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INCONTINENCIA URINARIA
Dra. María Andrea Pérez
Especialista en Clínica Medica y
Geriatría
Médica de Planta del
Programa de Medicina Geriátrica
Servicio Clínica Medica
Hospital Italiano de Buenos Aires
Incontinencia Urinaria
• Según la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS): Es la pérdida
involunatria y objetivable de orina a traves
de la Uretra, que representa un problema
higienico y social para el paciente.
Paciente presenta IO:
• Cuando tiene 2 o mas episodios de
perdida involuntaria de orina en el ultimo
mes o 3 o mas en el ultimo año.
Encuesta 1967
• Realizada a médicos de atención primaria
• 40 % refirió que rara vez, a veces o nunca
preguntan sobre IO a sus pacientes.
• Es importante buscar el momento indicado
para preguntar sobre este tema a nuestros
pacientes que tanto los afecta en
diferentes esferas.
Tipos de IO
1) IO aguda o transitoria:
-Últimos 6 meses previos a la consulta y
responde a tratamientos
- Si persiste se transforma en crónica
2) IO crónica o persistente:
-mas de 6 meses evolución
-no cura con tratamientos iniciales
IO Crónica:
1-IO Urgencia
2-IO Esfuerzo
3-IO Mixta
4-IO por rebozamiento
5-IO Funcional
INCONTINENCIA URINARIA
• ES MUY IMPORTANTE CONOCER LA
FISIOPATOLOGÍA PARA PODER
COMPRENDER Y OTORGAR AL
PACIENTE, EL TRATAMIENTO
ADECUADO.
FISIOPATOLOGÍA
• Micción y continencia.
Participan:
1- Detrusor (músculo contráctil)
2- Esfínter interno (localizado en la uretra proximal
y cuello vesical, músculo liso)
3- Esfínter externo (periuretral, músculo estriado )
SNC y SNA ejercen funciones sobre estas
estructuras
El mecanismo reflejo de micción y continencia es
voluntario.
SNA
Simpático: favorece el llenado vesical, provocando
la relajación de la vejiga y la contracción del
esfínter uretral y cuello vesical.
Parasimpático: Actúa en el vaciamiento de la
vejiga, provocando la contracción del Detrusor y,
simultaneamente, relajando el esfínter externo,
provocando al mismo tiempo la inhibición del
simpático.
FISIOPATOLOGÍA
• La contracción y relajación del Detrusor es
regulada por el Núcleo Pontino, y a su vez
es inhibida por la corteza Frontal Medial.
IOE
• Aumento de la presión intraabdominal
• Ausencia de contracciones inhibitorias del
Músculo Detrusor
• El chorro miccional tiene poca resistencia
a la salida de la vejiga
• Puramente “Mecánica”
IOU
• Hiperactividad del Detrusor
• Perdida involuntaria de orina
IOM
• Es la combinación de IOE + IOU
• Chorro miccional débil con Detrusor
hiperactivo
IO FUNCIONAL
• Incapacidad para llegar al baño
IO por rebozamiento
• Generalmente producida por
obstrucciones infravesicales
• Sobredistención del Detrusor.
Envejecimiento no es sinónimo de
IO
• Determina cambios anatómicos y
funcionales que predisponen en mayor o
menor grado a incrementar su incidencia.
• Los cambios se manifiestan en diferentes
niveles
Los cambios se
manifiestan en
diferentes niveles
CAMBIOS APARATO URINARIO:
1-Aparato urinario:
- menor capacidad vesical
- aumenta RPM
- menor capacidad de retención urinaria.
-necesita mayor volumen urinario para presentar
sensación de vejiga llena.
- mayor contracción del Detrusor
- mayor micción por la noche
- mayor contracción de Detrusor
- mujeres, disminuye la presión máxima de cierre del
esfinter uretral externo.
- Infecciones Urinarias
CAMBIOS APARATO URINARIO:
- HPB
- Vejiga hiperactiva, aumenta frecuencia e
intensidad de contracción del Detrusor. El
paciente presenta urgencia miccional. Causa
aislada u obstrucción tracto de salida urinaria .
