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SESION TERAPEUTICA 08/09/15
Juan Luis Bueno Wong
Residentes 2do año Medicina Interna
Hospital Ángeles Mocel
Ficha de Identificación
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NOMBRE: JPE
SEXO: Femenino
EDAD: 83 años
ORIGEN: Originaria y Residente del DF.
ESTUDIOS: Secundaria incompleta
OCUPACIÓN: Ama de casa
ARCHIVO CLINICO
Personales no patológicos
Vivienda
Cuenta con todos los
servicios intra y
extra- domiciliarios
Convivencia
Animales
Negados
Dietéticos
Adecuados en
cantidad y calidad
Toxicomanías
Viajes Recientes
Negado
Negados
Etilismo
Negado
Vacunas
Ninguna
recientemente
Actividad Física
Sedentaria
ARCHIVO CLINICO
Antecedentes Personales Patológicos
• Niega: Alergias, fracturas, transfusionales
• Quirúrgicos (+): Valvuloplastia mitral
hace 14 años secundario a fiebre
reumática
en
tratamiento
con
acenocumarina tomando ½ tab de 5 mg
los días L, M, M, V, S y 1 tab los días J y D
ARCHIVO CLINICO
Antecedentes Personales Patológicos
• ECD: Hipertensión arterial sistémica de 10 años de
diagnostico en tratamiento con losartan 50 mg cda 24
hrs, DM2 desde 8 años diagnóstico en tratamiento con
glimepirida/metformina 4/1000mg 1 tab cada 24 hrs
• Hospitalización previa hace un mes por presentar EVC
isquémico con conversión a hemorrágico secundario a
suspensión de anticoagulación por cirugía menor
presentando como secuela bradipsiquia, disminucion
de la agudeza visual y hemiplejia de hemicuerpo
izquierdo 3/5
Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento actual el dia previo al ingreso tras ingerir alimentos
en la via publica presenta nauseas las cuales son hemetisantes en dos
ocasiones de contenido gastroalimentario por lo que deja de ingerir
alimentos. El dia siguiente continua con intolerancia a la via oral con
nauseas constantes las cuales llegan al vomito en dos ocasiones de
contenido gastrobiliar, se desconoce la presencia de reflejo de arqueo y
familiares niegan que las hemesis hayan sido en proyectil. Acude a
urgencias donde se registran signos vitales con TA 151/80mmhg, FC 85, Fr
23, TC 36.5 se solicita, BH, QS, ES y gasometría arterial, presentando
únicamente de relevancia hiperglucemia de 344 sin criterios para
cetoacidosis diabética ni estado hiperosmolar. Se ingresa a piso de
medicina interna para vigilancia.
ARCHIVO CLINICO
continuación
• El mismo día por la tarde se reporta por enfermería
a paciente con deterioro del estado neurológico.
• Signos Vitales 80/40mmhg, Fc 45 Lpm, Fr 28, SatO
85%
• Se solicitan laboratorios de urgencias y TAC de
craneo simple.
ARCHIVO CLINICO
EXPLORACION NEUROLÓGICA
• Funciones cerebrales superiores: Desorientada en sus tres esferas
neurológicas, Glasgow 10 puntos, no responde a estímulos verbales ni
dolorosos
NERVIOS CRANEALES
I (OLFATORIO)
No valorable por estado mental
II (ÓPTICO)
No se puede realizar fondo de ojo por no contar con el equipo necesario
III (OCULOMOTOR)
Pupilas isocóricas refléctias. Movimientos oculares no vaorables
IV (TROCLEAR)
No valorale
V (TRIGÉMINO)
Rama oftalmica conservada, otras no valorable.
VI (ABDUCENS)
No valorable
VII (FACIAL)
Desviacion de la comisura labial a la derecha
VIII
(VESTIBULOCOCLEAR)
No valorable
IX (GLOSOFARINGEO)
No presenta reflejo nauseoso
X (VAGO)
No valorable
XI (ACCESORIO)
No valorable
XII (PALATOGLOSO)
No valorable
MOTOR Y REFLEJOS:
DERECHO
IZQUIERDO
0/5
0/5
3/5
0/5
0/5
0/5
• SENSIBILIDAD: conservada.
• CEREBELO: No valorable
3/5
Laboratorios de urgencia
ELECTROLITOS
BIOMETRIA
NA
139 mEq
Tiempos de
coagulación
Hb
10 g/dl
K
3.5mEq
VCM
90fl
Cl
101 mEq
TP
35
HCM
30fl
Ca
9.2mEq
INR
7.99
HTC
30%
p
2.91 mEq
PLT
263000 ml/ul
Mg
2.1 mEq
LEU
6700ml/ul
NEU
72% (4335)
EOS
2% (202)
BAN
0%
LINFOS
20% (1260)
MON
6% (378)
ARCHIVO CLINICO
QUIMICA
GLU
133 mg/dl
BUN
6.3 mg/dl
UREA
13.6 ml/min
CREA
0.64
CKDEPI
94 ml/min
Bun/Crea
11
Reporte TAC
• Zona de mayor densidad en territorio de la
ACM del lado izquierdo de 7 x 14cm en
relación a EVC hemorrágico a nivel de lóbulo
parietal izquierdo con desplazamiento del
hemisferio contralateral hacia la derecha 7
cm de la línea media .
ARCHIVO CLINICO
Ante este acontecimiento
¿Cuál es la conducta a seguir?