, centros
quirúrgicos ambulatorios, centros de salud
federalmente calificados, clínicas de salud rurales
o médicos practicantes por servicios realizados en
sus consultorios como servicios de laboratorios
independientes.
Medicaid reembolsa servicios prestados por
laboratorios independientes licenciados,
certificados por la Ley de Mejoras de Laboratorios
Clínicos (Clinical Laboratory Improvements Act,
CLIA) que participan en Medicaid.
Los servicios de laboratorios independientes son
procedimientos de laboratorio clínico realizados
por instalaciones de laboratorios autónomos. Un
médico u otro practicante licenciado del cuidado
de la salud autorizado dentro del ámbito de la
práctica para pedir pruebas de laboratorio clínico
debe autorizar los servicios.
Resumen de Beneficios | 24
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo
para usted.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 25
1 Un contacto entre médico-beneficiario por
proveedor, grupo y especialidad por día
(excepto en casos de emergencias).
1 Un servicio en un centro de atención a largo
plazo por médico, por mes, por beneficiario
(excepto en casos de emergencias).
1 Una consulta médica por cada 365 días, por
médico, por especialidad, por beneficiario (para
beneficiarios de Medicaid no internados).
1 Diez visitas prenatales por beneficiaria, por
embarazo. Se podrían reembolsar cuatro visitas
adicionales para los embarazos de alto riesgo.
Dos visitas posparto médicamente necesarias
por beneficiaria, por embarazo.
El reembolso de Medicaid por los servicios
médicos está limitado a lo siguiente:
cubierto por Medicare o cuando se agota el Visita al especialista: Sin cargo para usted.
beneficio de Medicare.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Para los servicios cubiertos por Medicaid,
puede aplicarse un copago por beneficiario Servicios médicos
de $2.00 por día por cada proveedor.
Los servicios cubiertos incluyen visitas al
consultorio, consultas y cuidado médico y
quirúrgico, diagnóstico y tratamiento.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Visitas al consultorio del
Para miembros doblemente elegibles,
médico
Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Equipo médico duradero
(sillas de ruedas, tanques de
oxígeno, etc.)
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
1 Un nuevo servicio de evaluación y
administración por especialidad médica, cada
tres años, si el médico no le prestó servicios al
beneficiario durante los tres años previos. Los
encuentros subsiguientes deben reembolsarse
según lo establecido en los servicios de
evaluación y administración del paciente.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 26
1 Dispositivos de asistencia para movilidad
1 Monitores de apnea
Cubiertos:
el médico tratante, el asistente médico del médico
tratante, el practicante registrado de enfermería
avanzada (Advanced Registered Nurse
Practitioner, ARNP) que trabaja con el médico
tratante o el podólogo tratante.
Sin cargo para usted.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
cubierto por Medicare o cuando se agota el siguientes:
beneficio de Medicare.
El equipo médico duradero, los suministros
Copago de $0 por servicios cubiertos por médicos y los dispositivos protésicos y ortésicos
Medicaid.
deben ser recetados al beneficiario de Medicaid
por alguna de las siguientes personas:
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Sistemas de comunicación aumentativa o
alternativa
1 Dispositivos de asistencia para el baño
1 Compresores
1 Ortesis de remodelación craneal a medida
1 Ropa interior desechable, pañales, protectores,
etc.
1 Monitores de glucosa, tiras reactivas de control
de la diabetes, jeringas de insulina y lancetas
1 Lámparas y almohadillas de calor
1 Camas de hospital, colchones y barandillas
1 Catéter intermitente con suministros de
inserción
1 Bomba para el tratamiento de linfedema
1 Nebulizador
1 Calzado ortopédico
1 Dispositivos ortésicos
1 Estimulador de osteogénesis
1 Oxígeno y equipos de oxígeno
1 Bombas de infusión de medicamentos y de
nutrición parenteral
1 Dispositivo de movimientos pasivos
1 Elevadores de pacientes
1 Medidor de flujo máximo
1 Férulas dinámicas para niños
1 Luz de fototerapia (bilirrubina) con fotómetro
1 Cuidado de las úlceras por presión
1 Prótesis
Resumen de Beneficios | 27
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Atención de emergencia
Prótesis oculares
Bolsa de reanimación con oxímetro de pulso
Máquinas de succión
Equipo de tracción
Trapecio
Ventilador y equipo de asistencia respiratoria
Sillas de ruedas
Nota: Muchos de los servicios y artículos de
equipo médico duradero (Durable Medical
Equipment, DME) están limitados a beneficiarios
menores de 21 años de edad.
1
1
1
1
1
1
1
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 28
Puede aplicarse un coseguro:
coseguro del 5 % por una visita a una sala
de emergencias en un hospital, hasta los
primeros $300.00 pagados por Medicaid
por cada visita a una sala de emergencias
para recibir servicios sin carácter de
emergencia, sin exceder los $15.00.
Sin cargo para usted.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Servicios de audición
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 29
Los siguientes servicios de audición son un Examen para diagnosticar y tratar problemas de
audición y equilibrio: Copago de $0.
beneficio de Medicaid de Florida.
