1. Ingeniería

• Calificacion final:
100%
•
trabajo practico 30%
prueba parcial 20%
examen final 50%
Grupo N˚
Tema
Fecha de presentacion
1
Toracocentesis
23/05/16
2
Biopsia Pleural
24/05/16
3
Insercion de tubo de
drenaje
25/05/16
4
Pletismografia
26/05/16
5
Toracoscopia
27/05/16
6
Espirometria
30/05/16
7
Broncoscopia
31/05/16
Bibliografia
• Harrison : Medicina Interna
• Michans : Cirugia
• Sociedade Brasileira de Pneumologia
• SEPAR (Sociedad Española de Neumologia y Cirugia
Toracica)
• ACCP (American College of Chest Physicians)
• ERS (European Respiratory Society)
• AAMR (Asociacion Argentina de Medicina Respiratoria)
Paciente de 74 años
• APP:
• Diabetico en tratamiento con Glimepirida
• HTA en tratamiento con Enalapril
• Ex tabaquista (25p/y)
• EPOC en tratamiento con SERETIDE
(salmeterol+fluticasona) y BERODUAL
(fenoterol+ipratropio)
• HEA:
• Es traido a urgencias por sus familiares. Expectoracion
amarilla en abundante cantidad e incremento de disnea
desde hace tres dias.
• FR 34 por min
Tiraje intercostal
SatO2 88%
Catedra de Neumología
Dr. Eduardo Cano Cubas
EXACERBACION (AGUDIZACION) DE EPOC
MEDICINA 2016
Concepto
• El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios en
un paciente con EPOC
• “Empeoramiento mantenido de la situación de un
paciente con EPOC, desde un estado basal, por encima
de las fluctuaciones diarias, que es agudo en su
comienzo y que necesita modificar su tratamiento
habitual”
• Es importante destacar que la tendencia a sufrir
agudizaciones repetidas es característica de la EPOC.
Impacto multidimensional de las
exacerbaciones de la EPOC
Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 11):12-19
Diferentes tipos de exacerbaciones
Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 11):12-19
Factores de Riesgo para exacerbaciones
de la EPOC
• Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC
• Mayor disnea basal
• Bajo FEV1
• Baja PaO2
• Historial de exacerbaciones previas
• Hipersecreción mucosa bronquial crónica
• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
• Cardiovascular
• Ansiedad-depresión
• Miopatía
• ERGE
Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 11):12-19
Etiología
• INFECCIOSAS (75%)
• Bacterianas 45-50%
• Virales 30-40%
NO INFECCIOSAS (25%)
Factores ambientales
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica
Arritmias
TEP
Neumotórax
Traumatismos
Cirugías
Mal uso de medicación
Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in
patients with acute exacerbations of COPD. Chest. 1999;116:40-6
EPOC LEVE
FEV1 > 50%
H. Influenzae
M. Catharralis
S. Pneumoniae
C. pneumoniae
EPOC
MODERADA
FEV1 30-50%
H. Influenzae
M. Catharralis
SPRP
Gramnegativos
EPOC GRAVE
FEV1 < 30%
H. Influenzae
SPRP
Gramnegativos
P.aeruginosa
Arch Bronconeumol. 2007;43(Supl 4):18-26.
Manifestaciones Clínicas
• Incremento de : disnea,tos,chillido
• Aumento del volumen o purulencia del esputo
• Síntomas referidos a vías aéreas superiores (odinofagia)
• Opresión torácica
• Escasa tolerancia al ejercicio
• Fiebre
• En ocasiones aparece sintomatología cardiovascular
(palpitaciones) ó síntomas neurológicos (cefalea,
irritabilidad, depresión, cambios en el ritmo de sueño).
Examen Fisico
• uso de la musculatura accesoria de la respiración
• taquicardia
• Taquipnea
• cianosis
• movimientos paradójicos de la caja torácica
• Aparición o empeoramiento de cianosis
• edema periférico
• alteraciones auscultatorias (sibilancias, roncus)
• signos de insuficiencia cardiaca derecha
• en casos graves inestabilidad hemodinámica y
disminución del estado de alerta
Criterios de Anthonisen
Anthonisen et al en 1987
Tipo 1. Ocurre un aumento de la disnea, cantidad del
esputo y aspecto purulento.
