1. Ingeniería

Sep-Oct 2015 | vol. 1 | issue 5
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EN ESTE NÚMERO
C
¿
uál es el límite entre la histeroscopia quirúrgica en consulta y la resectoscopia? Esta
es la pregunta que con más frecuencia he recibido durante mis presentaciones en los últimos
diez años. La histeroscopia es una palabra que tiene muchos significados diferentes. De
hecho, buscando la palabra "histeroscopia" en PubMed, se encuentran una gran cantidad de
diferentes instrumentos que tienen unas características completamente diferentes, como los
mini-histeroscopios diagnósticos, los mini-histeroscopios con canal quirúrgico, el
resectoscopio, el morcelador histeroscópico y así sucesivamente. En las últimas dos décadas,
las nuevas tecnologías y la miniaturización han permitido a los fabricantes producir nuevos
instrumentos que tienen diámetros muy pequeños. Hoy en día, el desarrollo técnico permite a
los ginecólogos realizar muchos procedimientos histeroscópicos operatorios en consulta. Es
posible llevar a cabo no sólo biopsias, sino incluso la mayoría de las polipectomías y algunas
miomectomías. Durante el procedimiento, el principal problema surge cuando se necesita
extraer los fragmentos de la cavidad uterina a través de un canal cervical no dilatado.
Por lo tanto, si tenemos en cuenta la polipectomía, uno de los procedimientos quirúrgicos
histeroscópicos más comunes, la pregunta clásica es: ¿Cuál es el tamaño máximo del pólipo
que se puede abordar en consulta? Probablemente, no hay una respuesta única a esta pregunta
y hay dos aspectos principales a considerar. El primero esta relacionado con los pacientes y
sus diferencias clínicas tales como la paridad (diámetro de OCE, CC y OCI), situación de
fertilidad (las mujeres menopáusicas tienen sin duda un mejor cumplimiento en comparación
con las mujeres fértiles), momento del ciclo menstrual, la localización de la patología en el
interior de la cavidad uterina y la situación psicológica de la señora. El segundo es la
experiencia del cirujano. La curva de aprendizaje para la histeroscopia en consulta no es
fácil, ya que requiere de seis a ocho meses, dependiendo tanto de la actitud ginecológica
como de la sensibilidad / paciencia del cirujano.
En mi opinión, la pregunta sobre el tamaño de la patología que se puede eliminar de la
cavidad uterina en consulta debe ser transformado en una declaración: no es correcto utilizar
el resector, recurrir a la anestesia y dilatar el canal cervical en aquella patología que tiene un
diámetro igual o menor de dos centímetros. Posteriormente, ganando experiencia y
solucionando diferentes situaciones, puedes enfrentarte a patología de mayor tamaño.
Durante este "período de formación" no hay ningún problema en iniciar el procedimiento
histeroscópico en consulta y, cuando sea necesario, completar el procedimiento en el
quirófano con el resectoscopio.
Probablemente, en la evaluación de todos los nuevos
instrumentos histeroscópicos disponibles en el mercado, sería
más adecuado si nos preguntamos con cuales técnicas /
instrumentos necesitamos dilatar el canal cervical o no. Sin
embargo, si tenemos en cuenta el extraordinario desarrollo que la
histeroscopia ha tenido en las últimas décadas, el futuro sin duda
nos mostrará sorprendentes innovaciones con el fin de adquirir el
mejor abordaje mínimamente invasivo.
BIENVENIDA
1
HYSTEROSCOPY
PICTURES
2
Entrevista del mes
3
Mi punto de vista
5
Tips and Tricks
7
Artículos destacados
8
¿Tú diagnóstico?
10
Talking about
11
Dispositivos
14
Histeroscopia Básica
15
Caso clínico
19
Dr. Luigi Nappi
1
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TEAM COODINATOR
SPAIN
L. Alonso
EDITORIAL COMMITTEE
SPAIN
E. Cayuela
L. Nieto
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PICTURES
HYSTEROSCOPY
ITALY
G. Gubbini
A. S. Laganà
USA
J. Carugno
L. Bradley
MEXICO
J. Alanis-Fuentes
PORTUGAL
J. Metello
ARGENTINA
A. M. Gonzalez
VENEZUELA
J. Jimenez
SCIENTIFIC
COMMITTEE
Detalle de los arcos anterior
y posterior del istmocele
Imagen con asa de corte
para ver el tamaño del
defecto de cicatrización de
la cesárea anterior
A. Tinelli (ITA)
A. Úbeda (Spa)
A. Arias (Ven)
M. Rodrigo (Spa)
A. Di Spiezio Sardo (Ita)
E. de la Blanca (Spa)
J. Rios (Spa)
M. Bigozzi (Arg)
S. Haimovich (Spa)
R. Lasmar (Bra)
A. Garcia (USA)
N. Malhotra (Ind)
C. Sutton (UK)
I. Alkatout (Ger)
R. Manchanda (Ind)
Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa,
generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de
diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior.
