1. Ingeniería

CUADRO DE APROBACIÓN:
ELABORADO POR
Iván Riaño MD
Jefe de la Unidad de Cuidado
Intensivo
Gloria González
Enfermera Jefe coordinadora
de la Unidad de Cuidado
Intensivo
23 12 2009
REVISADO POR
APROBADO POR
Luis Carlos Triana MD
Neumólogo Intensivista
24 02 2010
Fecha y Firma
Fecha y Firma
Fecha y Firma
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a
proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas
de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico
racional.
Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de
expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo
de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor
atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema
PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA:
Manejo diario del paciente en Unidad de Cuidado Intensivo
CÓDIGO CIE-10: No aplica
DEPARTAMENTO (S) Departamento de Medicina Interna y Unidad de Cuidado
Intensivo
AUTORES
Iván Riaño MD, Lic Gloria González
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA
La realización de un abordaje del paciente crítico en forma organizada permite realizar una
evaluación integral bajo estándares de calidad, permitiendo un mejor desenlace costo
eficiente.
Se propone a continuación el esquema de manejo integral diario que presentará variaciones
de acuerdo al comportamiento del paciente
Todo paciente ingresado en la Unidad de cuidados intensivos UCI del Hospital San
Ignacio tendrá consignado en historia clínica los siguientes aspectos:
1. Historia clínica de ingreso: Debe incluir la historia de la enfermedad, antecedentes,
revisión por sistemas consignando los aspectos relevantes para el manejo del
paciente. Examen físico completo, paraclínicos relevantes realizados. Se realizará un
análisis de la situación. Se plantearán los problemas actuales del paciente y se
realizará un enfoque diagnóstico- terapéutico por problemas. Se consignará
expresamente en la historia clínica el tipo de monitoreo que requiere (Intensivo o
Intermedio) y la justificación del mismo. Finalmente se consignará el pronóstico
planteado según la condición y la información suministrada a la familia. Se realizarán
las órdenes completas de apoyo. Se informará el plan de manejo a enfermería y
terapia respiratoria quienes realizarán el abordaje del paciente y los registros y
solicitudes pertinentes
2. Evolución diaria completa
 Diagnóstico de trabajo o de problemas actuales, pueden estar organizados por
sistemas.
 Medicamentos, especialmente goteos o infusiones continuas de vasoactivos o
sedoanalgesia, en el paciente que los reciba
 Listado de accesos, con tiempo de permanencia o fecha de colocación (si las
condiciones del paciente lo ameritan)
 Balance de líquidos de 24 horas con aporte (ingresos) y gasto urinario
 Evaluación completa de la evolución por sistemas.
 Informe de paraclínicos y laboratorios, en sus respectivas hojas gases y laboratorio
clínico, informes de imágenes; así como la interpretación de los mismos y la conducta a
seguir.
 Plan a seguir por sistemas. Dejar consignado por escrito el plan a seguir en el paciente
desde el punto de vista terapéutico, paraclínicos a tomar o estudios especiales y realizar
las respectivas solicitudes.
 Anotar los cambios de medicamentos o manejos y describir la razón.
 Realizar las órdenes médicas, firmando los pedidos de medicamentos especiales.
 Con esta evolución el paciente debe quedar con un plan definido y estable, en la
medida de lo posible. Se agregarán notas adicionales en el paciente cuya condición lo
amerite.
 En lo posible, consignar un pronóstico estimado, especialmente del paciente grave.
 Deben realizarse los procedimientos invasivos que el paciente amerite.
 Justificar la estancia en historia clínica
3. Evoluciones en cada turno
En horas de la tarde:
 Debe practicarse una evaluación corta y clara del estado del paciente y de los cambios
realizados durante el turno. No es necesario repetir todo el proceso de evolución de la
mañana, la evolución se ajusta a la gravedad y condición del paciente.
 Deben realizarse los procedimientos invasivos o no invasivos que el paciente amerite.
 Debe verificarse que lo solicitado en la mañana se haya realizado y, si llegan resultados
de laboratorio o paraclínicos, informarlos pasarlos a sus respectivas hojas.
 Si realiza algún cambio en el manejo o se presenta una nueva situación, debe anotarse
en la evolución.
En horas de la noche:
 El procedimiento es similar al de las horas de la tarde, consignando principalmente los
cambios que cada paciente amerite.
 Se deben realizar las órdenes de los exámenes o laboratorios que deben tomarse
alrededor de las 5 AM, para facilitar la evolución y el plan diario de los pacientes.
