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FICHA DE MATRICULA 2016
CURSO 2016: __________
I.- IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO (A):
Apellido paterno: _______________________________________________________________________
Apellido materno: _______________________________________________________________________
Nombres: ______________________________________________________________________________
F. Nacimiento: ________________ RUT: _____________________ Fono: __________________________
Domicilio: ______________________________________________Comuna:________________________
Colegio de procedencia: _______________________________________________
II.- ANTECENDENTES FAMILIARES:
Nombre del Padre: ______________________________________________________________________________
RUT: ______________________
Edad: _______ Correo electrónico: _________________________________
Estudios: Escriba el número de años en cada nivel de Educación:
Educación Básica
Educación Media
Técnico Profesional
Universitaria
Trabaja en
Fono trabajo
Celular
Cargo
Dirección
Nombre de la Madre: _______________________________________________________________________________
RUT: ______________________ Edad: _______ Correo electrónico: _________________________________________
Estudios: Escriba el número de años en cada nivel de Educación:
Educación Básica
Educación Media
Técnico Profesional
Universitaria
Trabaja en
Fono
Celular
Cargo
Dirección
ALUMNO (A) VIVE CON:
Padre y Madre
Sólo madre
Sólo padre
Otro, especificar:
Número de hijos: ________________________________________
Lugar que ocupa entre los hijos: ____________________________
Grupo Familiar que lo componen: ___________________________
III.- EN CASO DE EMERGENCIAS:
Antecedentes Médicos Importantes:
Avisar en caso de emergencia a: (Fono)
Señalar nombres de servicios de salud con que cuenta el alumno (a):
ISAPRE:
FONASA
A
B
SEGUROS:
NOMBRE DEL APODERADO/A:
C
Teléfono:
__________________________________
FIRMA DEL APODERADO/A
Maipú, _________________ 2015
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