Para los servicios cubiertos por Medicaid,
puede aplicarse un copago por beneficiario
de $2.00 por día por cada proveedor.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Exámenes y tratamiento de los pies si padece
daños en los nervios provocados por la diabetes o
si cumple con ciertas condiciones: Sin cargo para
Un nuevo servicio de administración y
evaluación de paciente por beneficiario cada usted.
tres años, si el podólogo no prestó servicios Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
al beneficiario durante esos tres años. Los Los servicios cubiertos pueden incluir cuidado
encuentros subsiguientes deben
podológico de rutina así como también el cuidado
reembolsarse según lo establecido en los
relacionado con las condiciones sistémicas
servicios de evaluación y administración del adyacentes como enfermedades metabólicas,
paciente. Medicaid reembolsa por el
neurológicas o vasculares periféricas o lesiones,
cuidado rutinario del pie si el beneficiario úlceras, heridas e infecciones.
está bajo el cuidado de un médico por una
enfermedad metabólica, tiene condiciones
médicas de deterioro circulatorio, o tiene
condiciones médicas de desensibilización
de las piernas o los pies.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Cuidado de los pies (servicios
Los siguientes servicios de podología son
de podología)
un beneficio de Medicaid de Florida.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
1 entrega y adaptación de audífonos cada 3 años
1 audífono por oído cada 3 años
1 evaluación de audífonos cada 3 años
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 30
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Los servicios de audición reembolsables por
Los audífonos binaurales tienen la siguiente
Medicaid incluyen:
cobertura:
1 Servicios de implantes cocleares.
2 moldes para oídos
1 Pruebas de diagnóstico.
2 audífonos
1 Audífonos.
1 evaluación
1 Evaluaciones de audífonos.
1 Ajuste y entrega de audífonos.
2 honorarios de colocación y procesamiento
1 Reparaciones y accesorios para
Copago de $0 por servicios cubiertos por
audífonos.
Medicaid.
1 Examen de diagnóstico de la audición
para recién nacidos.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Medicaid reembolsa los costos de los
servicios de audición prestados por
otolaringólogos, otólogos, audiólogos y
especialistas en audífonos licenciados que
participan en Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Sin cargo para usted.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 31
1 Visitas de asistencia de salud en el hogar y
enfermeras registradas.
1 Enfermería privada.
1 Cuidado personal.
1 Evaluaciones y tratamientos de patologías del
habla, físicas y ocupacionales.
1 Suministros y equipos médicos duraderos.
Medicaid reembolsa los siguientes servicios
brindados a beneficiarios elegibles menores de 21
años de edad:
Servicios cubiertos para niños
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
cubierto por Medicare o cuando se agota el
Medicaid reembolsa los siguientes servicios
beneficio de Medicare.
brindados a beneficiarios elegibles mayores de 21
Para los servicios cubiertos por Medicaid, años de edad:
puede aplicarse un copago por beneficiario
1 Visitas de asistencia de salud en el hogar y
de $2.00 por día por cada proveedor.
enfermeras registradas.
1 Suministros y equipos médicos duraderos
limitados.
1 Evaluaciones de terapia limitadas.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Cuidado de la salud en el
Para miembros doblemente elegibles,
hogar
Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Cuidado de la salud mental
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Los servicios de asistencia de salud en el hogar
deben ser previamente autorizados por la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
de Medicaid. Los servicios de asistencia de salud
serán autorizados si la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad (Quality
Improvement Organization, QIO) de Medicaid
determina que son médicamente necesarios.
Autorización previa de los servicios
El período de tiempo mínimo entre las visitas de
asistencia de salud en el hogar brindadas a un
beneficiario en el mismo día debe ser de al menos
una hora.
Las visitas de asistencia de la salud en el hogar
están limitadas a un máximo de cuatro visitas
intermitentes por día. Las visitas pueden consistir
en cualquier combinación de visitas de enfermeras
registradas y de asistencia de salud en el hogar.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 32
Para miembros doblemente elegibles,
Visitas para pacientes internados:
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
No se aplican períodos de beneficios.
Visita de terapia individual para pacientes
ambulatorios: Sin cargo para usted.
Visita de terapia grupal para pacientes
ambulatorios: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted.
También cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Estos son días “adicionales” que incluimos en la
cobertura. Si la internación en el hospital se
extiende más de 90 días, puede utilizar estos días
adicionales. Una vez que haya agotado estos
60 días adicionales, su cobertura por internación
en un hospital se limitará a 90 días.
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un
hospital.
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para
el cuidado de la salud mental de pacientes
internados en un hospital psiquiátrico. El límite
de cuidado en hospital para pacientes internados
no se aplica a los servicios de salud mental para
pacientes internados que se prestan en un hospital
general.
Resumen de Beneficios | 33
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Medicaid reembolsa los costos por los servicios
terapéuticos médicamente necesarios brindados a
los beneficiarios de Medicaid menores de 21 años
de edad. Además, Medicaid reembolsa servicios
limitados para beneficiarios mayores de 21 años
de edad; específicamente, los siguientes: Los
servicios de SLP para la prestación de sistemas de
comunicación aumentativa y alternativa y los
Medicaid reembolsa los costos por los servicios
de terapia física (Physical Therapy, PT), terapia
ocupacional (Occupational Therapy, OT), terapia
respiratoria (Respiratory Therapy, RT) y
patologías del habla y del lenguaje
(Speech-Language Pathology, SLP).
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
siguientes:
Visita de terapia física y terapia del habla y el
lenguaje: Sin cargo para usted.
Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 34
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)
(máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta
cubierto por Medicare o cuando se agota el 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Sin
beneficio de Medicare.
cargo para usted.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Rehabilitación para pacientes Para miembros doblemente elegibles,
ambulatorios
Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Cirugía para pacientes
ambulatorios
Servicios por abuso de
sustancias para pacientes
ambulatorios
servicios de PT y OT relacionados con la
evaluación y adaptación de una silla de ruedas.
Estos son los únicos servicios incluidos en el
programa terapéutico que Medicaid reembolsa
para adultos.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Los servicios hospitalarios ambulatorios son
cuidados preventivos, diagnósticos, terapéuticos
o paliativos, y los ítems de servicios provistos en
un marco ambulatorio. Los servicios deben
proporcionarse bajo la dirección de un médico o
dentista licenciado.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cargo
para usted.
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios:
Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 35
Copago de $3.00 por servicios cubiertos
por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted.
Medicaid paga por este servicio si no está Visita de terapia individual: Sin cargo para usted.
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Sin cobertura
Nuestro plan pagará hasta $60 por mes para la
compra de artículos de venta libre cubiertos.
Visite nuestro sitio web para consultar la lista de
artículos de venta libre cubiertos.
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Los beneficiarios adultos, de 21 años de edad y
mayores, están limitados a un derecho de $1,500
por año fiscal por servicios hospitalarios
ambulatorios, se excluyen ciertos procedimientos
médicos y quirúrgicos, servicios de diálisis y
servicios de quimioterapia. Los beneficiarios
menores de 21 años de edad no tienen límite en
sus servicios ambulatorios, pero los servicios deben
ser médicamente necesarios según lo determinado
por un médico.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 36
Prótesis (aparatos ortopédicos, Para miembros doblemente elegibles,
Prótesis: Sin cargo para usted.
miembros artificiales, etc.)
Medicaid paga por este servicio si no está Suministros médicos relacionados: Sin cargo para
cubierto por Medicare o cuando se agota el usted.
beneficio de Medicare.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
Copago de $0 por servicios cubiertos por siguientes:
Medicaid.
Artículos de venta libre
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Diálisis
El reembolso por suministros protésicos está
limitado a suministros relacionados con los
dispositivos protésicos médicamente necesarios.
Los mismos límites y cantidades especificados en
el Cronograma de tarifas de proveedores de
servicios de suministros médicos y DME se
aplican tanto a las necesidades unilaterales como
a las bilaterales.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 37
El tratamiento de diálisis incluye pruebas de
laboratorio rutinarias, suministros relacionados
con la diálisis y artículos auxiliares y parenterales.
Sin cargo para usted.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
cubierto por Medicare o cuando se agota el siguientes:
beneficio de Medicare.
Los servicios de centros de diálisis autónomos
Copago de $0 por servicios cubiertos por incluyen hemodiálisis en el centro, administración
Medicaid.
en el centro de la medicación inyectable
eritropoyetina (Epogen o EPO), otros
medicamentos aprobados por la Agencia y diálisis
peritoneal en el hogar. Estos servicios deberán ser
proporcionados bajo la supervisión de un médico
licenciado para practicar medicina alopática u
osteopática en Florida.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Transporte
WellCare Liberty (HMO SNP)
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Transporte por Servicios Médicos no Urgentes
(NEMT) sin límite para un beneficiario y un
asistente de cuidados personales o acompañante,
si hace falta, que no tengan otro medio de
transporte disponible a cualquier lugar de servicio
compensable de Medicaid para recibir tratamiento,
evaluación médica o terapia.
Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de ida o vuelta
a centros aprobados por el plan por año.
Sin cargo para usted.
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
El reembolso de Medicaid por hemodiálisis
proporcionada en un centro de diálisis autónomo
se limita al pago de un tratamiento por
beneficiario, por día, hasta tres veces por semana.
El reembolso de Medicaid por diálisis peritoneal
en el hogar se limita a un tratamiento por
beneficiario, por día. El reembolso de Medicaid
por el medicamento EPO y otros medicamentos
aprobados por la Agencia se limita a tres veces por
semana.
Resumen de Beneficios | 38
El transporte para servicios médicos sin
carácter de emergencia (Non-Emergency
Medical Transportation, NEMT) está
disponible solo para los beneficiarios
elegibles que no puedan obtener transporte
por otros medios (por ejemplo, familiares,
amigos o recursos comunitarios).
Los siguientes servicios de transporte son
un beneficio de Medicaid de Florida.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Servicios de atención de
urgencia
Los servicios de transporte urgente de Medicaid
proporcionan transporte urgente en ambulancia
terrestre o aérea médicamente necesario para
beneficiarios de Medicaid elegibles. Los servicios
de transporte urgente necesarios se reembolsan
como cargo por servicio de Medicaid para todos
los beneficiarios no inscritos en un plan de salud
que cubra el transporte.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 39
1
1
1
1
Servicios de diagnóstico de la salud para adultos
Revisiones médicas para niños
Servicios dentales
Cuidado médico primario
Para miembros doblemente elegibles,
Sin cargo para usted.
Medicaid paga por este servicio si no está Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
cubierto por Medicare o cuando se agota el siguientes:
beneficio de Medicare.
Medicaid reembolsa a los Departamentos de Salud
Copago de $0 por servicios cubiertos por de los Condados (County Health Departments,
Medicaid.