4. Juntas médicas: Se solicitarán a cada paciente cuando se estime necesario. Son
candidatos a este tipo de juntas pacientes de mal pronóstico, pacientes de difícil
manejo, pacientes en donde se requieran desiciones éticas difíciles. Se citarán a los
especialistas de UCI junto con los médicos correspondientes a los servicios
cotratantes o de apoyo que se considere pertinente y se realizará una nota clara en
historia clínica. El médico tratante realizará una nota de lo explicado a los familiares.
5. Nota de traslado: Se debe realizar una nota completa de las condiciones en las
cuales el paciente egresa a piso, el plan de manejo, los pendientes por realizar o
resultados pendientes y se consignará a cargo de quien quedará el manejo en pisos
(médico tratante) y quienes serán los interconsultantes
6. Resumen de estancia: Completo, de acuerdo a los cánones establecidos por la
Institución
Entrega de turno: Se procurará una entrega de turno conjunta con la participación del
intensivista de la mañana en la entrega, de enfermería y terapia. La entrega de turno debe
ser presencial de intensivista a intensivista y debe realizarse por sistemas de la misma forma
que la evolución. En la entrega se llegará a un acuerdo entre los diferentes puntos de manejo
del paciente y se informará a quien recibe los pendientes por tomar y reportes.
PROTOCOLO DE EXÁMENES Y PARACLÍNICOS PARA PACIENTES DE LA UCI
No existe ningún examen o paraclínico que sea de “rutina” o de obligatoria toma para los
pacientes de la UCI. El tipo y frecuencia de solicitud de paraclínicos, serán determinados por
la condición clínica del paciente, su estabilidad, compromiso de órganos y accesos (ejemplo,
línea arterial y/o catéter central). Puede existir un paciente que no amerite toma de
paraclínicos ni siquiera al ingreso, y otro que justifique más de 2 o 3 gases o radiografías en
24 horas. Algunos pacientes ameritan control gasimétrico o metabólico estricto y seriado.
En pacientes críticos que lo ameriten, y dependiendo del compromiso de sistemas,
considerar toma de hemograma completo, pruebas de coagulación, electrolitos y
nitrogenados. En paciente ventilado, toma de gases con la frecuencia que lo requiera el
ajuste de parámetros de ventilador y las estrategias instauradas, así como radiografías de
tórax según su estado. Albúmina, proteínas y pruebas de función hepática dependiendo de la
condición y gravedad del paciente o para corrección de electrolitos o de estados
hipooncóticos. Exámenes adicionales de triglicéridos, colesterol según antecedentes, estado
del paciente o, en caso de Nutrición Parenteral, al inicio de la misma y luego semanal.
Hemocultivos y otros cultivos según el cuadro infeccioso y previo a cambios de esquema
antimicrobiano cuando se ameriten.
Los exámenes especiales (resonancias, EEG), serán solicitados de acuerdo al criterio del
clínico, igual que las interconsultas a otros especialistas.
Todo apoyo diagnóstico debe tener una justificación de su solicitud registrada en historia
clínica y los exámenes especiales deben ser justificados en las observaciones
Particularmente se insiste en solicitar consentimiento informado en los procedimientos
invasivos y la trasfusión de hemoderivados y toma de exámenes especiales
Todas estas labores son llevadas a cabo mediante el sistema del HUSI (historia clínica
sistematizada).
Si las condiciones del paciente lo permiten y no suceden eventos adicionales, se
seguirá el plan trazado durante el día.
EL ESPECIALISTA DEBE ENCONTRARSE DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EN TODO
MOMENTO.
PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL)
No aplica para esta guía
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
(ambientales, ocupacionales, genéticos,
demográficos)
No aplica para esta guía
CUADRO CLÍNICO
No aplica para esta guía
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
No aplica para esta guía
CRITERIOS DE SEVERIDAD
No aplica para esta guía
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL
No aplica para esta guía
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
No aplica para esta guía
EXAMENES PARACLÍNICOS
No aplica para esta guía
PLAN DE MANEJO
No aplica para esta guía
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN
No aplica para esta guía
CRITERIOS DE EGRESO
PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN
No aplica para esta guía
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
No aplica para esta guía
FLUJOGRAMA
Ingreso a UCIP
Recepción por el personal a cargo
Historia de ingreso, concepto y plan
Plan de manejo integral médico, enfermería, apoyo diagnóstico y terapéutico
Evolución periódica integral
Registros de historia clínica
BIBLIOGRAFÍA
No aplica para esta guía
ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO
(Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas)
Información periódica
Plan de egreso de UCIP