Tipo 2. Cuando dos de los síntomas previos están
presentes.
Tipo 3. Cuando existe sólo uno de los tres síntomas
previos, más uno de los siguientes:
 IRA alta en los cinco días previos
 fiebre sin otra causa
 incremento de tos o sibilancias
 ↑FC o FR del 20% sobre la basal.-
Gasometría arterial
• Insuficiencia respiratoria (IR)
• PaO2 < 55 mmHg y/o PaCO2 > 50 mmHg.
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
• El ECG es útil para demostrar la presencia de hipertrofia
de ventrículo derecho, arritmias o cardiopatía isquémica.
Estudios microbiológicos
• No está indicado realizar estudios
microbiológicos para identificar el agente
etiológico específico en todos los pacientes con
exacerbación de EPOC
Estudios microbiológicos. Indicaciones
Pacientes que requieren ingreso hospitalario, con alto
riesgo de infección por Pseudomonas o gérmenes
resistentes a antibióticos:
1. tratamiento antibiótico previo
2. tratamiento con corticoesteroides
3. enfermedad de curso prolongado
4. más de cuatro exacerbaciones al año
5. obstrucción severa al flujo aéreo (FEV1<40%).
6. pacientes que requieren ingreso en UCI.
7. pacientes con mala respuesta al tratamiento empírico
a las 72 horas de iniciar el mismo.
CRITERIOS DE RECHAZO PARA LAS MUESTRAS DE
EXPECTORACION SEGUN MURRAY Y WASHINGTON
Grupo
CEP
PMN
Cultivo
1
25
10
No
2
25
10-25
No
3
25
25
No
4
25-10
25
No
5
< 10
> 25
Si
La capacidad del laboratorio de obtener un diagnóstico
microbiológico depende de varios factores :
1.Del tipo de muestra
2.De la calidad de la muestra
3.Del agente etiológico
4.Del transporte rápido y oportuno al laboratorio
5.De la capacidad del laboratorio para reconocer una buena muestra
Broncodilatadores
• Se consideran la piedra angular del tratamiento de las
EEPOC
• Uso y dosis individualizadas según necesidad
• No temer a usar dosis altas
Mejoran:
1. sintomas
2. parámetros fisiológicos
3. la función del aparato mucociliar
Corticoides sistémicos
• "0,5 mg/kg/día en dosis única matutina durante 7-10 días.
• Prolongar el tratamiento más de 14 días no mejora la
evolución y se asocia a una mayor incidencia de efectos
adversos"
• "Las dosis iniciales recomendadas son prednisona 40 mg/día durante un
máximo de 10 días"
Disminuye la disnea
Acelera la recuperación de la función
pulmonar
Reduce el número de ingresos al hospital
Previene recaídas.
Antibióticos
• EEPOC que presenten 2 ó 3 de los 3 síntomas cardinales
(incremento en la disnea, aumento del volumen del
esputo y purulencia del mismo)
• mortalidad en el 77%
• estancia hospitalaria
• sintomatología
• complicaciones
• días de ventilación mecánica en los casos graves
• falla al tratamiento en 53%
Antibióticos
EPOC LEVE
FEV1 > 50%
H. Influenzae
M. Catharralis
S. Pneumoniae
C. pneumoniae
Amoxicilina +Acido
Clavulanico (sin FR)
Moxifloxacina (con FR)
Levofloxacina (con FR)
EPOC MODERADA
FEV1 30-50%
H. Influenzae
M. Catharralis
SPRP
Gramnegativos
Moxifloxacina
Levofloxacina
EPOC GRAVE
FEV1 < 30%
H. Influenzae
SPRP
Gramnegativos
P.aeruginosa
Moxifloxacina
Levofloxacina
Manejo ambulatorio sin signos de infección
EF
• Estertores secos..