CHD) por los siguientes servicios clínicos:
Todo servicio de transporte debe ser el
método más apropiado y con mayor
eficiencia de costos disponible. El
Copago de $0 por servicios cubiertos por
transporte de emergencia no requiere
Medicaid.
autorización, pero el proveedor de servicios
de ambulancia debe documentar la
necesidad médica de la emergencia y
archivar dicha documentación para cada
beneficiario de Medicaid.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Los servicios NEMT se programan a través
del Coordinador de Transporte de la
Comunidad (Community Transportation
Coordinator, CTC) en cada condado
conforme a un contrato con la Comisión
para el Transporte de Discapacitados.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Servicios de la visión
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
El reembolso de Medicaid por servicios clínicos
se limita a un encuentro por día, por beneficiario.
Un encuentro es una visita cara a cara de un solo
día entre un beneficiario y el/los profesional/es
del cuidado de la salud.
1 Servicios de enfermero(a) registrado(a)
WellCare Liberty (HMO SNP)
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
1 marco cada 2 años
1 par de lentes para anteojos por año
Exámenes y lentes recetados médicamente
necesarios.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Resumen de Beneficios | 40
bilateral.
1 Los anteojos están limitados a no más
de dos pares por beneficiario, cada 365
días, de acuerdo con la necesidad médica
según lo determine un profesional
médico.
1 Todos los anteojos y lentes de contacto
especiales requieren autorización previa.
Examen de diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y afecciones oculares (incluido un
El reembolso de Medicaid por servicios de examen de detección de glaucoma anual): Copago
de $0.
visión tiene las siguientes limitaciones:
1 Los lentes de contacto están limitados a Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de
los beneficiarios con afaquia unilateral o cataratas: Copago de $0.
Los siguientes servicios de visión son un
beneficio de Medicaid de Florida.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Cuidado preventivo
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 41
Sin cargo para usted.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está Nuestro plan cubre varios servicios preventivos,
cubierto por Medicare o cuando se agota el incluidos los siguientes:
beneficio de Medicare.
1 Examen de detección de aneurisma aórtico
Copago de $0 por servicios cubiertos por
abdominal.
Medicaid.
1 Asesoramiento para pacientes con problemas
de alcoholismo.
1 Densitometría ósea (para personas con
1 Densitometría ósea.
cobertura de Medicare que está en
situación de riesgo)
1 Examen de detección de cáncer de mama
1 Exámenes de detección de cáncer
(mamografía).
colorrectal (para personas con cobertura 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia
de Medicare mayores de 50 años)
conductual).
1 Inmunizaciones (vacunas contra la gripe, 1 Exámenes de detección de enfermedades
la hepatitis B y la neumonía, para
cardiovasculares.
personas con cobertura de Medicare que 1 Examen de detección de cáncer de cuello
están en riesgo)
uterino y vaginal.
1 Mamografías (examen de detección
1 Examen de detección de cáncer colorrectal
anual)(para mujeres con cobertura de
1 (colonoscopía, prueba de sangre oculta en
Medicare mayores de 40 años)
heces, sigmoidoscopía flexible).
Para los servicios cubiertos por Medicaid,
puede aplicarse un copago por beneficiario
de $2.00 por día por cada proveedor.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Examen de detección de depresión.
Exámenes de detección de diabetes.
Examen de detección de VIH.
Servicios de terapia de nutrición médica.
Examen de detección de obesidad y
asesoramiento.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
(prueba de antígeno prostático específico
[prostate specific antigen, PSA]).
Examen de detección de enfermedades de
transmisión sexual y asesoramiento.
Asesoramiento para dejar de fumar (destinado
a personas que no presentan signos de
enfermedades relacionadas con el tabaquismo).
Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe,
la hepatitis B y la vacuna antineumocócica.
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por
única vez).
Visita anual de “bienestar”.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Examen físico anual: Sin cargo para usted.
Se cubrirá todo servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare durante el año del
contrato.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Resumen de Beneficios | 42
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
1 Exámenes de Papanicolaou y exámenes
pélvicos (para mujeres con cobertura de
Medicare)
1 Exámenes de detección de cáncer de
próstata (para hombres con cobertura de
Medicare mayores de 50 años de edad)
1 Examen “Bienvenido a Medicare” y visita
de bienestar anual
1 Educación sobre salud y bienestar
1 Material educativo sobre salud impreso,
incluidos boletines de noticias
1 Capacitación nutricional
1 Asesoramiento adicional para dejar de
fumar
1 Otros beneficios de bienestar
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un
hospital.
Resumen de Beneficios | 43
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Cuidado para pacientes internados
Cuidado en hospital para
Para miembros doblemente elegibles,
pacientes internados
Medicaid paga por este servicio si no está
1 Son enfermos terminales.
1 Cumplen con los requisitos específicos de
elegibilidad y del programa.
1 Eligen recibir atención en un centro de
cuidados paliativos.
Medicaid reembolsa a los centros de cuidados
paliativos por los servicios brindados a todos los
beneficiarios, incluidos niños, con las siguientes
características:
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Sin cargo para usted por los servicios prestados en
Medicaid paga por este servicio si no está un centro de cuidados paliativos certificado por
cubierto por Medicare o cuando se agota el Medicare. Es posible que deba pagar parte del
beneficio de Medicare.
costo de los medicamentos y los servicios de
Copago de $0 por servicios cubiertos por cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubren
fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros
Medicaid.
para obtener más detalles.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Cuidados paliativos
Para miembros doblemente elegibles,
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Cuando se agotan los beneficios de la Parte A de
Medicare, incluidos todos los días de reserva de
por vida, en un año calendario de Medicare, hay
días de internación Medicare adicionales
disponibles para cubrir parte o el resto de la
internación no cubierta por Medicare si la
internación se superpone al inicio de año fiscal de
Medicare el 1.º de julio.