Esta imagen corresponde a un defecto en la cicatrización a nivel de la cesarea
previa y en realidad se trata de una saculación localizada a nivel de la pared
anterior del istmo uterino, definida como istmocele.
La importancia del istmocele radica en su relación con cuadros de sangrado
uterino anormal típicamente postmenstrual y con cuadros de esterilidad secundaria.
La histeroscopia se considera la técnica «gold standard» para el diagnóstico del
istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualización de los bordes
anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior
y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el área contenida entre estos 2 arcos.
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or scientific committees.
Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicas
interesantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]
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ENTREVISTA CON...
Con miles de histeroscopias a sus espaldas, la Dra Garcia es
una histeroscopista destacada y profesora de histeroscopia.
Comparte su experiencia y conocimientos, buscando mejorar en
sus alumnos sus destrezas y habilidades y que deseen aprender a
utilizar las nuevas tecnologías en el campo de la histeroscopia.
Con el aumento de las cesáreas que se están acercando al 40%, estamos
encontrando cada vez con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado
postmenstrual. ¿Puede indicarnos su manejo diagnóstico en la mujer con una
cesárea previa y que consulta por sangrado postmenstrual?
Una historia clínica completa nos dará indicios claros sobre el sangrado uterino
anormal asociado al defecto de cicatrización de la cesárea (CSD). Junto al
antecedente de una o más cesáreas, existe una historia menstrual con un patrón de
sangrado típico. Estas mujeres comentaran un sangrado oscuro, de sangre antigua,
que normalmente continuará varios días después de que la menstruación haya
terminado. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales.
Estas mujeres nos dirán que los días totales de sangrado durante la regla son muchos
debido a los días en los que persiste la expulsión de sangre desde el defecto de
cicatrización. En general, este sangrado postmenstrual tiende a ser menos abundante
que el flujo menstrual normal.
Hay muchos estudios en los que se han utilizado diferentes modos de diagnosticar y
evaluar el defecto de cicatrización de la cesárea (CSD) en la mujer no embarazada.
Se ha demostrado que la ecografía transvaginal (ETV) con infusión de gel o suero
salino es superior a la ETV sola. El defecto también puede verse con RMN con una
sensibilidad similar a la ETV. Como realizo un número importante de histeroscopias
diagnósticas en mi consulta para evaluar sangrados uterinos, es mi método preferido
para el diagnóstico inicial del defecto de cicatrización de la cesárea. La situación
clínica de cada mujer me indicará que hago después como evaluación adicional y un
manejo definitivo. Muchas veces diagnostico el defecto de cicatrización durante la
realización de una histeroscopia por otro motivo distinto al sangrado y las pacientes
están asintomáticas. Esto concuerda con lo que sabemos sobre el defecto de
cicatrización de la cesárea, que no todas las mujeres que lo tienen, presentan
sangrado uterino anormal.
Amy Garcia
Propietaria y directora médico
Center for Women's Surgery
New Mexico. USA.
Visualiza los videos de la visión
histeroscópica del defecto de
cicatrización (CSD). Uno
utilizando un histeroscopio flexible
digital y otro con fibra óptica.
Con tantos tipos de histeroscopios disponibles en el mercado, ¿Que
histeroscopio prefiere utilizar para el diagnóstico de los defectos de cicatrización
de la cesárea?
Tengo varios tipos de histeroscopio disponibles en mi consulta. Cuando realizo
procedimientos diagnósticos, los pacientes están despiertos y por lo tanto prefiero
utilizar lentes flexibles. Utilizo lentes flexibles de 3mm de fibra óptica porque me
permite el acceso incluso a cuellos estenóticos, de nulíparas y de menopáusicas sin
un disconfort importante. He observado que la naturaleza flexible de la lente permite
atravesar el canal cervical de una manera más cómoda para las pacientes que incluso
una pequeña lente rígida y proporciona cerca de 240º de campo visual. Puedo utilizar
el acceso vaginoscópico para muchas pacientes con el histeroscopio flexible.
Tengo un histeroscopio digital flexible de 4mm que utilizo si la paciente tiene un
cérvix de multípara. Generalmente suelo tener éxito con esta lente un poco más
grande en este grupo de pacientes y encuentro la imagen digital mejor que la imagen
de fibra óptica. Si uno está utilizando un histeroscopio rígido, es difícil utilizar una
lente de 0º para identificar el defecto de cicatriz de la cesárea, una lente de 30º es
más efectiva para evaluar la pared anterior del cérvix o el segmento uterino.
https://youtu.be/2A_iqVPEhAw
https://youtu.be/SgKF5FL5A1Q
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Una vez que has confirmado el diagnóstico ¿Como manejas a las pacientes con CSD?
