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Utilización de injertos libres y rotación de colgajos en la reconstrucción
primaria de la invasión craneal por carcinoma de cuero cabelludo
C.H. Castaño Duque; C. Vázquez Femández*; J. PalIares Serrano*; 1. Beltrán de Heredia*; M. González Dorrego*; E. Rubio García; A. Rovira Cañelles**; J. Vilalta Castán y L. Gil Bustarnante.
Ciudad Sanitaria Vall d'Hebrón, Barcelona. Servicios de Neurocirugía, Cirugía Plástica*, Centro de Resonancia Magnética**.
Resumen
Describimos dos casos de reconstrucción primaria
de grandes defectos de cuero cabelludo y de calota craneal después de una exéresis completa de una tumoración, mediante rotación de colgajos libres e injertos de
piel. En ambos pacientes el crecimiento excesivo de la
tumoración fue el resultado de un abandono relativo
del paciente o de sus familiares o tratamientos previos
inadecuados. Estos pacientes han tenido una evolución
satisfactoria haciendo vida normal y libres de recidiva
tumoral.
PALABRAS CLAVE: Carcinoma de cuero cabelludo.
Carcinoma basocelular. Carcinoma escamocelular. Tumores cuero cabelludo. Cirugía de cuero cabelludo.
carcinomas escamocelulares o basocelulares 6,24. Sin embargo, cuando por negligencia o por tratamientos inadecuados, han alcanzado grandes dimensiones con invasión
a estructuras vecinas, no sólo empeoran el pronóstico, sino que aumentan la morbimortalidad, requiriendo un estudio amplio y exhaustivo para planificar una cirugía que en
la gran mayoría ofrece gran complejidad y dificultad con
elevado riesgo de la recidiva 24. Afortunadamente, por lo
expresado anteriormente, estas tumoraciones en estado
avanzado son extremadamente raras 7,10.15,16,19,21,23,24.
Presentamos dos casos de carcinomas de cuero cabelludo, agresivos, con invasión de calota craneal y de grandes dimensiones que fueron tratados mediante exéresis
completa y reconstrucción con rotación de colgajos libres
e injertos, con buen resultado, estando en la actualidad,
ambos pacientes, haciendo vida normal y libres de recidiva tumoral.
Summary
Two cases of successful reconstruction of large
scalp and skull defects following tumor ablation with
free flap transfer and skin grafting as a primary procedure are described. In both patients there was either
sorne delay in treatment or inadecuate previous management. At the follow-up both patients enjoy good
quality of life and are free of recurrence.
KEY WORDS: Skull neoplasms. Carcinoma basal cell.
Carcinoma squamous cell. Scalp neoplasms. Scalp surgery.
Introducción
Los carcinomas del cuero cabelludo son de fácil accesibilidad para su exploración y diagnóstico, sin requerir
sofisticadas pruebas diagnósticas, siendo de fácil extirpación y reconstrucción cuando están en fases iniciales. Dichos tumores en su gran mayoría (95%) corresponden a
Caso N.O 1
R.A. deR.
HC: 928380.
Paciente varón de 53 años, fumador moderado. Diez
años antes de su ingreso se le extirpó una tumoración parieto-occipital con colocación de injerto; sobre dicho injerto se desarrolló 5 meses antes del ingreso una tumoración costrosa, no sangrante pero sobreelevada, que no recibió tratamiento en ese entonces.
Es ingresado en nuestro centro, practicándose un estudio radiológico completo, apreciándose un defecto óseo
en las Rx simples. La RM visualizó la invasión de la calota craneal, con reacción inflamatoria meningea pero con
permeabilidad del seno longitudinal. Por lo anterior, se
practica una extirpación de la tumoración, con margen de
seguridad, craniectomía amplia, pudiéndose apreciar macroscópicamente la invasión ósea, con posterior recubrimiento con dos colgajos de rotación de cuero cabelludo
(técnica de Orticochea) con autoinjerto laminar de la zona
dadora del colgajo. El paciente presenta una evolución favorable, con buen prendimiento de los colgajos e injertos
como se puede apreciar en las fotografías (Figura 1). En la
anatomía patológica se confirmó la presencia de un carcinoma basocelular con invasión de la calota craneal.
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Utilización de injertos libres y rotación de colgajos en la reconstrucción primaria de la invasión craneal por carcinoma de cuero cabelludo
Neurocirugía
Ingresa en nuestro centro por una lesión parieto-occipital izquierda y de línea media, de características tumorales, sobre la quemadura antigua, con signos de infección,
siendo traída por los familiares por el olor insoportable de
dicha lesión. Se encontró una tumoración con infiltración,
destrucción y perforación del cuero cabelludo, tablas externa e interna de la calota craneal, con visualización de la
duramadre engrosada y con signos de infección (Ulcera de
.Marjolin). El cultivo de la herida mostró abundantes colonias de pseudomona aeruginosa, para lo que se instauró
antibioticoterapia. La Rx simple mostró un importante defecto óseo. La RM mostró la tumoración, con invasión de
la calota craneal, con signos de necrosis ósea y paquimeningitis difusa con el seno longitudinal permeable.
