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FORMULARIO ÚNICO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES ‐ PERSONAS NATURALES
Ciudad:
Fecha:
Información Personal
Nombre Completo:
Tipo Identificación: Empleado
Identificación:
Nacionalidad:
Actividad Económica Principal:
CIIU:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Maneja recursos públicos:
Funcionario Público:
Cuales:
Goza de reconocimiento público:
Profesión:
Ocupación: Empleado
Empresa:
Tributa en EEUU?:
Cargo:
Número de TIN:
Datos Representante o Apoderado
Nombre Representante:
Dirección Repr.:
Tipo Passport.
N° Identificación:
e‐mail:
Tel.:
Datos de Correspondencia
Direcciones
Ciudad/Departamento
Teléfono
Fax
Residencia:
Oficina:
Dir. Correspondencia: email:
Información Financiera
Operaciones Internacionales
Capital Social Registrado:
Total Activos
Total Pasivos
Ingresos Mensuales
Egresos Mensuales
Ingresos No Oper. Mensuales
Conc. Ing. No Oper:
Realiza operaciones en moneda extranjera:
Importaciones
Exportaciones
Otras: Productos financieros en moneda extranjera?
Tipo Producto
Identificación:
Entidad:
País, ciudad:
Moneda
Monto:
Realizará operaciones con Almaviva y/o sus filiales a favor de terceros u otro beneficiario?
Identificación
Nombre Completo
Número
Tipo
Giros
Dirección
PP
Descripción Operación: Teléfono:
Cual es el Banco que habitualmente utiliza como intermediario para el pago de sus operaciones de comercio exterior?
Relación Entidades Financieras
Es Usted Cliente del Banco de Bogotá? Otras Refencias Financieras
Entidad
Entidad:
Oficina:
Por cuál Oficina:
Oficina
Producto
Cta Ahorros:
Cta Ahorros:
Proyección de Productos (Servicios a Utilizar)
Carga Internacional
Transporte
Agenciamiento Aduanero
Cual es el valor mensual aproximado de las mercancías que entrega a Almaviva?
Almacenamiento
Cuenta Corriente:
Cuenta Corriente:
Serv. Financieros
Otros:
Otros:
Otros:
DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGENES DE FONDOS El cliente declara bajo la gravedad del juramento: (i) Su actividad, negocio y fines son lícitos; y de origen lícito todos los bienes y fondos que utiliza en sus operaciones y para pagar los servicios de Almaviva S.A. y/o sus filiales.
Cuando se trate de bienes o fondos entregados por terceros, El CLIENTE garantiza que dichos terceros son y serán personas ampliamente conocidas con las cuales mantiene relaciones comerciales lícitas en el giro ordinario de sus negocios
Los recursos que entregue proviene de las siguientes fuentes. País de origen de fondos: Pagina 1 de 2
QSA024 (02 ‐ 06/2015)
Tipos de productos a manejar
Vehiculos y/o Repuestos:
Maquinaria Industrial
Calzado
Textiles o Confecciones:
Licores
Productos perecederos
Anexos a entregar con este formato
Graneles
Mercancía Peligrosa (ONU)
Productos Controlados (DNE)
Productos Controlados (Indumil)
Otros:
Fotocopia cedula o documento identificación RUT
Certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a treinta (30) días expedido por la Cámara de Comercio o por la entidad competente
Balance general y estado de resultados con corte a 31 de diciembre del año inmediatamente anterior (Dictaminado y certificado)
Confiteria
Medicamentos
Perfumeria
Quimicos
Electrodomesticos
Constancia de ingresos (laborales, honorarios, certificado de ingresos y retenciones, etc.) no mayor a 30 días.
Fotocopia resolución expedida por la DIAN si es Comercializadora Internacional
AUTORIZACIÓN DE CONSULTA, VERIFICACIÓN Y OTRAS
Para (i) cumplir con normas legales de conocimiento del cliente; (ii) establecer, mantener y profundizar la relación contractual; (iii) actualizar la información; (iv) evaluar el riesgo; (v) profundizar productos y servicios; (vi) determinar el nivel de endeudamiento de manera consolidada; (vii) efectuar labores de mercadeo, investigaciones comerciales o estadísticas; (viii) por razones de seguridad; (ix) prevención de lavado de activos, financiación del terrorismo y cumplimiento de normas legales y/o contractuales, y mientras el CLIENTE tenga algún producto y/o servicio, responsabilidad directa o indirecta, por el tiempo adicional que exijan normas especiales o por los tiempos de prescripción, el CLIENTE expresamente y de manera permanente autoriza a ALMAVIVA S.A.: a) Para consultar, obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, conocer, circular o suprimir información financiera, datos personales, comerciales, privados, semiprivados o de cualquier naturaleza del CLIENTE que éste suministre o a los que tuviere acceso ALMAVIVA S.A. por cualquier medio sin lugar a pagos ni retribuciones. b) Para consultar, obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, conocer, circular, suprimir y en general enviar y recibir, por cualquie
medio y sin lugar a pagos ni retribuciones la información financiera, dato personal, comercial, privado, semiprivado o de cualquier naturaleza obtenida del CLIENTE con su matriz, sus subordinadas, las subordinadas de su matriz (vinculadas) o cualquier sociedad en la que ALMAVIVA S.A. tenga o no participación en el capital. Lo anterior no solamente para que ALMAVIVA S.A. sino para que para su matriz, sus subordinadas, las subordinadas de su matriz (vinculadas), sus filiales o cualquier sociedad en la que ALMAVIVA S.A., tenga o no participación en el capital puedan consultar, obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, reportar, conocer, circular, suprimir o divulgar la información financiera, dato personal, comercial, privado o semiprivado, o acerca de operaciones vigentes activas o pasivas o de cualquier naturaleza o las que en el futuro llegue a celebrar con cualquier operador o administrador de bancos de datos de información financiera.
Nombre:
La información suministrada en este formulario es veraz y exacta. Sus ingresos y activos provienen de ACTIVIDADES LICITAS. Conoce y acepta los términos de los contratos y reglamentos vigentes de ALMAVIVA S.A. y/o cualquiera de sus filiales. EL CLIENTE se compromete a: No realizar directa o indirectamente actividades ilícitas o criminales, ni a efectuar operaciones que faciliten o se destinen a tales actividades. Actualizar y rectificar a ALMAVIVA por lo menos una vez al año la información aquí señalada y, a informar y reportar oportunamente cualquier cambio en la Razón Social, Representante Legal, Socios, Dirección del Domicilio y/o Teléfono; aportando los soportes necesarios.
Firma Autorizada
HUELLA DACTILAR
Espacio reservado para Almaviva S.A.
Aprobado Por: (Nombre Agente Comercial)
Fecha: Segmento Comercial:
Firma Funcionario
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
Fecha:
Nombre:
Cargo:
Observaciones
Inf. General
OK?
Inf. Rep. Legal y Socios
Inf. Financiera
Entrevista:
OK?
OK?
OK?
Firma Funcionario
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QSA023 (02 ‐ 06/2015)