En primer lugar, no hay que hacer nada en las pacientes asintomáticas en las que se ha identificado un defecto de la cicatriz.
En segundo lugar, con mucha frecuencia no se realiza ninguna intervención entre las mujeres sintomáticas con sangrado
uterino anormal. Esto es debido a que la mayoría de las mujeres, cuando son conocedoras de la causa de su sangrado y que
este es de naturaleza benigna, prefieren no modificar su situación clínica con una intervención médica o quirúrgica. En tercer
lugar, si no hay deseo de fertilidad, y el patrón de sangrado que la mujer experimenta afecta a su calidad de vida, entonces
generalmente le recomiendo el uso de una píldora anticonceptiva de manera contínua o el uso del DIU de levonorgestrel
debido a que ambas opciones, generalmente producen amenorrea. Cuarto, para pacientes que no desean fertilidad, pero que
rechazan el tratamiento médico, recomiendo un manejo histeroscópico para abordar la cicatriz de la cesárea (CSD) mediante
una resección resectoscópica de la porción proximal del defecto. De esta manera, eliminamos el hueco en el que se acumula
la sangre menstrual. A todas las pacientes que se someterán a un manejo quirúrgico, les realizo antes de la cirugía una ETV
con infusión salina para medir la anchura, longitud y profundidad del defecto y la anchura del miometrio o tejido remanente
sobre la que se ubica el defecto de cicatrización (CSD).
Cuando la paciente desea fertilidad, el manejo está algo menos claro. Hay pocos estudios con datos de resultados adecuados
como para recomendar la vía vaginal, laparoscópica o histeroscópica para una corrección quirúrgica del defecto de cicatriz de
la cesárea. Se han descrito reparaciones exitosas por las tres vías de abordaje. Un estudio existente sobre la reparación
laparoscópica comparó el grosor de la capa miometrial residual sobre la cicatriz antes y después de la intervención,
mostrando un cambio significativo en el grosor del mismo. Debido a este resultado, parece más razonable reconstruir
quirúrgicamente el segmento uterino inferior por vía laparoscópica en vez de abordar el defecto de cicatriz de la cesárea por
vía histeroscópica. Desde luego no tenemos información comparativa prospectiva para evaluar los resultados de embarazo
tras reparación histeroscópica o laparoscópica.
En su opinión, ¿es la ablación endometrial no resectoscópica una opción válida para el tratamiento de las pacientes
con defecto de la cicatrización de la cesárea?
Esta es una pregunta interesante. Habitualmente recurro a la utilización de los medios de ablación endometrial no
resectoscópica (NREA) en pacientes que tienen sangrados menstruales abundantes, cíclicos y esto, no supone en el cien por
cien de los casos que la paciente quedará en amenorrea tras el procedimiento. Por lo tanto, si la paciente continua con
menstruación, aunque sea menos de la que tenía anteriormente, es razonable pensar que persistirá con sintomatología debida
al defecto de cicatrización (CSD) y quizás los NREA no sean la mejor opción para su sangrado abundante. Más bien, una
resección endometrial resectoscópica ofrecería una mejor forma de hacer frente al defecto de cicatrización (CSD) y
probablemente daría como resultado un descenso en el sangrado menstrual.
Si alguien es un candidato apropiado para un NREA con una cesárea anterior sin síntomas de CDS, entonces parte de mi
evaluación es una histeroscopia diagnóstica valorando cuello uterino y cavidad uterina. Si existe un defecto de cicatrización
(CSD) presente, realizaría una ETV con infusión salina previa a la ablación. Pienso que un defecto amplio con una minima
cantidad de miometrio residual pondría a la paciente en riesgo de una transferencia transmural de energía con una potencial
lesión de los órganos intrapélvicos. Una resección endometrial resectoscópica guiada mediante ecografía puede ofrecernos
una alternativa a la histerectomía en pacientes con un defecto de la cicatrización (CSD) u ofrecer un manejo no quirúrgico de
su sangrado menstrual abundante.
Con el actual ritmo abrumador de desarrollo de la tecnología y el aumento en el interés por las técnicas mínimamente
invasivas y los procedimientos en consulta. En su opinión ¿Cuál es el papel de la histeroscopia en la ginecología
moderna actual en los EEUU?.