Una vez tratada la infección, se practica una extirpación de la tumoración, craniectomía amplia del hueso
afectado, ambas con margen de seguridad, desbridamiento de la duramadre, con posterior recubrimiento con colgajos de traslación laterales y cobertura con autoinjerto
laminar de la zona dadora del colgajo e injerto sobre la
duramadre de la porción central. La paciente presentó
una evolución satisfactoria, con buen prendimiento de
los colgajos e injertos, como se puede apreciar en las fotografías (Figura 2). La anatomía patológica confirmó la
presencia de un carcinoma espinocelular con invasión de
la calota craneal.
Discusión
Fig. n.o 1.-(CasoN.° 1)
En la primera imagen se muestra la tumoración que tiene
gran extensión y una importante infiltración de la calota craneal.
La segunda imagen corresponde al post-operatorio inmediato y la tercera se tomó después de varios meses de operado, se
visualiza la alopecia de la zona, con ausencia de recidiva tumoral.
Caso N.o II
D.B.L.
HC: 970821.
Mujer de 71 años de edad, con antecedentes de quemaduras en cuero cabelludo parieto-occipital y mano izquierda a los 10 años.
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Afortunadamente los carcinomas de cuero cabelludo
en estado avanzado son extremadamente raros 7·10.15.16.19. "23.2" ya que la gran mayoría han sido tratados y curados en
sus estadios iniciales, siendo casi todos casos en los que
existe negligencia por parte del paciente o repetidos e inadecuados tratamientos quirúrgicos o radioterápicos 8.
Existen pocos casos publicados en la literatura (Tabla 1).
El tratamiento de estas tumoraciones requiere una eva1uación multidisciplinaria (Neurocirujanos, Cirujanos
Plásticos, Radioterapeutas, Oncólogos), pudiéndose dividir en tres fases 24:
1.- Estudio y planificación.
2.- Extirpación y reconstrucción.
3.- Terapia complementaria.
En la primera, la Resonancia Magnética (RM) juega
un papel importantísimo pues nos ofrece imágenes en las
tres proyecciones del espacio, es capaz de revelarnos la
localización y la extensión exacta de la tumoración, la invasión de tejidos adyacentes y además permite ver si el
seno longitudinal está o no invadido, lo que concede una
buena planificación del tratamiento.
Nadie discute, hasta el presente, que la amplia extirpación quirúrgica es el método que ofrece mejores resultados 1.6.7-16. 19.21.24, persiguiéndose la curación y la reinserción
social del enfermo. Aunque estas lesiones tienen un eleva-
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Neurocirugía
Carcinomas invasivos de cuero cabelludo
Casuística:
Millar.
(1978)
15 pacientes
Chicarilli et al.
(1986)
2 pacientes
Miyamoto et al.
(1986)
2 pacientes
Jónes et al.
(1988)
10 pacientes
Robson et al.
(1989)
6 paeientes
Fisher y Jackson.
(1989)
3 pacientes
Pennington et al.
(1989)
8 pacientes
Earley et al.
(1990)
11 pacientes
Stem etal.
(1991)
Salemark et al.
(1991)
paciente
2 pacientes
do porcentaje de recidiva (63,6%) Y una elevada mortalidad (45,5%), una de las indicaciones para operarlos es la
higiene y el factor social, ya que estas tumoraciones presentan un aspecto y olor muy desagradables, acompañándose de importante dolor, que aislan de su medio a estos
pacientes, llevándolos al ostracismo. Con la cirugía se logra que los pacientes puedan seguir en contacto con sus
familiares y otras personas los meses que les queden de
vida 8.24. Es aceptado que se debe realizar una extirpación
lo más amplia posible para evitar al máximo las recidivas,
incluyendo la calota craneal y la duramadre si se encuentran invadidas 7-10.15,16,19,21,23.24. La invasión de las cubiertas
meningeas puede ser visualizada en la RM, ya que se
aprecia un reforzamiento de la intensidad tras la administración de gadolinio. Un signo quirúrgico para identificar
la infiltración ósea es el aspecto macroscópico de apolillado del hueso 14. Obviamente con estas amplias extirpaciones, por invasión de la tumoración, se requieren reconstrucciones con colgajos de piel e injertos de piel y duramadre (esta última si ha sido invadida), valorándose la necesidad de realizar o no craneoplastia según la localización de la lesión 8.19. Con este objetivo se han descrito
múltiples métodos para cubrir estos defectos, empleando
injertos radiales, de epiplon, ingle, serrato mayor, recto
abdominal, platisma, latissimus dorsi, escapular o paraescapular y la rotación de colgajos como la técnica de Orticochea 1,2.6-16,18.19,21-24, procedimientos que han permitido ser
más radicales en la extirpación, ofreciendo mejores resultados de'supervivencia y cosméticos. Nosotros hemos preferido realizar rotación de colgajos y colocación de injertos laminares en las zonas dadoras, con lo que hemos obtenido buenos resultados, aunque como sabemos tienen
menor resistencia a la radioterapia postquirúrgica. En caso
de ser necesario colocar un injerto de duramadre l , se debe
tener especial cuidado con las fístulas de LCR, para lo
Fig. n.O 2.-(CasoN.° 2)
En la RM se aprecia cómo la tumoración ha invadido y destruido toda la calota craneal, pudiéndose delimitar bien los límites de la invasión ósea tras la administración de gadolinium.