- Cálculos, ca vejiga: aumentan contracción del
Detrusor
- mayor distención vejiga x diureticos: mayor
contracción del Detrusor
- mayor volumen urinario por glucosuria: mayor
contracción del Detrusor
CAMBIOS EN EL SNC
2-SNC:
- Disminuye o se pierde la inhibición Frontal a los
núcleos pontinos por atrofia cortical. Ésto sucede por el
envejecimiento normal o patologías neurológicas, por lo
tanto el Detrusor pierde la inhibición y se contrae sin
regulación. Como resultado: IOU
- menor inhibición del Detrusor (hay mayor intensidad y
frecuencia de la contracción) .
- Drogas que actuan sobre el SNC ( Benzodiazepinas,
antihistaminicos, neurolépticos) también disminuyen la
inhibición de la corteza frontal a los nucleos pontinos =
IOU
- ACV
- Demencia
- Parkinson
CAMBIOS EN LA MARCHA Y EN
LA AUTONOMIA
3 - Trastorno de la marcha:
Dificultad para llegar al baño.
4-perdida de la independencia
INCONTINENCIA URINARIA
• Es uno de los grandes síndromes
geriátricos:
• Habitualmente:
SUBDIAGNOSTICADA Y SUBTRATADA
Incontinencia urinaria :
• AFECTA LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE
• REPERCUTE EN SU RELACION CON LAS
PERSONAS
• AISLAMIENTO SOCIAL
• PROBLEMAS ECONOMICOS
• FISICOS
• LABORALES
• MALA RELACION CON SU CONYUGE POR
VERGÜENZA A ESTAR A SOLAS CON EL
MISMO.
RECOMENDACIÓN DE SCREENING
Recomendación de expertos.
Prevalencia:  hombres 3-11% (70-80 años).
 mujeres 30-50%.
Incontinencia en el hombre
Incontinencia en la mujer
Esfuerzo
<10%
Esfuerzo
49%
Mixto
10-30%
MIXTO
29%
Urgencia
40-80%
Urgencia
22%
IO Hombre:
• Prostatismo causado por:
- HPB
- Ca próstata
- Postoperatorio prostatico
Incremento IO en mujeres
• Aumenta en forma creciente en la primera
etapa de la vida 20-30 %
• Hace un pico en la edad media 30-40 %
• Incremento continuo en mujeres de edad
avanzada 30-40 %
TIPOS DE INCONTINENCIA
URINARIA
• AGUDA
• CRONICA
CAUSAS IO AGUDA
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DELIRIO
INFECCION URINARIA
VAGINITIS ATROFICA
URETRITIS ATROFICA
EXCESO PRODUCCION ORINA
RESTRICCION MOVILIDAD
IMPACTO FECAL
DESORDENES PSICOLOGICOS
DIFICULTAD MOVILIDAD
OH
FARMACOS
FARMACOS
• Diuréticos: aumentan vol urinario actúan sobre el riñón =IO por
aumento diuresis
• BZ: sedación e inmovilidad actúan sobre SNC=IO por falta de
registro, dificultad para llegar al baño
• Antagonista alfa adrenérgicos: menor presión cierre uretra, actúa
sobre la uretra femenina = IOE
• Bloqueante Cálcicos y anticolinérgicos: menor contracción vesical,
actúan sobre Detrusor = retención urinaria
• Agonistas alfa adrenérgicos: aumentan presión cierre uretral,
actuando sobre cuello vesical = retención urinaria
• OH: aumentan vol urinario + sedación, actúan sobre SNC y nivel
renal=IO por falta de registro y IO por aumento diuresis
IO CRONICA
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•
•
•
•
IOE
IOU
IO MIXTA
IO POR REBOZAMIENTO
IO FUNCIONAL
IOE: CAUSAS
• Patologia piso pelviano
Mujer:
- Hipermovilidad uretral secundaria al pobre soporte del
piso pelviano
-Dehiciencia intrinseca del Detrusor (causa poco
frecuente)
Hombre:
- daño mecanismo micción como secuela de
prostatectomía radical.
