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Melanoma uveal
tratamiento local
Dr. Josep M. Caminal
Hospital Universitari de Bellvitge
L´Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
 Tumor intraocular primario más
frecuente.
 Edad media 55 años. Sin predominio
por el sexo. Raza blanca. Iris claros.
 Derivado de los melanocitos de la
úvea
 La localización más habitual es:
 coroides con un 90%
 cuerpo ciliar y el iris con un 5% de los
casos en cada localización
Clínica
•
Variabilidad en su forma
de crecimiento y grado
de pigmentación
(pueden coexistir zonas pigmentadas
con zonas no pigmentadas)
 Nodular o en calota. Puede
ser bi o multi lobulado
 Forma de seta. Rotura de
Bruch. Vasos ingurgitados

Diagnóstico:
Angiografia fluoresceínica
Ecografia en modo A y B
RNM
OCT
Biopsia intraocular.
Melanoma de úvea

Ecografia modo B
Morfología
 Nodular (cupuliforme)
 “Champiñon” Rúptura de la
membrana Bruch
 Bi-Multinodular
 Crecimiento difuso
Clasificación por tamaño

COMS:
 Pequeños
 Menores de 16 mm de diámetro y 3 mm de espesor
 Medianos
 Menor de16 mm de diámetro y de 3.1 a 10 mm de espesor
 Grandes
 Cuando superan los 16 mm de diámetro o los 10 mm de espesor

TNM:
Factores pronósticos

Tamaño tumoral

Afectación del cuerpo ciliar

Extensión transescleral

Variante epiteliode

Alta tasa mitótica

Angiogénesis

Alteraciones cromosómicas
Cromosoma 3, 1, 6 y 8. BAP1

Observación

Fotocoagulación láser Termoterapia transpupilar (TTT)

Radioterapia
n=706melanomas
(1520 tumores)
146(20%)
 Braquiterapia
 Radioterapia externa.(Acelerador lineal.
Ciclotron)

Resección local
195 (27%)
438 (62%)
 Resección ab interno. Endoresección
 Resección ab externo
 En bloque. Esclera-tumor-retina
 Esclero uvectomia lamelar parcial (PLSU)

Enucleación
Braquiterapia
Enucleación
Otros
Supervivencia global
(n=630)
Supervivencia global - COMS
(n=630)
braquiterapia
Braquiterapia

Braquiterapia. Aplicación de una fuente
de radiación (isotopos) directamente en
contacto con la lesión a tratar.

Moore en 1930, semillas de radón
insertadas directamente en un
melanoma

Stallard, semillas de radón y placas de
cobalto

Lommatzsch aplicadores de rutenio

Estudios retrospectivos no randomizados
Packer 1980 ( yodo-125)
Robertson, 1983 (yodo-125)
Seddon, Gragoudas, 1985 (Enucleación vs
protones)
Augsburger 1986 (Enucleación vs cobalto)
Adams, Ellsworth, Packer, 1988 (Enucleación vs
Cobalto)

COMS
CO M S
Pequeños
M e d ia n o s
G ra n d e s
1 -3 m m a ltu r a
5 -1 6 m m d ia m e tr o
3 -1 0 m m a ltu r a
< 1 6 m m d ia m e tr o
> 1 0 m m a ltu r a
> 1 6 m m d ia m e tr o
O b s e r v a c io n a l
B r a q u it e r a p ia I- 1 2 5
E n u c le a c ió n
E n u c le a c ió n
E n u c le a c ió n + E B R T
2 0 % t o d a s la s c a u s a s
1 0 % r e la c i o n a d o
4 0 % t o d a s la s c a u s a s
3 1 - 3 5 % r e la c io n a d o
6 % t o d a s la s c a u s a s
1 % r e l a c io n a d o
Mecanismo de acción de la
radioterapia

Daño sobre el DNA
 Efecto
directo
 Producción
de radicales
libres
Destrucción inmediata del DNA celular o
bien mutaciones que pueden tardar años en
producir la muerte celular