Existe un importante engrosamiento reactivo de la duramadre y
se visualiza la permeabilidad del seno longitudinal.
Podemos apreciar una vista macroscópica de la lesión, en
la que se visualiza la destrucción de la calota craneal con necrosis ósea y exposición de la duramadre engrosada y reaccionada.
Enseñamos una imagen de la lesión en el post-operatorio
donde se puede ver cómo los colgajos e injertos han prendido
satisfactoriamente sin visualizarse recidivas tumorales.
I «Lyodura". Pharmazeutischer Untemehmer, B. Braun Melsungen
A6 D-3508 Melsungen. W-Germany.
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cual se seguirá el protocolo de tratamiento de rinoliquorrea incluyendo la colocación de un drenaje de LCR 3-5,
para evitar la aparición. de una meningitis. Algunos autores recomiendan administrar antibioterapia profiláctica
pre, intra y postoperatoria con cefalosporinas y gentamicina 19, encuentran también que la gentamicina en el lecho
quirúrgico previene la aparición de infecciones en et'l'OStoperatorio, permitiendo la colocación de craneoplastias
de acn1ico con riesgo mínimo 19. Sin embargo, las craneoplastias' de acrílico no se recomiendan en la reconstrucción primaria ya que se puede producir edema cerebral;
por otra parte el acn1ico puede actuar como una barrera
para la radioterapia postoperatoria 19.
Son consideraciones como factores de mal pronóstico
la invasión extensa del seno longitudinal y del cerebro, la
presencia de un carcinoma escamocelular o un carcinoma
anaplásico y la edad avanzada (sobre 70 años) 8.
En cuanto al estudio anatomopatológico, se han descrito las limitaciones de las técnicas por congelación y de las
secciones verticales para identificar los márgenes de la tumoración, ya que en dos pacientes informados como extirpación completa recidivaron rápidamente 20, siendo las
secciones horizontales una guía microscópica más precisa
de la extirpación de la tumoración, al permitir una exploración de los bordes epidérmicos y profundos 17.20. Sin embargo, esto puede ser impracticable en los tumores que alcanzan gran extensión por negligencia y especialmente en
aquellos que atraviesan el hueso 24.
Una vez extirpada la tumoración y reconstruido el defecto, se debe hacer una valoración multidisciplinaria para
determinar si se indica radio y/o quimioterapia como tratamiento complementario, para intentar destruir posibles
restos tumorales 19.24. Estos pacientes deben tener un seguimiento estrecho para detectar en forma precoz una recidiva de esta tumoración 2\ para actuar en consecuencia.
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Neurocirugía
Nota:
1.- Este trabajo ha sido presentado parcialmente en:
A. XLIV Reunión de la Sociedad Luso-Española de Neurocirugía. Vigo 26-29 de Mayo de 1993 yen
B. IV Jornada Científica de la Societat Catalana de Cirugía
Plástica, Estética y Reparadora. Barcelona Mayo de 1993.
I1.- En la cirugía del primer caso presentado, también intervino como Neurocirujano el Dr. E. Gabás Vilella.
Agradecimientos:
Nuestro agradecimiento a las Bibliotecarias del Hospital General Val! d'Hebrón por facilitamos la búsqueda de las citas bibliográficas.
Castaño Duque, C.H.; Vázquez Fernández, c.; PalIares
Serrano, J.; Beltrán de Heredia, l.; González Dorrego, M.;
Rubio García, K; Rovira Cañelles, A.; Vilalta Castán, J.
y Gil Bustarnante, L.: Utilización de injertos libres y rotaciÓn de colgajos en la reconstrucción primaria de la invasión craneal por carcinoma de cuero cabelludo. Neurocirugía 1994; 5: 55-59.
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