- lesion esfinter uretral externo, secuela de reseccion
transuretral prostata.
IOU: CAUSAS
• Miopatia detrusor
• Neuropatia
• Combinacion de miopatia detrusor y
neuropatia
• Idiopatica
IO Mixta: CAUSAS
COMBINACION DE DIFRENTES TIPOS DE
IO
• Mujeres: IOE + IOU
• HOMBRES : IOU +IO REBOSAMIENTO
IO por REBOZAMIENTO
• OBSTRUCCION DE LA VEJIGA
• Presión intravesical es superior a la del esfinter, por el
vol urinario aumentado en vejiga y la orina “escapa” de
forma involuntaria
• Hombre: HPB, esclerosis o hipertrofia del cuello vesical,
estenosis uretrales, Ca de Próstata.
• Mujer: obstrucción de la uretra es causa de cirugía antiincontinencia, atonía del detrusor, deterioro neurologico
de la vejiga.
• Causas neurologicas: hernia disco lumbar, neuropatía
DBT, neuropatía periférica.
• Causas poco frecuente: SIDA, Herpes genital,
neurosifilis.
IO Funcional: CAUSAS
- Movilidad reducida
- Incapacidad para llegar al baño
- Enfermedades psiquiátricas
CAUSAS HIPERACTIVIDAD
DETRUSOR:
1- HIPERACTIVIDAD IDIOPATICA DEL DETRUSOR
2- HIPERACTIVIDAD NEUROGENICA DEL DETRUSOR
- LESIONES NEUROLOGICAS SUPRAESPINALES:
ACV, PARKINSON, HIDROCEFALIA, TUMOR
CERBRAL, LESION CEREBRAL TRAUMATICA,
ESCLEROSIS MULTIPLE.
- LESIONES MEDULARES SUPRASACRAS : LESION
MEDULA ESPINAL, TUMOR MEDULA ESPINAL,
ESCLEROSIS MULTIPLE, MIELODISPLASIA, MIELITIS
TRANSVERSA.
-DBT
CAUSAS HIPERACTIVIDAD
DETRUSOR:
3- HIPERACTIVIDAD DETRUSOR NO NEUROGENICA:
-IU
-OSTRUCCION TRACTO SALIDA VESICAL : HOMBRE
POR ESTENOSIS CUELLO VESICAL Y URETRA
PROSTATICA .
MUJER ES POR PROLAPSO ORGANOS PELVIANOS,
ESTENOSIS VESICAL PRIMARIA , POS CIRUGIA
URETRAL O DIVERTICULAR.
-TUMOR VEJIGA
-CALCULOS VESICALES
-CUERPO EXTRAÑO
-ENVEJECIMIENTO
CAUSAS DISMINUCION
DISTENSIBILIDAD VESICAL
• PRESION DE LA VEJIGA SUPERA LA
PRESION DEL TRACTO DE SALIDA.
• NEUROGÉNICA: mileodisplasia, sindrome ShyDrager, lesión medula espinal suprasacra,
histerectomia total, alteraciones
abdominoperinelaes
• NO NEUROGENICA: (aumento del colágeno)
cistitis tuberculosa, cistitis actínica (post
radiación), sonda vesical permanente,
obstrucción tracto salida vesical.
FACTORES DE RIESGO IO:
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Maternidad
Obesidad
Sintomas urinarios
Enuresis infantil
Depresion
Incontinencia fecal
Parto Eutósico
Episiotomia
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Deficit de estrogenos
Menopausia
Histerectomia anterior
Radioterapia
Predisposicion familiar
Raza blanca
Cafeina
Oh
Bacteriuria asintomatica
Factores de riesgo IO
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Deterioro funcional
Trastorno tejido conectivo
Tos crónica
Constipación
Anomalias congenitas
genitourinarias.
