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VERSION 1
FECHA: 01 DE JULIO 2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLONOSCOPIA
Nombre(s) y Apellidos: _____________________________________________
Edad: __________
Cédula: _____________
Fecha: ______________________
DECLARO
Que debido a que el Doctor: _____________________________________ ha considerado que es conveniente proceder
a realizar, en mi situación, una COLONOSCOPIA, He autorizado a el Doctor ( a) ____________________, con registro
médico __________________________ para practicar dicho procedimiento.
Confirmo que al menos 24 horas previas al procedimiento obtuve la siguiente información:
1. La colonoscopía es un procedimiento que pretende la visualización de la pared del intestino grueso (colon), y en
ocasiones los últimos centímetros de íleon terminal, con el fin de poder diagnosticar distintas enfermedades de
estas localizaciones. En ocasiones, si se detecta una lesión sangrante o pólipos, puede permitir actuación sobre
ellos.
2. El procedimiento se realiza siempre con indicación del médico tratante, con o sin sedación, esta última
suministrada por Anestesiólogo (a) previa explicación y firma de consentimiento adicional. Si el procedimiento
es realizado con sedación el paciente deberá estar acompañado en todos los casos por un adulto
responsable y no podrá conducir al término del mismo. En ningún caso se realizará el procedimiento si
esto no se cumple.
3. El examen se realiza, con una preparación previa que declaro se me informó por escrito, que permite la limpieza
del colon para su adecuada evaluación. Con el paciente habitualmente acostado y, tras la introducción de una
sonda flexible por el ano, se progresa por el colon examinando la pared.
4. En el mismo acto, si el especialista lo considera necesario, pueden tomarse muestras del tejido (biopsias) para
su estudio, lo cual autorizo explícitamente con la firma de éste consentimiento, de la misma forma que autorizo
las acciones que de acuerdo al criterio del Gastroenterólogo que realiza éste examen sean necesarias para mi
situación particular.
5. En caso de encontrar un pólipo (lesión de característica pre cancerosa) de baja complejidad autorizo para que
sea resecado durante el procedimiento. En caso de que a juicio del gastroenterólogo la lesión sea de alta
complejidad se realizará una programación especial para su posterior extracción.
6. Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse
efectos indeseables y eventos adversos poco usuales como distensión abdominal, mareo, hemorragia,
perforación, dolor, hipotensión, y/o excepcionales y de mayor complejidad como arritmias o paro cardiaco que
pueden requerir tratamiento médico o quirúrgico. Estas complicaciones son muy raras (menos de 1 por cada
1.000 exámenes). La perforación o la hemorragia pueden ser más frecuentes cuando la colonoscopía se utiliza
para aplicar un tratamiento como la extirpación de un pólipo.
7. Comprendo que ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos; pero de cualquier forma,
si ocurriera una complicación, se me ha indicado que se cuenta con todos los medios necesarios para su
manejo inicial y para remitir en caso de ser necesario.
8. Se me ha indicado la preparación recomendada con la anticipación necesaria y se me ha advertido la
necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades
cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia que
considere puede afectar la realización del procedimiento, o realizar medidas adicionales con la finalidad de
reducir el riesgo de complicaciones o aumentar la capacidad diagnóstica del examen que se me realizará.
Me encuentro en ayuno igual o superior a 6 horas
SI
NO
( )
( )
Emdiagnòstica SAS Nit. 900354784-1 Gastroenterología y Endoscopia digestiva Kra 18 84 -11
Cons 402 PBX: 7041234 - 7041238
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He consumido alcohol o sustancias psicoactivas
dentro de las 24 horas previas a este procedimiento.
SI
NO
( )
( )
Consumo anticoagulantes.
( )
Tengo antecedente familiar de Cáncer de colon en padres
o hermanos.
( )
Informo



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
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*
FECHA: 01 DE JULIO 2015
( )
( )
que padezco alguna o algunas de las siguientes enfermedades:
Enfermedad valvular cardiaca *
( )
Reemplazo valvular cardiaco *
( )
Diabetes
( )
Cirrosis hepática
( )
Várices esofágicas
( )
Enfermedad pulmonar severa.
( )
Insuficiencia renal crónica
Debe comunicarse previamente a Emdiagnóstica PBX 7041234
(
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)
)
)
)
)
Recibo los siguientes medicamentos
1-_______________________________
2-_______________________________
3- ______________________________
4-______________________
5-______________________
6-______________________
Soy alérgico a los siguientes medicamentos.
1-_______________________________
2-______________________
He comprendido las explicaciones que se han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha
permitido aclarar todas las dudas que le he planteado.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de este procedimiento, y
en tales condiciones.
CONSIENTO (Marcar con una X) SI ( ) NO ( ) Que se me realice, La Colonoscopía.
CONSIENTO (Marcar con una X) SI ( ) NO ( ) que se me realicen biopsias y demás procedimientos que a
criterio del médico endoscopista quien realizará este examen sean convenientes en mi situación particular.
Debido a que uno de los principales objetivos de la colonoscopia es la búsqueda de pólipos, lesiones
potencialmente riesgosas para el desarrollo de cáncer colorectal, autorizo la resección de los pólipos que el
especialista
encuentre
y que a su juicio sean susceptibles de ser resecados durante este mismo
procedimiento, si bien su resección aumenta los riesgos de sangrado y perforación descritos en la primera parte
de éste documento. SI ( ) NO ( ).
________________________
ESPECIALISTA
______________________________________
PACIENTE CC _______________de_________
En caso de ser menor de edad este documento deberá ser firmado por el paciente y su tutor responsable.
