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AÑO 20…
GERENCIA DE DESARROLLO
ECONÓMICO
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA PARA
UBICACIÓN DE ANUNCIOS Y AVISOS
PUBLICITARIOS
ORDENANZA N° 1094-MML
ORDENANZA N° 325-MDB
MUNICIPALIDAD DE BREÑA
TIPOS
1. R.U.C.
RECEPCIÓN
2. D.N.I.
3. C.E.
4. OTRO
N°
I.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
TELEFONO / CELULAR
DOMICILIO FISCAL
LOCALIZACIÓN DEL ANUNCIO
DISTRITO
DISTRITO
POBLACIÓN
POBLACIÓN
ZONA
ZONA
AV./JR./CLL./PJE.
AV./JR./CLL./PJE.
NÚMERO
INTERIOR
NÚMERO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
MANZANA
LOTE
UBICACIÓN DE ANUNCIOS Y AVISOS PUBLICITARIOS EN:
BIEN DE DOMINIO PRIVADO
BIEN DE DOMINIO PÚBLICO
UNIDAD MOVIL
MOBILIARIO URBANO
II.- DATOS DEL ANUNCIO PUBLICITARIO
UBICACIÓN FÍSICA
TIPO
MATERIAL
1. LETRERO
1. LUMINOSO
1. BANNER
2. TOLDO
2. ILUMINADO
2. METAL
3. BANDEROLA
3. SIMPLE
3. MADERA
4. PANEL SIMPLE
4. TELA
5. PANEL MONUMENTAL
5. ACRÍLICO
6. PANEL UNIPOLAR
6. VIDRIO
7.VALLAS
7. OTROS …
8. GLOBO AEROSTÁTICO
7. OTROS …
LEYENDA DEL ANUNCIO:
DIMENSIONES DEL ANUNCIO:
BASE (LONGITUD)
X
V.B. TÉCNICO DE ATENCIÓN
ALTURA
N° DE CAPAS
X
V.B. SUB GERENTE
ÁREA
ÁREA AJUSTADA
=
OBSERVACIONES:
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Este formulario es gratuito y tiene carácter de Declaración Jurada, somentiéndome a las sanciones que se estipula en el Artículo N° 32 Num. 32.3 de
la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, falsedad de datos declarados.
CROQUIS DE UBICACIÓN:
El suscrito AUTORIZA en representación de la Junta de Propietarios o de la Asamblea de propietarios, la ubicación de los anuncios y avisos
publicitarios en el bien de dominio privado, o propietario de la unidad movil, que se señala en el anverso del presente documento, y
conforme a las características indicadas; sometiéndome a las penalidades que la normativa determine, en caso de falsedad.
Nombres y Apellidos
DNI
_______________________________
Teléfono
Fecha
Firma en señal de conformidad
El profesional que SUSCRIBE asume total responsabilidad sobre los trabajos que se ejecutarán para la ubicación del anuncio, aviso o
elemento publicitario que solicita el administrado , para lo cual me comprometo a cumplir con lo señalado en los planos que se adjuntan y
suscribo, así como cumplir con las normas técnicas que correspondan.
Nombres y Apellidos
__________________________________________
Firma y sello en señal de conformidad
Fecha
RECIBO DE PAGO ………..……………………………………..
SOLICITANTE:
Especialidad
N° CIP
Teléfono
___________________________________________
Firma y sello en señal de conformidad
Fecha
FECHA ……………………………………..
IMPORTE …………………………….
FIRMA ……………………………………………………….
NOMBRE ……………………………………………………….
D.N.I.
……………………………………………………….
Breña, …… de …….………….. del 20……
Este formulario es gratuito y tiene carácter de Declaración Jurada, somentiéndome a las sanciones que se estipula en el Artículo N° 32 Num.
32.3 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, falsedad de datos declarados.