Los beneficiarios menores de 21 años de edad no
tienen límite de días de internación. Los
beneficiarios mayores de 21 años de edad tienen
un máximo de 45 días por año fiscal.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
No se aplican períodos de beneficios.
Sin cargo para usted.
También cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Estos son días “adicionales” que incluimos en la
cobertura. Si la internación en el hospital se
extiende más de 90 días, puede utilizar estos días
adicionales. Una vez que haya agotado estos
60 días adicionales, su cobertura por internación
en un hospital se limitará a 90 días.
Resumen de Beneficios | 44
Cuidado para pacientes internados
Puede aplicarse un copago de $3.00 por
admisión para servicios cubiertos por
Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 45
2 servicios de evaluación de la salud del
comportamiento por año.
40 unidades de cuarto de hora de pruebas
psicológicas por año
3 evaluaciones de funcionalidad limitada por año
1 evaluación a fondo por año
2 evaluaciones psiquiátricas por año
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Para obtener información sobre el cuidado de la
salud mental para pacientes internados, consulte
cubierto por Medicare o cuando se agota el la sección “Cuidado de la salud mental” de este
beneficio de Medicare.
folleto.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Medicaid.
Los servicios de salud del comportamiento
comunitarios incluyen servicios de salud mental
para individuos con trastornos de salud mental
para la máxima reducción de la discapacidad del
beneficiario y su restauración al mejor nivel de
funcionamiento posible. Los servicios se limitan
a aquellos que son médicamente necesarios, son
recomendados por un médico tratante y están
incluidos en un plan de tratamiento
individualizado.
Cuidado para pacientes internados
Cuidado de la salud mental Para miembros doblemente elegibles,
para pacientes internados
Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Servicios de salud del comportamiento/de
administración de casos específicos.
156 unidades de cuarto de hora de terapia grupal
por año
104 unidades de cuarto de hora de terapia
individual y familiar por año. Un máximo diario
de 4 unidades de cuarto de hora.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF).
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está Sin cargo para usted.
cubierto por Medicare o cuando se agota el
Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período
beneficio de Medicare.
de beneficios. El período de beneficios comienza
Copago de $0 por servicios cubiertos por el día en el que ingresa en un centro de enfermería
Medicaid.
especializada. El período de beneficios finaliza
cuando no ha recibido atención especializada en
un SNF durante 60 días seguidos. No hay límite
en la cantidad de períodos de beneficios.
Resumen de Beneficios | 46
Para medicamentos de la Parte B, como los
Medicaid paga por este servicio si no está medicamentos para quimioterapia1: Sin cargo para
cubierto por Medicare o cuando se agota el usted.
beneficio de Medicare.
Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo
Copago de $0 por servicios cubiertos por
para usted.
Medicaid.
Beneficios de medicamentos con receta
Medicamentos con receta
Para miembros doblemente elegibles,
Centro de enfermería
especializada (Skilled
Nursing Facility, SNF)
Cuidado para pacientes internados
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Cobertura inicial
¿Cuánto debo pagar?
No corresponde
No corresponde
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias
minoristas o de pedidos por correo de la red.
Usted paga lo siguiente:
Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo
para usted.
Para medicamentos de la Parte B, como los
medicamentos para quimioterapia1: Sin cargo para
usted.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid
La recetas que son elegibles para cobertura a través
del Programa de Medicare Parte D para miembros
doblemente elegibles de Medicare/Medicaid no
están cubiertas por Medicaid.
Las recetas para miembros doblemente elegibles
para medicamentos excluidos por estatuto de los
Programas de la Parte D que están cubiertas por
Medicaid para otros beneficiarios de Medicaid
tienen cobertura. Algunos ejemplos son
benzodiacepinas, barbitúricos y algunos productos
de venta libre.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
siguientes:
Resumen de Beneficios | 47
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Costo compartido estándar en farmacias
minoristas
Suministro
Suministro
Nivel
para un mes para tres meses
Nivel 1
$0
$0
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Resumen de Beneficios | 48
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 49
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
Nivel 2
de $1.20; o
(medicamentos
de $1.20; o
• copago
genéricos)
• copago
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 50
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
Nivel 3
• copago
• copago
(medicamentos
de $1.20; o
de $1.20; o
de marca
• copago
• copago
preferidos)
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 51
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
Nivel 4
• copago
• copago
(medicamentos
de $1.20; o
de $1.20; o
de marca no
• copago
• copago
preferidos)
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 52
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
No se ofrece.
Para
medicamentos
genéricos
(incluidos
medicamentos
de marca
considerados
genéricos),
usted paga:
• copago de $0;
o
Nivel 5 (nivel
• copago
de
de $1.20; o
medicamentos
• copago
especializados)
de $2.95.