Nombre tutor____________________Identificación_____________Parentesco_______
Firma tutor._______________________
Emdiagnòstica SAS Nit. 900354784-1 Gastroenterología y Endoscopia digestiva Kra 18 84 -11
Cons 402 PBX: 7041234 - 7041238
VERSION 1
FECHA: 01 DE JULIO 2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SEDACION
Fecha: ___________ Edad:_____Nombre:_____________________________
1. Yo,__________________________________________identificado con c.c. número ___________Por la presente
autorizo al Doctor________________A realizar En mi persona ___ Menor de edad ___Adulto en incapacidad de tomar
decisiones ___
El acto anestésico adecuado para el procedimiento que se me va a realizar el día _______________a las ________
a.m.___ p.m.___. Declaro haber decidido libre y voluntariamente mi deseo de recibir los medicamentos necesarios para la
sedación, habiendo sido informado ampliamente de sus beneficios, costos y probables riesgos
2.
El Doctor ______________ me ha explicado la naturaleza y propósito del procedimiento de sedación a realizarse
en mi o mi familiar, así como los posibles efectos secundarios y complicaciones. Los efectos secundarios más frecuentes
son náuseas, vómito vértigo ,dolor de cabeza, somnolencia, ronquera, dolor de espalda, dolor de garganta, dolores
musculares, hinchazón de tejidos blandos, lesión de labios y/o dientes y hematomas alrededor de venas o arterias
puncionadas, entre otros.
3.
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y éstas han sido contestadas satisfactoriamente.
4.
Entiendo que durante el curso del acto anestésico pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran
cambiar el procedimiento anestésico y/o llevar a cabo procedimientos adicionales. Por lo tanto autorizo la realización de
estos procedimientos si resultan necesarios caso en el cual el Anestesiólogo obrará en mi beneficio y teniendo en cuenta
mi seguridad como primera prioridad.
5.
Manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido
completados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar libremente mi consentimiento.
6.
Certifico que según mis conocimientos y capacidades, he informado al anestesiólogo acerca de mis antecedentes
médicos, quirúrgicos y ginecoobstétricos, incluyendo la posibilidad de estar embarazada, los medicamentos que tomo
actualmente, así como las alergias y/o consumo de sustancias tóxicas como alcohol, cigarrillo o drogas ilícitas. Así mismo
tendré en cuenta las recomendaciones de ayuno y demás relacionadas con mi cuidado antes y después del acto anestésico,
entendiendo que de no seguirlas, mi vida o mi salud podrían verse afectadas.
__________________________ _____________________________
Nombre y Firma del Paciente
Firma del Anestesiólogo
EMDIAGNOSTICA SAS
NIT 900354784-1
REGISTRO DE SEDOANALGESIA
PROCEDIMIENTO: _____________________________________________________
Emdiagnòstica SAS Nit. 900354784-1 Gastroenterología y Endoscopia digestiva Kra 18 84 -11
Cons 402 PBX: 7041234 - 7041238
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ANTECEDENTES.
FECHA: 01 DE JULIO 2015
Patológicos: __________________________________________
Quirúrgicos: __________________________________________
Farmacológicos: ______________________________________
Tóxicoalérgicos: _______________________________________
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Disnea: _____ Angor: ____
EXAMEN FISICO: T.A.:____/_____FC:____x min Mallampati: __/ IV
Cabeza: Normal: ___ _________________Cuello: Normal: ___ _________________
Tórax: Normal: ___ _____________________________________________________
Abdomen: Normal: ____ ________________________________________________
Extremidades: Normales: ___ _____________________________________________
Neurológico: Normal: ___ _______________________________________. ASA __/V
L
I
S
T
A
Paciente optimizado para
procedimiento?
▫️ No
▫️ Si.
Complejidad procedimiento y
Sedacion/analgesia revisado?
▫ Si
C
H
E
Q
U
E
O
Via aérea dificil / riesgo de
aspiración?
▫ No ▫ Si, hay equipo disponible
Equipos de emergencia completo?
▫️ Fuente de luz
▫️ LMA-TOT-canulas
Hubo problemas con los equipos
▫️ No
▫️ Si.
▫️ Succion/canulas
▫️ Bolsa reanimacioón con reservorio
Se proporcionan recomendaciones
y criterios de salida
▫ Si
▫️ Adrenalina, Atropina, Lidocaina,
Liquidos IV, Amiodarona
▫️ Succinilcolina
▫️ Naloxona
Plan de acompañamiento y manejo
postprocedimiento revisado
▫ Si
▫️ Fuente de O2, mascaras
▫️ Esquema llamada apoyo establecido
MONITORIA:
T.A.:_________FC:_______SaO2:_____ EKG:_______Hora Inicio:_________
MEDICAMENTO
170
160
1
OXIGENO CANULA
150
2
REMIFENTANYL
140
3
PROPOFOL
130
4
OTRO
120
DOSIS
RECUPERACION
110
HORA
100
90
80
70
60
50
SaO2
1
CONCIENCIA
2
ACTIVIDAD
3
RESPIRACIÓN
4
CIRCULACIÓN
5
SATURACIÓN
6
DOLOR
7
NAUSEA/VOMITO
8
TOTAL
AUTORIZA SALIDA: ___________________________________
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NIT 900354784-1
Emdiagnòstica SAS Nit. 900354784-1 Gastroenterología y Endoscopia digestiva Kra 18 84 -11
Cons 402 PBX: 7041234 - 7041238