Patología piso pelviano
Lesión médula espinal
Esclerosis múltiple
Parkinson
• Medicamentos (agonistas
adrenergicos, alfa
bloqueantes,
anticolinergicos, bloq
calcicos, diureticos, bzd )
• IECA por q producen tos
• Cirugia incontinencia
anterior
• Cirugia diverticulos
uretrales o fistulas.
• ITU
• Tumores o cuerpos
extraños vias urinarias
Datos interrogatorio IOU
- perdidas urinarias en cualquier momento?
- no llegan al baño?
- necesidad inminente de orinar?
Datos interrogatorio IOE
- perdidas urinarias cuando aumenta
presión intra abdominal por maniobras de
valsalva
- no perdidas nocturnas
- mas frecuente mujeres menor a 75 años.
Datos interrogatorio IO por
Rebozamiento
- perdidas constantes y pequeñas de orina,
INCONCIENTES
- vaciamento incompleto vejiga, perdidas durante el sueño
- pacientes refieren vaciamiento incompleto vejiga,
sensación permanente de vejiga llena, dificultad para la
miccion.
- chorro entrecortado
- tenesmo vesical
- IU a repeticion
- retencion urinaria recurrente.
- poco frecuente en geriatria, menos del 10% de los
pacientes.
Datos interrogatorio IO Funcional
-Dificultad o incapacidad para llegar al baño.
Diagnostico
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•
1- Anamesis
2- Examen fisico
3- Evaluacion cognitiva
4- Estudios complementarios
ANAMNESIS
•
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•
Antec. Medicos, quirurgicos
Sintomas
Calidad de vida
Diario miccional 2-3 dias (frecuencia y vol
urinario en 24 hs y números de paños
utilizados)
• Incontinencia anal (10-15 % mujeres que
tienen incontinencia anal presentan IO )
EXAMEN FISICO
• 1- EXAMEN PISO PELVIANO y TACTO
RECTAL (evaluar tono esfínter anal, que nos
indica indirectamente la indemnidad del reflejo
bulbo cavernoso, palpar próstata)
• 2- Examen ginecologico evaluar prolapso
organos
• 3- Evaluar globo vesical o bolo fecal.
• 4- EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO
EVALUACIÓN COGNITIVA
• En una segunda consulta evaluar al
paciente cognitivamente
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• 1- UROCULTIVO
• 2- FUNCION RENAL (Alterada IO Rebozamiento)
• 3- ECOGRAFIA VIAS URINARIAS CON MEDICION DE RPM,
VOLUMEN PROSTATICO Y ALTERACIONES VESICALES.
• 4- ESTUDIOS URODINAMICOS :analisis dinamico de las variables
fisiologicas de la vejiga y uretra durante el llenado y vaciado)
• 5- CITOSCOPIA: ver alteraciones intrinsecas de la uretra, próstata y
vejiga.
• 6- TAC
• 7- RMN
• 8- URETROCISTOGRAFIA: introduce contraste dentro de la uretra
para ver si presenta fistulas, diverticulos uretrales, estenosis uretra
etc.
TRATAMIENTO
• Muchas veces no se pude curar, pero se
pude mejorar la calidad de vida.
1- medidas generales
2- rehabilitación piso pelviano
3- fármacos
4- cirugía
5- cateterismos vesical
Medidas Generales
• consumir poco liquido por la noche
• No consumir irritantes: café, te, OH, que
provocan urgencia miccional
• Ir al baño cada 2-3 hs
• Favorecer accesibilidad al baño
Rehabilitacion piso pelviano
• Ejercicios de Kegel:
• -rehabilitar musculatura esfinteriana
para las mujeres
• -hombres: se indica en raras ocaciones
• (incontinencia posterior y cirugía
prostática). Es raro ver comprometida la
musculatura pelviana, éstos no presentan
grandes mejoría de los síntomas
FARMACOS
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ANTICOLINERGICOS:
-IOU
-disminuye contracción Detrusor
-efectos adversos: sequedad ocular y bucal,
detrioro sensorio dado que atraviesan BHE
Oxibutinina liberación prolongada (Dipropan UD)
5-10 mg/dia, no se usa con frecuencia hoy en
dia
Tolterodina (Urginol ) 2 mg/d
Solifenacina (Pisono - Vesicare) 5-10 mg/d
Darifenacina (Enablex) 7.5-15 mg/d.