Creo firmemente que cada ginecólogo debería estar familiarizado con el uso de la histeroscopia en consulta, tanto la
diagnóstica como la quirúrgica. Por supuesto existen múltiples obstáculos que impiden que esto suceda. Muchos ginecólogos
carecen de la formación y la experiencia, la habilidad quirúrgica, el acceso a los equipos apropiados o se enfrenta a barreras
institucionales o de seguros. Sin embargo, la histeroscopia en consulta es un apartado dentro de la cirugía ginecológica en el
que podemos tener un impacto significativo en el coste global, los resultados y la calidad de la atención al paciente. Los
cambios futuros en la instrumentación continuarán, eliminando muchos de los obstáculos actuales. Por ejemplo, ahora
existen histeroscopios desechables y productos competitivos para las torres de histeroscopia como unidades que nos ofrecen
procesador de cámara, fuente de luz y monitor todo en uno, disminuyendo el costo de la histeroscopia en consulta. La
formación quirúrgica con cursos con Hands-on en histeroscopia, permiten a los ginecólogos a acceder a las últimas y más
novedosas tecnologías y establecer estrategias para implementar la histeroscopia en consulta.
Nosotros como ginecólogos debemos establecer la histeroscopia como una prioridad entre nuestros alumnos y si no nos
esforzamos en continuar con nuestro propio desarrollo y formación, perderemos el nivel quirúrgico necesario para realizar
procedimientos histeroscópicos, y no solo en consulta. Por esta razón estoy comprometida con la educación y la enseñanza
de la cirugía histeroscópica.
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Manejo del Asherman: Mi punto de vista
R. Manchanda. Director Manchanda Endoscopic Centre. India
Se define síndrome de Asherman como la presencia de adherencias y/o fibrosis que afectan a la cavidad uterina.
Otros términos utilizados para describir esta condición son “adherencias intrauterinas”, “sinequias uterinas”,
“endometrio esclerotico” o “esclerosis endometrial” y síndrome de Fritsch-Asherman.
Fue descrito por primera vez en 1894 por Heinrich Fritsch y más tarde fue clasificado por Joseph Asherman en
1948. Se halla presente en un 5-39% de las mujeres con abortos de repetición.
Esta situación, se produce principalmente como resultado de la lesión de la capa basal del endometrio por algún
procedimiento quirúrgico (Amenorrea traumática) como legrado uterino, cesárea, miomectomía o debida a una
endometritis crónica causada por una enfermedad pélvica inflamatoria incluida la tuberculosis genital.
Los síntomas principales son amenorrea secundaria, hipomenorrea e infertilidad. El método diagnóstico
considerado gold standard es la histeroscopia, que además ayuda a establecer el grado de las adherencias.
Nosotros utilizamos una clasificación simple para catalogar las adherencias y el tipo de Asherman. Es un
método muy factible, un método práctico que compara y clasifica de una manera fácil, con la finalidad de
establecer el manejo de las pacientes y predecir el pronóstico.
TRATAMIENTO
La adhesiolisis histeroscópica es la base del tratamiento de las adherencias intrauterinas y el tratamiento
postquirúrgico varía según el grado de severidad del caso. A continuación describimos las distintas modalidades
de adhesiolisis:
Distensión simple: la simple distensión de la cavidad uterina junto con una adhesiolisis roma con el propio
histeroscopio puede solucionar las adherencias leves. Igualmente la disección roma con el resectoscopio con el
asa de Collin puede usarse para la adhesiolisis.
Corriente monopolar: El resectoscopio se utiliza para cortar y coagular el tejido, utilizando glicina como
medio de distensión y utilizando corriente monopolar.
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Corriente bipolar: El sistema de electrocirugía bipolar se utiliza para cortar y coagular las adherencias y el tejido
cicatricial utilizando medios de distensión isotónicos. Por ejemplo el sistema Versapoint.
Tijeras: Esta es la modalidad más segura por la que cortamos las adherencias de manera mecánica. Esta es la
base de nuestro manejo de esta patología. Mediante las tijeras cortamos las adherencias y tambien prevenimos la
aparición de daños colaterales que pueden ocurrir debido al uso de la energia electrica al realizar el procedimiento.
Tambien las complicaciones que ocurren en relación a una posible perforación durante esta cirugía, son menos
complejas cuando utilizamos tijeras y por lo tanto son más fáciles de manejar.
Láser: El láser Nd-YAG libera la energía a través de fibras insertadas a través del canal operatorio y que nos
permite la vaporización del tejido hasta una profundidad de 5-6 mm.
Grade 2 ashermans with cavity compromised with adhesions
Asherman Grado 2 con la cavidad
afectada por adherencias
Resección histeroscópica de las
adherencias con tijeras
PROTOCOLO POSTQUIRÚRGICO:
Adherencias leves: Altas dosis de estrógenos equinos conjugados (hasta 4-5 mg/dia) durante 21 dias seguido de
medroxiprogesterona 20 mg/dia así como histeroscopia de control que se realiza después de la siguiente
menstruación.
