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MUNICIPALIDAD DE BREÑA
DOCUMENTO
1. R.U.C.
AÑO 20…
GERENCIA DE DESARROLLO
ECONÓMICO
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
AUTORIZACIÓN DE LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO
LEY N° 28976, LEY MARCO DE LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO Y ORDENANZA N° 4132014-MDB/CDB
RECEPCIÓN
2. D.N.I.
3. C.E.
N°
4. OTRO
I.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
TELEFONO / CELULAR
DOMICILIO FISCAL
DISTRITO
POBLACIÓN
ZONA
AV./JR./CLL./PJE.
NÚMERO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
DISTRITO
POBLACIÓN
ZONA
AV./JR./CLL./PJE.
NÚMERO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
GIRO Y/O ACTIVIDAD
Mts.2
CONDICIÓN DEL LOCAL
SECTOR ECONOMICO
PROPIO
ALQUILADO
COMERCIO
SERVICIO
CESIONARIO
OTRO
INDUSTRIA
OTRO
ZONIFICACIÓN
V.B. TÉCNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE ESTACIONAMIENTOS
V.B. SUB GERENTE
OBSERVACIONES:
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Este formulario es gratuito y tiene carácter de Declaración Jurada, somentiéndome a las sanciones que se estipula en el Artículo N° 32 Num. 32.3 de
la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, falsedad de datos declarados.
CROQUIS DE UBICACIÓN:
RECIBO DE PAGO …………………..…..
FECHA ……………………………………..
IMPORTE …………………………….
SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO:
FIRMA
……………………………………………………….
NOMBRE
……………………………………………………….
D.N.I.
……………………………………………………….
Breña, ………………… de …………….. del 20……
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del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, falsedad de datos declarados.