FARMACOS
• ALFA BLOQUEANTES
- Hipertrofia cuello vesical y obstruccion prostatica.
- Efectos adversos: hipotensión arterial (habitualmente
SOLO en pacientes hipertensos
- Tomsulosina, disminuyó el efecto de hipotensión arterial
por presentar farmacocinetica de 24 hs.
•
•
•
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Tamsulosina (Secotex, Tansiloprost) 0.4 mg/d
Doxazosina (Doxasin) 2-4 mg/n
Terazosina (Fosfomik) 5 mg/n
Alfuzosina (UroXatral) 10 mg/n
FARMACOS
•
•
•
•
ESTROGENOS LOCALES
-IOE
-ovulos o crema
- Orgestriol (Colpotrophin) 3 veces x
semana.
Ejercicios de Kegel
• Contracciones músculos piso perineal.
1- contraer esfínter anal
2- sostener 10’’
3- relajar esfínter anal
• - realizar 10 series de 10 contracciones x día
• Mejoría del 70 % IO, lo que realizan estos
ejercicios durante 15-21 días consecutivos
Biofeedback
• Readaptación del circuito nervioso
periférico que controla el piso pelviano
Cateterismo
• Catererismo Intermitente Limpio (en
pacientes medulares)
• Sonda vesical permantente (hasta
resolver obstrucción)
CIRUGIA IOE
-IOE post cirugía prostata, por daño esfinter,
generalmente no mejora con farmacos.
- Se realiza cirugía con colocación de
protesis (SLING o cinchas )que
comprimen la uretra y aumentan presion
de cierre, mejora en un 70 % la IO.
- También se puede colocar un esfinter
urinario artificial, mejoria 95 %.
CIRUGIA IO REBOZAMIENTO
• Causa obstructiva
• Cirugía endoscópica: reseccion
transuretral o laser de prostata
• Cirugía cielo abierto
CIRUGIA IOU
• Vía endoscópica: a nivel del músculo
Detrusor se aplica toxina botulínica, para
disminuir la presión intravesical
-Efecto toxina botulínica dura 6-9 meses
-Se pude realizar la cantidad de veces que
sea necesario
-Baja taza de mortalidad y efectos adversos
CIRUGIA PROLAPSO ORGANOS
INTERNOS PELVIANOS.
• Se les coloca prótesis.
• Muchos mejoran su IO
ALGORITMO DE EVALUACION
¿Tiene Ud. perdida involuntaria
de orina?

 Reevaluar anualmente
Incontinencia de orina (IO)

¿Existe alguna causa
transitoria corregible?

IO transitoria
-Cistitis/sintomas urinarios
-Sequedad vaginal
-farmacos (BZD, diureticos)
-OH
-Impacto fecal
-Litiasis vesical
 Tratar
ALGORITMO DE EVALUACION
IO PERSISTENTE Anteced. Cx pelviana, urogineco o RDT Especialista
(examen físico (EF), ecografia con RPM)




Urgencia para
orinar?
EF normal
Eco-RPM nulo

IO Urgencia
Perdida con
Valsalva?
EF prolapso
urogenital/ sequedad vaginal
Eco-RPM nulo

IO Esfuerzo
Perdidas pequeñas sin notarlo?
EF globo vesical
HPB
Eco-RPM aumentado

IO Rebosam.
IO por incapacidad para llegar al baño?

IO Funcional
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
IO urgencia
IO esfuerzo
IO rebosamiento
IO fucnional
Orinar c/ 2 hs.
Tolterodina
Solifenacina
Darifenacina
Ejercicios de kegel
Estrogenos locales
Si prolapso gineco
Si es obstructiva alfa
Bloqueantes o Cx HPB
Si no obstructiva cateterismo, talla o sonda
vesical
Favorecer mecanismos
de acceso al baño
MUCHAS GRACIAS