Para todos los
demás
medicamentos,
usted paga:
• copago de $0;
o
• copago
de $3.60; o
• copago
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Costo compartido en farmacias de pedidos por
correo estándar
Suministro
Suministro
Nivel
para un mes para tres meses
Nivel 1
$0
$0
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Resumen de Beneficios | 53
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 54
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
Nivel 2
de $1.20; o
(medicamentos
de $1.20; o
• copago
genéricos)
• copago
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 55
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
Nivel 3
• copago
• copago
(medicamentos
de $1.20; o
de $1.20; o
de marca
• copago
• copago
preferidos)
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 56
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
Nivel 4
• copago
• copago
(medicamentos
de $1.20; o
de $1.20; o
de marca no
• copago
• copago
preferidos)
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 57
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
No se ofrece.
Para
medicamentos
genéricos
(incluidos
medicamentos
de marca
considerados
genéricos),
usted paga:
• copago de $0;
o
Nivel 5 (nivel
• copago
de
de $1.20; o
medicamentos
• copago
especializados)
de $2.95.
Para todos los
demás
medicamentos,
usted paga:
• copago de $0;
o
• copago
de $3.60; o
• copago
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Costo compartido en farmacias de pedidos por
correo preferidas
Suministro
Suministro
Nivel
para un mes para tres meses
Nivel 1
$0
$0
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Resumen de Beneficios | 58
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 59
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
Nivel 2
de $1.20; o
(medicamentos
de $1.20; o
• copago
genéricos)
• copago
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 60
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
Nivel 3
• copago
• copago
(medicamentos
de $1.20; o
de $1.20; o
de marca
• copago
• copago
preferidos)
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 61
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
Para
Para
medicamentos medicamentos
genéricos
genéricos
(incluidos
(incluidos
medicamentos medicamentos
de marca
de marca
considerados considerados
genéricos),
genéricos),
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
Nivel 4
• copago
• copago
(medicamentos
de $1.20; o
de $1.20; o
de marca no
• copago
• copago
preferidos)
de $2.95.
de $2.95.
Para todos los Para todos los
demás
demás
medicamentos, medicamentos,
usted paga:
usted paga:
• copago de $0; • copago de $0;
o
o
• copago
• copago
de $3.60; o
de $3.60; o
• copago
• copago
de $7.40.
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 62
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Suministro
Suministro
para un mes para tres meses
No se ofrece.
Para
medicamentos
genéricos
(incluidos
medicamentos
de marca
considerados
genéricos),
usted paga:
• copago de $0;
o
Nivel 5 (nivel
• copago
de
de $1.20; o
medicamentos
• copago
especializados)
de $2.95.
Para todos los
demás
medicamentos,
usted paga:
• copago de $0;
o
• copago
de $3.60; o
• copago
de $7.40.
Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Centros de salud con
calificación federal
Beneficios adicionales
Servicios de rehabilitación
cardíaca y pulmonar
Cobertura para catástrofes
Sin cargo para usted.
Puede obtener sus medicamentos en una farmacia
fuera de la red, pero es posible que pague más de
lo que pagará en una farmacia dentro de la red.
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo,
paga lo mismo que en una farmacia minorista.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 63
Para miembros doblemente elegibles,
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Medicaid paga por este servicio si no está 1 Medicaid reembolsa a los Centros de salud con
cubierto por Medicare o cuando se agota el
calificación federal (Federally Qualified Health
beneficio de Medicare.
Center, FQHC) por los siguientes servicios
clínicos:
Copago de $3.00 por servicios cubiertos
por Medicaid.
1 Servicios de diagnóstico de la salud para adultos
1 Revisiones médicas para niños
1 Servicios quiroprácticos
1 Servicios dentales
Copago de $3.00 por servicios cubiertos
por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
No corresponde
Beneficios de medicamentos con receta
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Administración de Casos de
Salud Mental
Beneficios adicionales
Cuidado médico primario
Servicios de salud mental
Servicios de optometría
Servicios de podiatría
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
El reembolso de Medicaid por servicios clínicos
se limita a una visita por día, por beneficiario. Una
visita es un encuentro cara a cara entre un
beneficiario y el/los profesional/es de cuidados de
salud.
1
1
1
1
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 64
Para miembros doblemente elegibles,
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Medicaid paga por este servicio si no está Administración de Casos de Salud Mental
cubierto por Medicare o cuando se agota el
Los siguientes servicios están cubiertos para todos
beneficio de Medicare.
los grupos específicos de salud mental:
Copago de $0 por servicios cubiertos por
1 Realización de la evaluación requerida
Medicaid.
1 Desarrollo del plan de servicio del beneficiario
1 Trabajo con el beneficiario y la familia del
beneficiario para abordar temas relacionados
con la implementación del plan de servicio.
1 Evaluación de la efectividad del plan de servicio
para satisfacer las necesidades identificadas del
beneficiario.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Vinculación y facilitación al beneficiario de los
servicios y los recursos apropiados identificados
en el plan de servicio a través de derivaciones
para alcanzar las metas deseadas.
1 Promoción de la adquisición de los servicios y
recursos necesarios para implementar el plan
de servicio representando o defendiendo a los
beneficiarios a través de la intervención directa.
1 Coordinación de la entrega de servicios según
lo especificado en el plan de servicio con la
ayuda del beneficiario, la familia del
beneficiario y el sistema de apoyo natural del
beneficiario.
1 Control de la entrega de servicios para evaluar
la evolución del beneficiario.
1 Documentación de las actividades de
administración de casos específicos de salud
mental de acuerdo a los requisitos de
documentación de este capítulo.
1 Intervención/apoyo en casos de crisis mediante
la asistencia a los beneficiarios en crisis para
que obtengan acceso a los recursos necesarios
para afrontar la situación.
