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VERSION: 1
FECHA: 01 DE JULIO 2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Nombre(s) y Apellidos: ________________________________________________
Edad: _______Identificación: ________________
Fecha: _______________________
DECLARO
Que debido a que el Doctor ________________________________
ha considerado que es conveniente proceder
en mi situación a realizar una endoscopia de Vías Digestivas Altas o Esofagogastroduodenoscopia. (EGD), he
autorizado al Dr. (a) __________________________, con registro médico ___________________ para practicar dicho
procedimiento.
Confirmo que al menos 24 horas previas al procedimiento obtuve la siguiente información:
1. La Endoscopia digestiva alta (EGD) diagnostica, es un procedimiento endoscópico cuyo propósito es la visualización
de la pared del tracto digestivo superior (esófago, estomago y duodeno), con la finalidad de poder diagnosticar las
diferentes enfermedades desde el esófago hasta la segunda porción del duodeno.
2. El procedimiento se realiza con indicación del medico tratante con la utilización de anestesiA tópico ( lidocaína ) o
sedación por vía endovenosa que tienen como finalidad disminuir molestias y facilitar la realización del
procedimiento
3. La prueba se realiza, con un ayuno previo de 6 horas con el paciente acostado sobre su lado izquierdo y tras la
introducción oral del endoscopio (a través de un protector bucal), se visualiza el esófago, estómago y duodeno. En el
mismo acto, si el especialista lo considera necesario, pueden tomarse muestras del tejido (biopsias) para su estudio,
lo cual autorizo explícitamente con la firma de éste consentimiento, dela misma forma que autorizo las acciones que
de acuerdo al criterio del Gastroenterólogo que realiza éste examen sean necesarias para mi situación particular.
4. Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse
nauseas, y vomito, infrecuentemente (menos del 0.05% así como otros efectos indeseables como hemorragia,
perforación, hipotensión, u otros excepcionales como arritmias o paro cardiorrespiratorio, accidente cerebro
vascular y subluxación maxilar, que pueden ser graves y requerir tratamiento medico o quirúrgico incluyendo un
riesgo muy bajo de mortalidad (inferior al 0,001%). Estos últimos riesgos especialmente ocurren en personas con
antecedentes patológicos (enfermedades) serios como diabetes, enfermedad coronaria o insuficiencia vascular, los
cuales he informado oportunamente y se encuentran consignados en este documento.
5. Se me ha explicado que en caso de presentarse alguna complicación durante el procedimiento se cuenta con los
medios para su manejo inicial y para la remisión a centros de mayor complejidad en caso de que así se requiera.
6. Se me ha explicado que junto con el resultado de mi examen se me entregarán las recomendaciones que debo
seguir posterior al procedimiento. En tal documento se me indica que en caso de presentar vómito con sangre,
materia fecal negra blanda o dolor de estómago severo me deberé comunicar al teléfono 4028208 donde se me
indicarán las medidas a seguir, o en su defecto deberé asistir a valoración en el servicio de urgencias.
7. En todo caso, podré revocar o desautorizar la realización de éste procedimiento en cualquier momento durante el
examen.
8.
He anotado la presencia o ausencia de las siguientes enfermedades y condiciones que pueden incrementar los riesgos del
procedimiento o requerir de medidas adicionales con la finalidad de disminuir el riesgo de complicaciones o aumentar la
capacidad diagnóstica del examen que se me realizará.
9.
Entiendo que en caso de que el procedimiento se realice con sedación deberé firmar un consentimiento adicional para la misma y
entiendo que en ningún momento se aplicará tal sedación si no me encuentro acompañado por un adulto responsable.
10. Entiendo que no podré conducir ni realizar actividades peligrosas posteriores a la aplicación de la sedación, recomendaciones que
se me entregarán por escrito al finalizar el procedimiento.
Emdiagnòstica SAS Nit. 900354784-1 Gastroenterología y Endoscopia digestiva Kra 18 84 -11
Cons 402 PBX: 7041234 - 7041238
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FECHA: 01 DE JULIO 2015
SI
NO
Me encuentro en ayuno igual o superior a 6 hrs.
( )
( )
He consumido alcohol o sustancias psicoactivas
dentro de las 24 hrs previas a este procedimiento
( )
( )
 Consumo medicamentos como aspirina,.ibuprofeno
, naproxeno o diclofenaco frecuentemente.
( )
( )
 Consumo anticoagulantes
( )
( )
 Hay antecedente de cáncer gástrico en familiares
( )
( )
de primer grado
Informo que se que padezco alguna o algunas de las siguientes enfermedades
 Enfermedad valvular cardiaca
*
( )
( )
 Reemplazo valvular cardiaco
*
( )
( )
 Diabetes
( )
( )
 Cirrosis hepática
( )
( )
 Enfermedad pulmonar severa.
( )
( )
 Insuficiencia renal crónica.
( )
( )
*Debe comunicarse previamente al 4028208 si presenta tales antecedentes.
Recibo los siguientes medicamentos
1-_______________________________
3-______________________
2-_______________________________
4-______________________


Soy alérgico a los siguientes medicamentos.
1-_______________________________
2-______________________
He comprendido las explicaciones que se han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido aclarar todas las dudas que le he planteado.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de este
procedimiento, y en tales condiciones.
CONSIENTO (Marcar con una X) SI ( )
NO ( )
Que se me realice, La endoscopia de Vías Digestivas Altas o Esofagogastroduodenoscopia.
