1. No category

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
COMITÉ DE BECAS
FICHA SOCIO-ECONOMICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ACADÉMICA
Apellidos y nombres del estudiante:
Tipo y número de identificación:
Género:
Masculino (
)
C.I. (
)
Femenino (
Grado de educación alcanzado:
Primaria ( ) Secundaria ( ) Tecnológico (
Doctorado ( )
Pasaporte (
)
Número.
)
) Superior ( ) Diplomado (
) Maestría (
)
Título obtenido:
Postgrado para el que solicita la beca:
1. INFORMACIÓN GENERAL
DATOS DEL ESTUDIANTE
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Estado civil: Soltero (
) Casado (
) Viudo (
) Divorciado (
)
Unión libre (
E-mail:
Procedencia: (Provincia)
Celular:
Teléfono convencional:
Usted tiene discapacidad:
SI ---- NO ------
Tipo de discapacidad:
Vive con:
Esposo/a (
)
)
Nro. carné CONADIS:
Porcentaje de discapacidad:
Padre ( )
Madre ( )
Hermanos ( )
Abuelos ( ) Tíos ( )
Hijos ( ) Solo/a ( ) Otros (
) _____________________________
RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE
País:
Provincia:
Ciudad:
Barrio/ciudadela:
Dirección de domicilio:
Calles:____________________________________________________________________________
Número de casa:
Teléfono:
DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES
-
AREA DE BECAS
1
RESIDENCIA ESTABLE DEL GRUPO FAMILIAR
(No completar en caso de que la residencia del grupo familiar y el lugar de residencia del estudiante sean iguales)
País:
Provincia:
Ciudad:
Barrio/ciudadela:
Dirección de domicilio:
Calles:_______________________________________________________________________
_______
Número de casa:
Teléfono:
2. INFORMACIÓN ACADÉMICA
SUPERIOR (ESTUDIANTE)
Universidades en las que cursó sus estudios:
a)
b)
c)
Títulos obtenidos:
a)
b)
c)
¿Ha solicitado beca anteriormente para cursar sus estudios?
Si (
)
No (
)
Si la respuesta del literal anterior fue afirmativa especificar:
Tipo de beca:
3. CONTEXTO SOCIO-ECONÓMICO DEL GRUPO FAMILIAR
DEL ESTUDIANTE
Estado civil:
Casado ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Soltero ( ) Unión Libre (
) de: Ingreso en relación de dependencia ( ) Negocio propio ( )
Sus ingresos provienen
Libre ejercicio de su profesión ( ) Renta de propiedades ( ) Renta de inversiones o acciones (
Transferencias ( ) Pensiones alimenticias ( ) Jubilaciones ( )
Otros:
Nombre de la empresa:
Tiempo en la actividad:
Ingreso nominal mensual : $
INGRESO DEL NÚCLEO FAMILIAR
Número de personas que conforman el grupo familiar :
Detalle quienes generan ingresos en su núcleo familiar:
Cónyuge ( )
Hijos (as) ( )
Hermanos ( )
Usted tiene:
Mamá (
Miembro de su grupo familiar con discapacidad: (
-
Papá (
)
)
Familiar directo con alguna enfermedad catastrófica (
DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES
)
AREA DE BECAS
)
2
)
COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR:
(a) Detalle todos los miembros de su núcleo familiar. (b)El parentesco de los familiares con el
estudiante (cónyuge, padre, madre, hermanos e hijos). (c) Considerar a todos los familiares que concurren
a un establecimiento educativo, cualquiera sea el nivel. (d) El nombre de la empresa en la que labora o el
nombre del negocio propio. En el caso de las personas que estudian detallar el nombre de la institución
educativa. (e) Detalle los ingresos nominales de las fuentes de los ingresos de su núcleo familiar. (Ingreso en
relación de dependencia, Negocio propio, Libre ejercicio de su profesión, Renta de propiedades, Renta de
inversiones o acciones, Transferencias, Pensiones alimenticias, Jubilaciones).
#
PARENTESCO
(b)
APELLIDOS/NOMBRES (a)
EDAD
ESTUDIA
(c)
AÑO/
GRADO
/CICLO
TRABAJA
EMPRESA/ INST. EDUCATIVA
(d)
INGRESO
NOMINAL
MENSUAL (e)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL INGRESOS
GASTOS DEL GRUPO FAMILIAR DURANTE UN MES
(Cálculo aproximado)
DETALLE
Si
MONTO
MENSUAL
No
DETALLE
Si
MONTO
MENSUAL
No
Luz
Agua
$
$
Impuestos
Arriendos
$
$
Teléfono
$
Pensiones y matrículas colegio:
Público ( ) Privado ( )
$
Internet
$
Cable
$
Gas
$
Matrículas universidad: Pública:
( ) Privado ( )
Préstamos comerciales
bancarios
Préstamos Hipotecarios
Salud
$
Seguros
$
Alimentación
$
Tarjeta de Crédito
$
Transporte
$
Otros gastos
$
$
TOTAL GASTOS
$
Vestuario
DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES
-
AREA DE BECAS
$
$
$
3
RESUMEN DE ESTADO DE INGRESOS Y GASTOS
Total ingresos
$
Total gastos (-)
$
SALDO
$
ESTADO DE SITUACION FAMILIAR
PASIVOS
ACTIVOS
Dinero en Efectivo
Dinero en Bancos
Valor del Vehículo
Valor de Bienes Inmuebles
Valor de Bienes del Hogar
Aporte Económico de terceras
personas
TOTAL ACTIVOS
$
$
$
$
$
Tarjetas de crédito
Préstamos
bancarios
Otros pasivos
$
$
$
$
$
$
Otros
$
TOTAL PASIVOS
$
$
RESUMEN DE ESTADO DE SITUACION FAMILIAR
Total activos
$
Total pasivos (-)
$
PATRIMONIO
$
TIPO DE VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR
Propia con servicios básicos ( )
De un familiar ( ) Arrendada ( )
Propia sin acceso a servicios básicos ( )
Prestada ( )
Otros (
)…………………….
DESCRIPCIÓN DE SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIANTE, JUSTIFICANDO LA
SOLICITUD DE BECA.
Los datos incorporados en esta sección tienen carácter de declaración jurada, asumiendo la
responsabilidad ética y jurídica correspondiente.
Firma del Estudiante
DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES
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