• Mv disminuido o normal
• SatO2 ˃ 90%
• Optimizar dosis de BAC
• Si no esta usando BAP….se puede iniciar
PLAN
CONTROL
• Post 72 hs
• Mejora?
• No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos
corroborar buen uso de medicamentos
pensar en complicaciones o diagnistico diferencial
• Empeora? …..Internar
Manejo ambulatorio con signos de infección
EF
PLAN
CONTROL
• Estertores secos..
• Mv disminuido o normal
• SatO2 ˃ 90%
• Optimizar dosis de BAC
• Si no esta usando BAP….se puede iniciar
• Uso de antibiotico
• Post 72 hs
• Mejora?
• No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos
corroborar buen uso de medicamento
pensar en complicaciones o diagnistico diferencial
• Empeora? …..Internar
Manejo hospitalario sin signos de infección
EF
PLAN
•
•
•
•
•
•
Estertores secos..
mv disminuido o normal
SatO2 ˂ 90%
Tiraje intercostal
Uso de musculos accesorios
Alteracion del estado de conciencia
•
•
•
•
•
Optimizar dosis de BAC
Si no esta usando BAP….se puede iniciar
Oxigenoterapia
Profilaxis antitrombotica
Estudios complementarios (Rx de torax, ECG, Gasometria arterial, Bioquimica
hematica,hemograma)
• Mejora?
• No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos
corroborar buen uso de medicamentos
pensar en complicaciones o diagnostico diferencial
CONTROL
• Empeora? ….. UCIM-UCI
Manejo hospitalario con signos de infección
EF
PLAN
•
•
•
•
•
•
Estertores secos..
mv disminuido o normal
SatO2 ˂ 90%
Tiraje intercostal
Uso de musculos accesorios
Alteracion del estado de conciencia
•
•
•
•
•
•
Optimizar dosis de BAC
Si no esta usando BAP….se puede iniciar
Oxigenoterapia
Profilaxis antitrombotica
Uso de antibioticos
Estudios complementarios (Rx de torax, ECG, Gasometria arterial, Bioquimica
hematica,hemograma)
• Mejora?
• No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos
corroborar buen uso de medicamentos
pensar en complicaciones o diagnostico diferencial
CONTROL
• Empeora? ….. UCIM-UCI
Criterios de ingreso hospitalario
• Comorbilidades asociadas graves
• Uso de músculos accesorios de la respiración
• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto
• Cor pulmonale descompensado
• Cianosis
• Signos clínicos de encefalopatía hipercápnica
• Imposibilidad de controlar la enfermedad en el hogar
• Descartar otras enfermedades/diagnóstico diferencial
• Mala evolución en una visita médica de la exacerbación
Diagnóstico diferencial
 Respiratorio
• Neumonía
• Neumotórax
• Derrame pleural
• Cáncer pulmonar o metastásico
• Tromboembolia pulmonar
 Cardiaco
• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias
• Infarto agudo de miocardio
 Otros
• Fractura costal
• Obstrucción de vía respiratoria superior
Repercusiones de la EEPOC
• Se considera exacerbaciones frecuentes más de 2-3
anuales, y las principales consecuencias de las mismas
son:
1. Aceleran la caída de la función pulmonar (↓ FEV1)
2. Producen mayor inflamación de la vía aérea y mayor
inflamación sistémica
3. Deterioran la calidad de vida
4. Aumentan el riesgo de ingresos hospitalarios
5. Aumentan la mortalidad
Paciente de 74 años
• APP:
• Diabetico en tratamiento con Glimepirida
• HTA en tratamiento con Enalapril
• Ex tabaquista (25p/y)
• EPOC en tratamiento con SERETIDE
(salmeterol+fluticasona) y BERODUAL
(fenoterol+ipratropio)
• HEA:
• Es traido a urgencias por sus familiares. Expectoracion
amarilla en abundante cantidad e incremento de disnea
desde hace tres dias.
• FR 34 por min
Tiraje intercostal
SatO2 88%