Adherencias moderadas y severas: Se inserta un dispositivo intrauterino junto a administración postquirúrgica
de altas dosis de estrógenos seguidas de progesterona. Se realiza una histeroscopia de control al mes para retirar el
DIU y para valorar la necesidad de futuras adhesiolisis.
El Asherman es un problema complejo que si se aborda de una manera adecuada, puede conducirnos a unos
resultados gratificantes y satisfactorios tanto en la restauración de las menstruaciones como en la consecución del
embarazo.
En la cirugía del sindrome de Asherman sucede como en la cirugía de la incontinencia, tu mejor baza es cuando la
primera histeroscopia se realiza adecuadamente.
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TIPS and TRICKS... 4U
Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con
experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartirán sus trucos contigo.
La cavidad uterina es una cavidad virtual que necesita ser distendida para su correcta valoración y
estudio. La distensión de la cavidad está directamente relacionada con la presión intracavitaria del medio
de distensión utilizado y con la existencia de factores que alteren la distensión normal, como son la
existencia de miomas o la multiparidad.
La presión mínima necesaria para la visualización de la cavidad uterina esta estimada en unos 40 mmHg
cuando se utiliza suero salino como medio de distensión. Se necesita una presión de unos 75 mmHg para
una adecuada separación de las paredes uterinas que nos ofrezcan una visión panorámica de la cavidad.
Presiones por encima de 100 mmHg favorecen el paso del medio de distensión a través de las trompas a
cavidad abdominal. Hoy en día está ampliamente difundido el uso de sistemas de control de presión y
flujo para la realización de histeroscopia quirúrgica. No obstante, en la realización de histeroscopia en
consulta, en muchos centros se utilizan sistemas de presión con manguito o simplemente por gravedad.
Existen determinadas situaciones en las que la utilización de presiones de distensión
mayores o menores pueden llegar a variar nuestro diagnóstico. Situaciones tales como el
llamado “Sinking Myoma” , las adherencias en paredes laterales, los úteros subseptos y la
valoración endometrial (sobre todo en casos de atrofia quística) pueden verse influidas
por la presión utilizada.
Quizás la utilización de diferentes presiones durante la realización de una histeroscopia
diagnóstica comenzando con presiones bajas para la adaptación uterina y con un
progresivo aumento de la misma hasta conseguir una clara visualización panorámica, sea
lo más adecuado.
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ARTÍCULOS DESTACADOS
Publicados en los últimos meses en diferentes medios
¿Es la técnica histeroscópica con asa fría un tratamiento conservador del endometrio
para los restos de placenta acreta en un útero puerperal?
Mazzon I, Favilli A, Grasso M, Horvath S, Gerli S.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Jul 27:1-4. [Epub ahead of print]
El acretismo placentario es una patología obstétrica potencialmente mortal caracterizada por una invasión
anormal de las vellosidades coriónicas en pared uterina. Su manejo representa un reto para el ginecólogo,
especialmente en pacientes que desean preservar su fertilidad. Se han propuesto múltiples métodos para evitar la
histerectomía. Se describe un caso con manejo histeroscópico conservador utilizando la técnica del asa fría en
una puérpera con una gran masa de restos retenidos de placenta acreta. El tejido coriónico fue separado con
seguridad y posteriormente extraído con el asa de corte. Incluso en ausencia de un plano de clivaje claro, se
evitaron el daño térmico del miometrio sano circundante y complicaciones terribles como la perforación uterina
por uso de electrocirugía con el asa de corte. La resección histeroscópica con asa fría parece ser una elección
segura y efectiva para el tratamiento de la placenta acreta retenida en pacientes con deseo de preservar su
fertilidad. Por ora parte, también se puede proponer a pacientes que necesitan ser tratadas inmediatamente tras
el parto
Three-month treatment with triptorelin, letrozole and ulipristal acetate before
hysteroscopic resection of uterine myomas: prospective comparative pilot study.
Bizzarri N, Ghirardi V, Remorgida V, Venturini PL, Ferrero S.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Sep;192:22-6
OBJETIVO: Comparar la utilidad del tratamiento prequirúrgico con triptorelina, letrozol o acetato de ulipristal
o la no utilización de tratamiento previo a la resección histeroscópica de miomas uterinos submucosos.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio prospectivo comparativo no randomizado en un único centro. El estudio
incluyo a pacientes premenopáusicas que se sometieron a resección histeroscópica de miomas catalogados como
tipo 0, tipo 1 o tipo 2 según la clasificación de la FIGO con diámetros entre 20 y 35 mm. Los criterios de
exclusión fueron: existencia de pólipos, asociación de procedimientos quirúrgicos no histeroscópicos y más de
dos miomas que requieran resección quirúrgica. Este estudio incluyo a pacientes que se sometieron directamente
a cirugía (grupo S; n=23) y a pacientes con tratamiento trimestral previo con triptorelina (3.75 mg cada 28 dias;
grupo T; n=20), letrozol (2,5 mg/ dia; grupo L; n=21) o acetato de ulipristal (5 mg/dia; grupo U; n=7). Los
pacientes se sometieron a una resección histeroscópica de los miomas.
