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FORMATO DE PRE-REGISTRO
COLEGIO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA A.C.
LXI CONGRESO NACIONAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
27 de abril al 1 de mayo de 2016, Centro de Convenciones World Trade Center Ciudad de México
www.smo.edu.mx/congreso2016
Favor de llenar con letra de molde (o máquina) y enviar este documento con todos sus datos y copia de su forma de pago al
Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología: Fax () (55) 9000 – 2790 al 94 ext 104, o al correo electrónico:
[email protected] / [email protected]
Datos del participante: (su gafete y constancia aparecerá tal como lo indique en esta sección)
Nombre completo
Nombre acompañante
(en caso de inscripción al congreso)
Favor de llenar todos los espacios:
Nombre para facturación
(o razón social)
Calle
No. Exterior
No. Interior
Colonia
Municipio / Delegación
Estado
Código Postal
Teléfono consultorio
RFC
Forma de pago
Celular
Correo electrónico
Efectivo
Tarjeta Crédito
Hasta el 31 de
diciembre 2015
Cuotas
Congresista (incluye IVA)
Socios CMO con derechos vigentes
1
Socios FEMECOT con derechos vigentes (incluye IVA)
2
Médicos Residentes (incluye IVA)
Médicos Residentes CMO con derechos vigentes
Acompañante
Boleto cena baile
3
Boleto adicional comida de la amistad
4
Reunión alterna:
Total
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4,640.00
1,200.00
3,248.00
1,160.00
300.00
1,000.00
700.00
600.00
500.00
A partir del 1°
de enero 2016
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5,800.00
1,500.00
4,060.00
2,320.00
600.00
1,500.00
700.00
600.00
550.00
Depósito referenciado
Pago en línea
El depósito referenciado deberá hacerse a la cuenta 0448759103,
sucursal 3646 del banco BBVA Bancomer, a nombre del Colegio
Mexicano de Ortopedia y Traumatología A.C.; Transferencia
interbancaria CLABE 012180004487591033, del mismo banco.
1. Miembros FEMECOT al corriente de sus cuotas al momento de
la inscripción, obtienen el 30% de descuento (incluido).
Indispensable presentar carta emitida por FEMECOT.
2. Residentes con carta de acreditación de la Jefatura de
Enseñanza de su Hospital. (requisito no aplicable a miembros
CMO).
3. La comida de la amistad esta incluida para congresistas y
acompañantes inscritos al programa.
4. Congresistas que deseen diploma de reunión alterna deberán
cubrir la cuota respectiva
Regístrese en línea en www.smo.com.mx
El 15 de abril de 2016 es la fecha límite para realizar sus pagos en el Colegio