Resumen de Beneficios | 65
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Los servicios de administración de casos pueden
facturarse junto con cualquier servicio
reembolsable de Medicaid con el fin de proveer
y comunicar información crítica que asistiría al
beneficiario (que no debe superar dos unidades
por evento).
1 Organización y coordinación de los servicios
de cuidados posteriores al alta de una
institución residencial o de internación cuando
la planificación del alta no está cubierta por el
per diem de la instalación.
1 Participación en el desarrollo del plan de
tratamiento individualizado del beneficiario o
en la revisión del plan de servicios
individualizados bajo el programa comunitario
de servicios de salud del comportamiento de
Medicaid (el tiempo facturado debe estar
claramente justificado como tiempo dedicado
al beneficiario).
1 Suministro de servicios de administración de
casos específicos a la salud mental en
preparación para el alta de un niño (al menos
90 días) de los Servicios de Salud del
Comportamiento Ambulatorios (Behavioral
Health Overlay Services, BHOS).
Resumen de Beneficios | 66
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Profesional de enfermería
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Medicaid reembolsa servicios prestados por
practicantes registrados de enfermería avanzada
(ARNP) que participan en Medicaid. Los servicios
deben prestarse en colaboración con un médico.
El reembolso por servicios de anestesia, obstétricos
y psiquiátricos se limita a los ARNP que han
completado el programa educacional en la
especialidad apropiada y que están autorizados
para proporcionar estos servicios por el Capítulo
464, de los Estatutos de Florida, y los protocolos
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
1 Realización de la dotación de personal de
cuidados clínicos para el beneficiario de
Medicaid, en la cual el encargado del caso se
encuentra ya sea con el equipo de tratamiento
del beneficiario o cara a cara con uno de los
siguientes individuos: psiquiatra, ARNP
psiquiátrico, médico, terapeuta, maestro,
abogado, custodio ad litem o cualquier otro
profesional que esté al servicio directo del
beneficiario.
Resumen de Beneficios | 67
Copago de $2.00 por servicios cubiertos
por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Servicios de asistentes
médicos
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Un contacto entre asistente médico y
beneficiario por día (excepto en casos de
emergencias).
1 Una visita a un centro de atención a largo plazo
por mes, por beneficiario (excepto en casos de
emergencias).
Los servicios cubiertos incluyen visitas al
consultorio, cuidados y consultas médicas y
quirúrgicas, diagnóstico y tratamiento. El
reembolso de Medicaid por servicios prestados
por asistentes médicos se limita a:
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
presentados a la Junta de Enfermería. Medicaid
reembolsa ARNP que son proveedores
independientes participantes de Medicaid con
relacionales formales con médicos licenciados de
Florida.
Resumen de Beneficios | 68
Copago de $2.00 por servicios cubiertos
por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Fisioterapeuta registrado
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Los miembros mayores de 21 años no tienen
cobertura para terapia en consultorio.
Solo se cubren las terapias ocupacionales y del
habla para beneficiarios menores de 21 años de
edad
Solo se cubren las terapias físicas y respiratorias
para beneficiarios menores de 21 años de edad
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
siguientes:
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
1 Una visita de evaluación y administración de
paciente nuevo por asistente médico, por
beneficiario cada tres años, si el asistente
médico no le prestó servicios al beneficiario
durante los tres años. Los encuentros
subsiguientes deben reembolsarse según lo
establecido en la visita de evaluación y
administración del paciente. El médico
supervisor no puede facturar una visita de
paciente nuevo adicional para un paciente que
ya ha sido tratado como paciente nuevo por un
asistente médico.
Resumen de Beneficios | 69
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Centros de salud rurales
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Servicios de diagnóstico de la salud para adultos
Servicios de exámenes médicos para niños
Servicios quiroprácticos
Servicios de asesoramiento por VIH
Servicios de cuidados médicos primarios
Servicios de salud mental
Servicios de optometría
Servicios de podología
El reembolso de Medicaid por servicios clínicos
se limita a una visita por día, por beneficiario. Una
visita es un encuentro cara a cara entre un
beneficiario y el/los profesional/es de cuidados de
salud.
1
1
1
1
1
1
1
1
Medicaid reembolsa a los Centros de salud rurales
(Rural Health Center, RHC) por los siguientes
servicios clínicos:
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
siguientes:
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
14 servicios/tratamientos por semana para
miembros menores de 21 años.
4 servicios/tratamientos por día para miembros
menores de 21 años.
Resumen de Beneficios | 70
Copago de $3.00 por servicios cubiertos
por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Evaluaciones de Medicaid
Beneficios adicionales
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 71
*Los miembros que no se han realizado pruebas
anteriormente pueden hacerlo a los 36 y a los 72
meses de edad.
1 prueba a los 24 meses de edad
1 prueba a los 12 meses de edad
Pruebas de detección de plomo en sangre
Se realiza 1 evaluación en cada prueba de
detección entre los 6 y los 72 meses de edad.
Asesoramientos de plomo
1 cada 3 meses (90 días) hasta los 3 años de edad.
Se puede aplicar con una evaluación oral o en el
momento de la visita de revisión médica del niño.
1 examen cada año para niños de 2 a 20 años de
edad
Para miembros doblemente elegibles,
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
Medicaid paga por este servicio si no está siguientes:
cubierto por Medicare o cuando se agota el Desde el nacimiento hasta los 2 años
beneficio de Medicare.