RESULTADOS: Todos los tratamientos médicos produjeron una disminución significativa del volumen de los
miomas (grupo T, p<.001; grupo L, p<.001; grupo U, p=.006); sin embargo, la disminución porcentual del
volumen de los miomas fue menor en el grupo U que en el grupo T (p=0001) y en el grupo L (p=001). El tiempo
quirúrgico fue mayor en el grupo S que en el grupo T (p<001) y en el grupo L (p=001); no hubo diferencias
significativas en el tiempo quirúrgico entre el grupo S y el grupo U (p=.206). La absorción de líquido fue menor
en el grupo T que en el grupo S (p=.002) y en el grupo L que en el S (p=.048); la absorción de líquidos fue
similar en el grupo S y en el grupo U (p=.110). Las complicaciones intra y postquirúrgicas, el dolor
postquirúrgico y la satisfacción de las pacientes fue similar en los 4 grupos estudiados. La evaluación de los
cirujanos en cuanto a la dificultad quirúrgica fue mejor en el grupo T que en el grupo S (p<005).
CONCLUSIONES: El tratamiento prequirúrgico con triptorelina y con letrozol disminuyen el tiempo quirúrgico
y el volumen absorbido durante la resección histeroscópica de los miomas submucosos.
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SABÍAS QUE...?
La perforación es la complicación más frecuente durante la
colocación del Essure con una incidencia del 2.6%
Más del 90% de los casos de síndrome de Asherman ocurren tras la
realización de un legrado obstétrico.
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¿CUÁL ES TU
DIAGNÓSTICO?
A veces, al realizar la histeroscopia, es
importante prestar atención a cada rincón del
útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que
busca, encuentra»
Respuesta al número anterior:
Pólipo cervical que ocupa el canal cervical
Handbook of outpatient
hysteroscopy
T. Justin Clark & Janesh K.
Gupta
2005 306 páginas
Actualmente, muchas patologías
ginecológicas benignas pueden ser
diagnosticadas,
investigadas
y
solucionadas de manera ambulatoria.
Handbook
of
Outpatient
Hysteroscopy es una guia concisa y
muy útil de la práctica moderna,
centrandose no solo en las
intervenciones
ambulatorias
siguiendo la metodología del “see
and treat”, sino ofreciendo unas
normas de actuación claras según la
evidencia actualmente disponible.
Los autores tienen en cuenta aquellas
patologías en ginecología que se
presentan con más frecuencia en la
consulta- Sangrados anormales,
Problemas con la THS / menopausia,
temas de infertilidad y control de la
fertilidad.
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HABLAMOS DE
Histeroscopia y fertilidad
J. Jiménez. Asociación Venezolana de Medicina Reproductiva y Embriología. Venezuela
En fertilidad, la histeroscopia tiene un papel fundamental tanto en el estudio como en el tratamiento de parejas
infértiles. Se requieren muchos factores que funcionen al unísono para que una pareja conciba un embarazo de
forma natural, y con el avance de la tecnología reproductiva esta lista de elementos necesarios se hace más corta.
En lo que nos concierne en este momento, el endometrio juega un papel clave, y personalmente creo que se trata
de la ultima frontera a estudiar en la reproducción y donde la histeroscopia es un instrumento indispensable para
ello.
Para que tengamos una idea, la mejor tasa de embarazo que se logra en tratamientos de reproducción asistida de
alta complejidad es del 70%, que se obtiene en casos de óvulos donados, donde el 30% de falla se atribuye a
problemas de implantación del embrión, donde obviamente un buen endometrio es elemental, en particular cuando
trabajamos con embriones de alta calidad, como es en estos casos.
Cuando evaluamos a la mujer infértil, hay dos herramientas de uso rutinario que tenemos a la mano como son el
ultrasonido transvaginal y la histerosalpingografia, con las cuales podemos sospechar de muchas patologías
endometriales. La histerosalpingografia la utilizamos casi exclusivamente para la evaluación de la permeabilidad
de las trompas de Falopio, pero en ojos experimentados puede darnos información sobre la presencia de patologías
de la cavidad uterina como pólipos, miomas, adenomiosis y anomalías mullerianas, principalmente. El
ultrasonido nos es mas útil, ya que nos habla directamente del endometrio, de su grosor, de su morfología, de
patologías asociadas, y de su irrigación. Pero ambos, como el tiempo nos ha enseñado, tienen muchas fallas, ya
que se trata de métodos indirectos, que dependen de la experiencia del observador, y a los que se le pueden
escapar patologías, pequeñas para su diagnostico pero muy importantes por sus repercusiones.
