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SOLICITUD DE ENDOSO A PÓLIZAS INDIVIDUALES (A)
Lugar
Sucursal
Fecha
Agente, Productor, Broker u Organizador
Código
Asegurado
Póliza Nº
Por medio de la presente solicito las modificaciones al contrato que detallo a continuación:
1. Cambio de Domicilio del
Domicilio de residencia
Asegurado
Tomador
Domicilio de correspondencia
Calle
Nº
Localidad
C.P.
Teléfono 1
Teléfono 2
Piso
Dpto.
%
Relación con Asegurado (2)
Provincia
E-mail
2. Cambio de Beneficiarios
Nombres y Apellidos
Tipo y Nº de Documento
(1)
Beneficiario Principal: es la persona que cobra el beneficio en primer lugar (Orden 1).
Beneficiario Contingente: Beneficiario en caso de fallecimiento del Principal (Orden 2).
(2)
Si no existe parentesco, indicar motivo del cambio:
Orden: Principal,
Contingente (1)
Firma del Asegurado
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Firma del Tomador actual
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Controló por MetLife Seguros S.A.:
Firma y sello
Firma de la persona que certifica
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Datos personales: El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no
inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto, conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3, de la Ley Nº 25.326.
La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley 25.326, tiene la atribución de atender las
denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
METLIFE SEGUROS S.A. ES UNA SOCIEDAD ANÓNIMA CONSTITUIDA EN ARGENTINA Y AUTORIZADA A OPERAR POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN.
MetLife Seguros S.A.
Tte. Gral. Juan D. Perón 646 6º (C1038AAN) C.A.B.A. Argentina.
Centro de Atención al Cliente: Tel.: 4348-7500 / 0800-222-7500 – E-mail: [email protected] – Web: www.metlife.com.ar
Hoja 1/4
VMSOEP002/0 ARG ED 12/17
Certificación de firma: el Asegurado ha firmado la presente Solicitud en mi presencia y he verificado su identidad con el original del
documento arriba indicado.
SOLICITUD DE ENDOSO A PÓLIZAS INDIVIDUALES (A)
Lugar
Sucursal
Fecha
Agente, Productor, Broker u Organizador
Código
Póliza Nº
Asegurado
Por medio de la presente solicito las modificaciones al contrato que detallo a continuación:
1. Modificación de Suma Asegurada y/o Prima
Nueva Prima Periódica (1)
Nueva Suma Asegurada (1) (2)
Expresado en la misma moneda de la Póliza. Si la prima es mayor o igual a $ 70.000 anuales para personas físicas o mayor o igual a $ 130.000 para
personas jurídicas, por favor completar el formulario “Cuestionario Financiero”.
(2)
En pólizas pesificadas por Ley 25.561 y Decreto 214 y 320 de 2002, el monto en pesos se actualizará por CER o el índice que lo reemplace si en el futuro
dejara de publicarse.
(1)
2. Ajuste de actualización automática por variación de Tipo de Cambio
Sí
No
Se ajustarán en forma automática tanto los beneficios como las primas a pagar. Se asignará a la cuenta individual de su póliza la prima mínima
necesaria a los efectos de garantizar su cobertura de seguros durante los dos primeros años de póliza. Esto representa el 5% de los aportes. El
95% remanente al fondo correspondiente.
3. Cambio de Opción de Cálculo del Beneficio por Fallecimiento
De “A” a “B”
De “B” a “A”
4. Cambio en la Cobertura
Inclusión
Exclusión
Cobertura Básica Vida
Muerte Accidental e Indemnización Parcial por Accidente
Muerte Accidental
Excención del Costo del Seguro
Anticipo de Enfermedades Graves
Incapacidad Total, Parcial y/u Otra
En caso de aumento de Capital Asegurado, cambio de opción de cálculo del beneficio por fallecimiento e inclusión de coberturas
adicionales, adjuntar: Declaración Jurada de Salud de 32 preguntas y nueva proyección.
Firma del Asegurado
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Firma del Tomador
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Controló por MetLife Seguros S.A.:
Firma y sello
Datos personales: El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no
inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto, conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3, de la Ley Nº 25.326.
La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley 25.326, tiene la atribución de atender las
denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
METLIFE SEGUROS S.A. ES UNA SOCIEDAD ANÓNIMA CONSTITUIDA EN ARGENTINA Y AUTORIZADA A OPERAR POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN.
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Hoja 2/4
VMSOEP002/0 ARG ED 12/17
Me notifico y consiento que la/s cobertura/s no entrarán en vigencia hasta que el riesgo sea evaluado y aceptado por parte de MetLife
Seguros S.A., y que sea notificada su aceptación mediante la emisión del endoso. Asimismo me notifico de las proyecciones que se
adjuntan a este plan, las que he firmado para su identificación.
SOLICITUD DE ENDOSO A PÓLIZAS INDIVIDUALES (A)
Lugar
Sucursal
Fecha
Agente, Productor, Broker u Organizador
Código
Asegurado
Póliza Nº
Por medio de la presente solicito las modificaciones al contrato que detallo a continuación:
1.
Alta de Tomador
Baja de Tomador
Cambio de Tomador
Cambio de Datos del Tomador
PERSONA FÍSICA
Apellido/s y Nombre/s
Sexo M
F
Estado Civil
Nº de CUIT/CUIL
Fecha de vencimiento
Tipo y Nº de Documento
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento (país)
Pasaporte Nº
Fecha de vencimiento
Nacionalidad 1
Nacionalidad 2
País de residencia
Domicilio: Calle
Nº
Localidad
C.P.
Teléfono particular
Teléfono comercial
E-mail
Piso
Dpto.
Provincia
Relación con el Asegurable
¿Está usted obligado a presentar impuestos ante autoridades de los Estados Unidos de Norteamérica?
Sí
No
En caso positivo, especifique su Número de Seguridad Social (SSN) o Número de Identidad para Pago de Impuestos (TN) en los Estados Unidos
de Norteamérica.
En caos de ser Persona Jurídica, favor completar Formulario de Persona Jurídica.
2. Cambio de Forma de Pago y Frecuencia de Pago de Prima
Frecuencia
Tarjeta de crédito
Mensual
Amex
Semestral
Mastercard
Nº de tarjeta
Cuenta bancaria:
Anual
Cabal
Credencial
Diners
Visa
Vencimiento
Nº de CBU
Fecha requerida para el débito en cuenta:
Ultimo día hábil de cada mes
1er día hábil de cada mes
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Hoja 3/4
VMSOEP002/0 ARG ED 12/17
5º día hábil de cada mes
SOLICITUD DE ENDOSO A PÓLIZAS INDIVIDUALES (A)
Autorizo a MetLife Seguros S.A. a percibir las primas correspondientes a este seguro a través del medio de pago que detallo, el que
tendrá validez hasta su revocación por mi parte realizada mediante comunicación fehaciente, comprometiéndome a informar otro
medio de pago si en algún momento resultare inviable continuar con el mismo.
Firma del Asegurado
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Firma del Tomador actual
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Firma del Tomador anterior
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Controló por MetLife Seguros S.A.:
Firma y sello
Certificación de firma: el Asegurado ha firmado la presente Solicitud en mi presencia y he verificado su identidad con el original del
documento arriba indicado.
Aclaración de Firma
Tipo y Nº de Documento
Datos personales: El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no
inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto, conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3, de la Ley Nº 25.326.
La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley 25.326, tiene la atribución de atender las
denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
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VMSOEP002/0 ARG ED 12/17
Firma de la persona que certifica