1 examen al nacer (examen neonatal) y luego a los
Copago de $0 por servicios cubiertos por 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15 y 18 meses de edad
Medicaid.
De 2 a 20 años de edad
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Servicios de cuidado de
personas en instituciones
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Esto incluye a los residentes de centros de vida
asistida (Assisted Living Facilities, ALF), hogares
de cuidado familiar para adultos (Adult Family
Care Homes, AFCH) y centros de tratamiento
residencial (Residential Treatment Facilities,
RTF).
Atención para beneficiarios elegibles que habitan
en centros de vida en comunidad y requieren
servicios integrados las 24 horas del día.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
siguientes:
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
1 evaluación cada 365 días
Mamografías
1 evaluación cada 365 días
Evaluación de salud para adultos
Resumen de Beneficios | 72
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Beneficios adicionales
Servicios clínicos
WellCare Liberty (HMO SNP)
1
1
1
1
1
1
1
1
Servicios de diagnóstico de la salud para adultos
Pruebas de las revisiones médicas para niños
Servicios dentales
Servicios de planificación familiar y de exención
de planificación familiar
Inmunizaciones
Servicios de cuidados médicos primarios,
incluidos los cuidados obstétricos
Servicios de enfermero(a) registrado(a)
Los Departamentos de Salud de los Condados
(CHD) participan en el programa de
vacunación infantil Vaccines for Children.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los
siguientes:
Resumen de Beneficios | 73
Copago de $0 por servicios cubiertos por
Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles,
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de
la Salud de Florida
Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may
have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1­
866-999-3945. Someone who speaks English/Language can help you. This
is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de interprete sin costo alguno para responder
cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o
medicamentos. Para hablar con un interprete, por favor llame al 1-866-999­
3945. Alguien que hable espanol le podra ayudar. Este es un servicio
gratuito.
Chinese Mandarin: iX:{l'l1~{~%'ffl:B"Jl:JlEM~~,
rJ=iJ o Po*1~~~rttl~1~ij~~,
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Chinese Cantonese: 1~*tiX:{F~B"Jfmm!.X~4'0{:lf:[)!PJ§~if~~rP~,
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~fj:~ 1-866-999-39450 ;fX;{F~~9=rJti¥JAJ~J;ij:~~~1~:M1:{~-@o
~ ~~Jj%jfij~,}§o
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang
masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong
pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika,
tawagan lamang kami sa 1-866-999-3945. Maaari kayong tulungan ng
isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interpretation pour repondre
a toutes VOS questions relatives a notre regime de sante OU d'assurance­
medicaments. Pour acceder au service d'interpretation, ii vous suffit de nous
appeler au 1-866-999-3945. Un interlocuteur parlant Franc;ais pourra vous
aider. Ce service est gratuit.
de
Vietnamese: Chung toi c6 dich Vl,J thong dich mi@n phf
tra loi cac cau h6i
ve chu'dng sue kh6e va chu'dng tr1nh thuoc men. Neu quf vi can thong dich
vien xin gc;>i 1-866-999-3945 se c6 nhan vien n6i tieng Vi~t giup do quf vi.
Day la dich v1,J mi@n phf .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen
zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher
Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015
©WellCare 2015 NA 07 15 EC
NA6MLTINS69044M
69044
erreichen Sie unter 1-866-999-3945. Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
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-8:- 08~114. Russian: Ecn111 y sac B03Hll1KHYT BOnpOCbl OTHOCll1TenbHO CTpaxosoro 111n111
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Arabic:
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Italian:
E disponibile
un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Perun
interprete, contattare ii numero 1-866-999-3945. Un nostro incaricato che
parla Italianovi fornira l'assistenza necessaria. E un servizio gratuito.
Portugues: Dispomos de servic;os de interpretac;ao gratuitos para responder
a qualquer questao que tenha acerca do nosso piano de saude ou de
medicac;ao. Para obter um interprete, contacte-nos atraves do numero 1­
866-999-3945. Ira encontrar alguem que fale o idioma Portugues para o
ajudar. Este servic;o e gratuito.
French Creole: Nou genyen sevis entepret gratis pou reponn tout kesyon OU
ta genyen konsenan plan medikal oswa dwog nou an. Pou jwenn yon
entepret, jis rele nou nan 1-866-999-3945. Yon moun ki pale Kreyol kapab
ede w. Sa a se yon sevis ki gratis.
skorzystanie z us~ug Uumacza ustnego,
kt6ry pomoze w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub
dawkowania lek6w. Aby skorzystac z pomocy Uumacza znajq_cego j~zyk
Polish: Umozliwiamy
bezp~atne
Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015
©WellCare 2015 NA 07 15 EC
NA6MLTINS69044M
69044
polski, nalezy zadzwonic pod numer 1-866-999-3945. Ta us~uga jest
bezp~atna.
':131ltt0fmff}t fmff}t{:lf:~~ c ~db ~)]~7°7 / ~;_: ~T ~ C::'1'{Fp~~;: Ji~.Z T ~ t~60 ~;_:
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3945~:: ;B~gll < ft_' 2 v'o B ,:;tgi% t gllT A~ iJ"R~v' t~ Li To ~ tLli ~;,f']j.C)-1)-~ C' A
Japanese:
-C'To
Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015
©WellCare 2015 NA 07 15 EC
NA6MLTINS69044M
69044
68432
www.wellcare.com/medicare