En nuestra unidad, introducimos la histeroscopia de consultorio, como herramienta diagnostica y terapéutica, en
el año 2007, donde inicialmente lo practicábamos a aquellas pacientes con sospecha de patología endometrial,
posteriormente lo incorporamos como practica a toda paciente previo a un tratamiento de alta complejidad y
finalmente decidimos realizarlo a todas las pacientes en plan de estudio. Es así como en el año 2008, realizamos
un estudio donde incluimos a todas las pacientes que iniciaban estudio de fertilidad, durante ese año. A todas se le
practico histeroscopia de consultorio, segun técnica de vagino histeroscopia del Dr. Steffano Betocci. Se evaluaron
298 pacientes, de las cuales el 22,5% tenían sospecha de alguna patología endometrial, y el resto aparentemente
no tenia alteraciones. De este segundo grupo (77,5%), no se encontró ninguna patologia en el 55% de los
estudios, sin embargo, en el restante 22,5%, se reportaron hallazgos como: mioma submucosos, pólipos
endometriales, endometritis y sinequias uterinas, patologías que de no haberse realizado una histeroscopia no
habrían sido diagnosticadas y afectarían el éxito de un futuro tratamiento para buscar embarazo.
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Es elemental una evaluación minuciosa de la cavidad endometrial, miomas o pólipos, inclusive micro pólipos,
son causas de falla de implantación. La sola presencia de alguno de estas situaciones, independiente del tamaño y
de la ubicación, ha demostrado que genera un cambio en los receptores y en el ambiente endometrial que impiden
la adecuada comunicación entre el embrión y el endometrio para que ocurra la implantación.
Existen otras situaciones como la evaluación del endometrio delgado, donde es importante descarta anomalías
uterinas y la presencia de sinequias, que impiden el adecuado desarrollo del endometrio, inclusive pequeñas
sinequias en el istmo impiden el desarrollo de todo el endometrio. Lo contrario también es valido, como lo es el
endometrio engrosado, con pericia ecográfica se puede hacer la sospecha de poliposis, en otros casos no es tan
sencillo, pudiendo tratarse de hiperplasias endometriales, con sus posibles repercusiones oncológicas donde es
importante tomar una biopsia dirigida de la zona mas llamativa de la superficie. Recordemos que en esta
patología pueden coexistir en una misma paciente lesiones complejas con atipias focales con lesiones sin atipias,
por lo cual enviando la mejor muestra posible al patólogo, podemos cambiar el pronostico de la paciente. Es un
consenso, que un endometrio menor a 6mm o mayor a 14mm, no es adecuado para anidar un embarazo.
Por ultimo, en el diagnostico de procesos inflamatorios crónicos del endometrio (endometritis), la histeroscopia
tiene criterios diagnósticos bien establecidos, que permiten 93% de precisión. Esta patología produce entre otras
cosas, fallas de implantación, y por ser asintomática solo se diagnostica por biopsia de endometrio e histeroscopia,
si se hacen dentro de un plan de estudio. La biopsia de endometrio tiene limitaciones diagnosticas en algunos
casos, pero la visión histeroscopica de esta patología es clásica y permite un diagnostico inclusive sin correlación
anatomo patológica.
Como pudieron leer, el estudio de la fertilidad y la histeroscopia deben ir de la mano. Yo soy de los especialistas
en reproducción humana que tiene el histeroscopio a la mano, tanto como el ultrasonido transvaginal, y lo usa
como una herramienta rutinaria en la consulta. Con una adecuada preparación, y practica, la técnica de vagino
histeroscopia se hace tan fácil y es tan bien tolerada por las pacientes, que no se entiende como su utilización no es
norma en todas las unidades de reproducción asistida. Finalmente, toda paciente en estudio de fertilidad debe
incluir una histeroscopia dentro de su plan de evaluación.
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DISPOSITIVOS
Isterobasket by Zizza
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El isterobasket es un instrumento innovador que esta diseñado basándose en una idea ya existente en el campo de la urología y
de la gastroenterología. Esta herramienta se suma a aquellas ya existentes para la práctica de la histeroscopia en consulta con el
fin de mejorar la operatividad, reduciendo el tiempo de extracción de patología endometrial benigna (pólipos, pequeños
miomas, etc) resecados con electrocirugía o pinzas. El uso del isterobasket, con corriente monopolar, permite por si mismo la
resección y/o reducción de patología más voluminosa y su extracción en una sola pieza o en fragmentos más pequeños,
reduciendo el tiempo de la intervención en consulta.
