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Datos Complementarios Artículo 140 LGISMS
Cónyuge, Dependientes Económicos, Propietario Real
Formato 2
Número de Póliza
Número de Solicitud
Favor de llenar con tinta negra o azul, letra clara y de molde
DATOS GENERALES
Carácter:
Cónyuge o Concubino(a)
Dependiente Económico
Propietario Real
Apellido Materno
Apellido Paterno
Nombre(s)
R.F.C.
Fecha de Nacimiento
C.U.R.P.
Lugar de Nacimiento
Ciudad o Población
Identificación Oficial
Vigente - Emisor
Estado o Provincia
Nacionalidad
País
Credencial para Votar IFE
Pasaporte
Tarjeta de Afiliación al
Instituto Nacional de las Personas
Adultas Mayores
Cédula Profesional
Certificado de Matrícula Consular
Forma Migratoria Inmigrante (FM2)
Forma Migratoria No Inmigrante (FM3)
Credencial de Inmigrado
Secretaría de Relaciones Exteriores
Secretaría de Educación Pública
Secretaría de Relaciones Exteriores
Instituto Nacional de Migración
Número de Identificación:
DOMICILIO PARTICULAR EN SU LUGAR DE RESIDENCIA/DATOS DE CONTACTO
Domicilio Particular
Calle / Avenida
No. Exterior
Colonia / Barrio
No. Interior
Ciudad / Población
Entidad Federativa
Municipio / Delegación
País
C.P.
¿Zona
Fronteriza?
SÍ
NO
Teléfonos de Contacto
Domicilio
Oficina / Trabajo
Correo Electrónico
Celular
@
INFORMACIÓN LABORAL
Ocupación:
Empleado
Activo
Profesional
Independiente
Comerciante
Jubilado
Ama de casa
Estudiante
Otro
Empresa, Dependencia o Entidad donde presta sus servicios
Detalle de Actividad, Giro u Ocupación
MetLife México, S.A., Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel
Hidalgo, México, D.F. Tel.: 5328-7000, Lada sin costo 01-800-00 METLIFE (638-5433) www.metlife.com.mx
BO-1-002 VER. 2
Datos Complementarios Artículo 140 LGISMS
Cónyuge, Dependientes Económicos, Propietario Real
Formato 2
DECLARACIONES Y FIRMA
Declaro que la información aquí asentada es verídica y se apega fehacientemente a la realidad.
Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de los datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aquí proporcionados o los
que MetLife llegue a recabar, así como para la transferencia de datos, de conformidad con este Aviso de Privacidad. Manifiesto que leí el
Aviso de Privacidad previamente a dar los datos personales, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. En caso de haber
proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a informarles lo anterior, así como
los lugares en donde se encuentra a su disposición el referido Aviso de Privacidad.
Lugar y Fecha
Nombre y Firma del Contratante o Asegurado Titular
DATOS DE QUIEN REALIZÓ LA ENTREVISTA
Clave del Agente
Clave de la Promotoría
Nombre y firma del Agente o Promotor, quien cotejó
la documentación y realizó la entrevista