CONSIENTO (Marcar con una X) SI ( )
NO ( )
Que se me realicen biopsias y demás procedimientos que a criterio del médico endoscopista quien realizará
este examen sean convenientes en mi situación particular.
________________________
FIRMA ESPECIALISTA
______________________________________
FIRMA PACIENTE CC _______________de_________
En caso de ser menor de edad este documento deberá ser firmado por el paciente y su tutor responsable.
Nombre tutor____________________Identificación_____________Parentesco_______
Firma tutor._______________________
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FECHA: 01 DE JULIO 2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SEDACION
Fecha: ___________ Edad:_____Nombre:_____________________________
1. Yo,__________________________________________identificado con c.c. número ___________Por la presente
autorizo al Doctor________________A realizar En mi persona ___ Menor de edad ___Adulto en incapacidad de tomar
decisiones ___
El acto anestésico adecuado para el procedimiento que se me va a realizar el día _______________a las ________
a.m.___ p.m.___. Declaro haber decidido libre y voluntariamente mi deseo de recibir los medicamentos necesarios para la
sedación, habiendo sido informado ampliamente de sus beneficios, costos y probables riesgos
2.
El Doctor ______________ me ha explicado la naturaleza y propósito del procedimiento de sedación a realizarse
en mi o mi familiar, así como los posibles efectos secundarios y complicaciones. Los efectos secundarios más frecuentes
son náuseas, vómito vértigo ,dolor de cabeza, somnolencia, ronquera, dolor de espalda, dolor de garganta, dolores
musculares, hinchazón de tejidos blandos, lesión de labios y/o dientes y hematomas alrededor de venas o arterias
puncionadas, entre otros.
3.
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y éstas han sido contestadas satisfactoriamente.
4.
Entiendo que durante el curso del acto anestésico pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran
cambiar el procedimiento anestésico y/o llevar a cabo procedimientos adicionales. Por lo tanto autorizo la realización de
estos procedimientos si resultan necesarios caso en el cual el Anestesiólogo obrará en mi beneficio y teniendo en cuenta
mi seguridad como primera prioridad.
5.
Manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido
completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar libremente mi consentimiento.
6.
Certifico que según mis conocimientos y capacidades, he informado al anestesiólogo acerca de mis antecedentes
médicos, quirúrgicos y ginecoobstétricos, incluyendo la posibilidad de estar embarazada, los medicamentos que tomo
actualmente, así como las alergias y/o consumo de sustancias tóxicas como alcohol, cigarrillo o drogas ilícitas. Así mismo
tendré en cuenta las recomendaciones de ayuno y demás relacionadas con mi cuidado antes y después del acto anestésico,
entendiendo que de no seguirlas, mi vida o mi salud podrían verse afectadas.
__________________________
Nombre y Firma del Paciente
_____________________________
Firma del Anestesiólogo
EMDIAGNOSTICA SAS
NIT 900354784-1
REGISTRO DE SEDOANALGESIA
PROCEDIMIENTO: _____________________________________________________
ANTECEDENTES. Patológicos: __________________________________________
Quirúrgicos: __________________________________________
Farmacológicos: ______________________________________
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FECHA: 01 DE JULIO 2015
Tóxicoalérgicos: _______________________________________
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Disnea: _____ Angor: ____
EXAMEN FISICO: T.A.:____/_____FC:____x min
Mallampati: __/ IV
Cabeza: Normal: ___ _________________Cuello: Normal: ___ _________________
Tórax: Normal: ___ _____________________________________________________
Abdomen: Normal: ____ ________________________________________________
Extremidades: Normales: ___ _____________________________________________
Neurológico: Normal: ___ _______________________________________. ASA __/V
L
I
S
T
A
Paciente optimizado para
procedimiento?
▫️ No
▫️ Si.
Complejidad procedimiento y
Sedacion/analgesia revisado?
▫ Si
C
H
E
Q
U
E
O
Via aérea dificil / riesgo de
aspiración?
▫ No ▫ Si, hay equipo disponible
Equipos de emergencia completo?
▫️ Fuente de luz
▫️ LMA-TOT-canulas
Hubo problemas con los equipos
▫️ No
▫️ Si.
▫️ Succion/canulas
▫️ Bolsa reanimacioón con reservorio
Se proporcionan recomendaciones
y criterios de salida
▫ Si
▫️ Adrenalina, Atropina, Lidocaina,
Liquidos IV, Amiodarona
▫️ Succinilcolina
▫️ Naloxona
Plan de acompañamiento y manejo
postprocedimiento revisado
▫ Si
▫️ Fuente de O2, mascaras
▫️ Esquema llamada apoyo establecido
MONITORIA:
T.A.:_________FC:_______SaO2:_____ EKG:_______Hora Inicio:_________
MEDICAMENTO
170
160
1
OXIGENO CANULA
150
2
REMIFENTANYL
140
3
PROPOFOL
130
4
OTRO
120
DOSIS
RECUPERACION
110
HORA
100
90
80
70
60
50
SaO2
1
CONCIENCIA
2
ACTIVIDAD
3
RESPIRACIÓN
4
CIRCULACIÓN
5
SATURACIÓN
6
DOLOR
7
NAUSEA/VOMITO
8
TOTAL
AUTORIZA SALIDA: ___________________________________
EMDIAGNOSTICA SAS
NIT 900354784-1
Emdiagnòstica SAS Nit. 900354784-1 Gastroenterología y Endoscopia digestiva Kra 18 84 -11
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