Daño capilar: fibrosis y
cierre vascular
Características de los
radioisótopos
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Cobalto-60
Vida media larga
Iridio-192
Fácil disponibilidad
(Gamma)
Ruthenio-106
Alta tasa de irradiación para personal
Morbilidad radiogénica elevada
Irradiación innecesaria del tej. Dorsal
Alcance limitado rayos beta Problemas físicos de dosimetria
(Beta)
exacta
Protección de la radiación post.
Larga vida media
Distribución no homogenea tumor
No apropiado para tumores >6mm.
Necrosis escleral por alta dosis esclera
Iodo-125
Radiación gamma suave
Paladio-103
Diseño a medida
(Gamma)
Optimización de la dosis
Vida media corta(60 dias)
Mayor coste
Menores complicaciones radiogén.
Indicaciones

Melanomas:
Pequeños que muestran crecimiento o
signos de actividad en primera visita
Medianos
Grandes en ojos únicos

Hemangiomas coroideos

Metastásis
Supervivencia globalBraquiterapia
Supervivencia BraquiterapiaCOMS
Resección local

Resección ab interno.
Endoresección

Resección ab externo
En bloque. Esclera-tumor-retina
Esclero uvectomia lamelar parcial (PLSU)
Resección ab interno:
endoresección
Precursores:

Peyman.
Retinochoroidectomy ab interno.
1984;15;749-751.
Ophthalmic Surgery
Ab interno resection of uveal melanoma.
Ophthalmol 1986; 9; 29-36
Internal choroidectomy of posterior uveal
melanoma under a retinal flap. Int Ophthalmol
1992;16:439-44

Damato (“endoreseccion”)
Endoresection of choroidal melanoma.
J.Ophthalmol 1998;82;213-18
Br
Int
Indicaciones:

Tumores de localización posterior, cerca
de papila o nervio óptico

Diametro basal tumoral inferior a 15 mm
y altura superior a 5 mm.
Resección ab externo:
resección escleral
Precursores:

Zim (1911) Resección de cuerpo ciliar

Schubert.(1925) Resección de un tumor posterior
●

Stallard.(1966) En pacientes como último recurso
●

Wien Klin Wochesnschr, 1925;24;677-8
Partial choroidectomy.Br.J.Ophthalmol 1966;50:66-2
Foulds,Peyman. Describen técnicas para resección de
tumores posteriores como procedimiento primario.
●

Foulds Ws.The local excision of choroidal melanomata.Trans
Ophthalmol Soc UK 1973;93:343-6
Damato, Shields, Naumann
Flap escleral parcial
Según localización

Iridectomia

Ciclectomia

Coroidectomia
Indicaciones

Tumores coroideos
anteriores, cuerpo ciliar o iris.
 Altura superior a 10 mm.
 Base pequeña no superior a 15
mm.
 Afectación cc, ángulo o iris
inferior a 4 horas.
 Buen estado general
 La presencia de un desprendimiento
de retina es una ventaja.
83 %
76%
73 %
73%
Log rank=0.884
Enucleación
Log rank=0.061
Log rank=0.096
Braquiterapia
Reseccion
No
89%
78%
Si
17%
21%
Chi cuadrado p=0.47
Recidiva local
No
Si
Braquiterapia
85%
Reseccion
91%
89%
9%
10%
80%
Log rank=0.503
Chi cuadrado p=0.268
AV media previa
AV media post
Braquiterapia
0.45
0.14
Reseccion
0.29
0.24
U Mann-Whitney p=0.022
Braquiterapia
Reseccion
Superior o igual a 0,5
16%
26%
Inferior a 0,5
83%
73%
Chi cuadrado p=0.33
Braquiterapia
Reseccion
Superior o igual a 0,1
30%
57%
Inferior a 0,1
69%
42%
Chi cuadrado p=0.054