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FORMATO DE PRE-REGISTRO
COLEGIO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA A.C.
XXVIII JORNADA NACIONAL DE ORTOPEDIA
60ª Reunión Anual
Centro de Convenciones Puebla William O. Jenkins
29 de abril al 3 de mayo de 2015
www.smo.edu.mx/jornada2015
Favor de llenar a máquina o con letra de molde y enviar este documento con todos sus datos y copia de su forma de
pago al Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología: Fax (01 55) 9000 – 2790 al 94, o al e-mail:
[email protected] / [email protected].
Datos del participante: (su gafete y constancia aparecerá tal como lo indique en esta sección)
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Hospital o institución
Pública
Privada
Especialidad
Acompañante:
Apellido paterno
Apellido materno
Dirección de:
*Facturación
Nombre (s)
Domicilio
Consultorio
Hospital
Calle y número
Colonia
Municipio / Delegación
Estado
País
C.P.
Teléfono
Fax
e-mail
1
R.F.C.
Razón social (en caso de ser diferente al participante)
Cuotas
Congresista
Acompañante
Cuota
1
Congresista
3
Socios CMO
1,2
M. Residentes
3
M. Residentes CMO
1,4
Reunión Alterna
Acompañante
Cena Baile
(por persona)
Total
$5,800.00
$1,500.00
$2,320.00
$600.00
$550.00
$1,500.00
$700.00
Socio CMO
Socio AMOT
Residente CMO
Residente
Cena Baile
Reunión alterna
Miembros FEMECOT al corriente del total de sus cuotas al momento de la inscripción,
obtendrán un 30% de descuento sobre la cuota de inscripción. (mediante carta emitida por
FEMECOT)
El depósito referenciado deberá hacerse a la cuenta 0448759103, sucursal 3646 del banco
BBVA Bancomer, a nombre del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología A.C.;
Transferencia interbancaria CLABE 012180004487591033, del mismo banco.
1.
Toda factura incluye el 16% de IVA.
2.
Residentes con carta de acreditación de la Jefatura de Enseñanza de su Hospital.
(requisito no aplicable a miembros CMO).
3.
Se expide el recibo correspondiente.
4.
Congresistas que deseen diploma de reunión alterna deberán cubrir la cuota respectiva
Regístrese en línea en www.smo.com.mx