El Dr. Gaetano Zizza es profesor de la Universidad de Catania
(Italia) y responsable del Servicio de Histeroscopia Ambulatoria para
el diagnóstico y tratamiento de la patología endometrial. En
septiembre del 2009 patenta su invención, denominada isterobasket,
basandose en ideas ya existentes en urología y gastroenterología. En
2012 consiguió el primer premio de la SEGI con su presentación
sobre la aplicación del isterobasket para la extracción de pólipos
endometriales en la histeroscopia ambulatoria.
The REP-b (removal of endometrial pathologies-basket) in-office hysteroscopy
Updates Surg. 2015 Apr 18. [Epub ahead of print]
Sudano MC, Vitale SG, Rapisarda AM, Carastro D, Tropea A, Zizza G.
El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad, eficacia y ventajas de una nueva técnica quirúrgica para la extracción de
pólipos endometriales tras la polipectomía histeroscópica en consulta. Entre noviembre de 2009 y septiembre de 2013, 140
mujeres pre y posmenopáusicas con diagnóstico ecográfico de pólipos endometriales se sometieron a polipectomía
histeroscopia en consulta, seguido de la eliminación de la pieza utilizando o bien instrumentos quirúrgicos clásicos o bien la
nueva técnica REP-b.
Un total de 70 mujeres se sometieron a la extracción del pólipo endometrial utilizando la nueva técnica REP-b (Grupo A), y 70
se sometieron a la extracción utilizando intrumentos quirúrgicos clásicos. El tiempo de extracción Tr. Calculado como el
tiempo transcurrido desde la introducción del Isterobasket en el canal operatorio del histeroscopio hasta la extracción completa
del pólipo previamente seccionado, en le grupo A (Técnica REP-b) fue significativamente menor comparado con el Grupo B
(control). La media de tiempo para el Grupo A fue de 29,50 s mientras que para el Grupo B fue de 54,00s (p < 0,01)
El uso de la técnica REP-b mejora el resultado de la operación y reduce los tiempos de extracción en las exéresis de las
lesiones intrauterinas.
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BÁ
HISTEROSCOPIA
A
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S IC
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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
M. Rodrigo. Centro Gutenberg. España
La hiperplasia endometrial consiste en una proliferación excesiva de las glándulas endometriales, con distintas
formas y tamaños, lo que produce un aumento del grosor endometrial. Existe una mayor proporción en la relación
glándula/estroma de lo observado en un endometrio normal.
Bajo el nombre de hiperplasia endometrial se engloban distintas lesiones que tienen como característica común
el aumento del grosor del endometrio. Alguna de estas lesiones carecen prácticamente de potencial de
malignización mientras que otras constituyen lesiones claramente premalignas. El diagnóstico anatomopatológico
constituye la clave en el diagnóstico de esta entidad.
Existen pocos datos acerca de la incidencia real de la hiperplasia endometrial aunque se estima que afecta
alrededor del 8/1000 en pacientes menopáusicas asintomáticas y a un 15% de las pacientes postmenopáusicas que
presentan episodio de sangrado.
Existen diferentes clasificaciones, quizás la más utilizada es la de la International Society of Gynecological
1-Hiperplasia simple: se evidencia dilatación glandular y aumento de las glándulas y el estroma
2-Hiperplasia compleja: gran crecimiento de las glándulas endometriales sin apenas estroma. El patrón de
distribución glandular aparece claramente desordenado
3-Hiperplasia simple con atipias: Existen células atípicas tapizando las glándulas
4-Hiperplasia compleja con atipias: patrón de hiperplasia compleja con células atípicas tapizando las
glándulas
La exposición del endometrio a niveles altos de
estrógenos de manera continua y sin oposición
estrogénica puede derivar en hiperplasia endometrial,
este efecto parece ser tiempo y dosis dependiente. Los
niveles altos de estrógenos pueden deberse a la
presencia de estrógenos endógenos o exógenos.
Endógenos en casos de anovulación, ovarios
poliquísticos, algunos tumores ováricos productores de
hormona (célula de la granulosa, Brenner y tecoma)
obesidad y diabetes y exógenos en casos de tratamiento
estrogénico continuo sin oposición progestagénica y en
casos de tratamiento con tamoxifeno.
Podemos considerar la hiperplasia endometrial como
una lesión precancerosa, siendo el factor pronóstico
más importante la presencia o ausencia de atipias
epiteliales. Uno de los estudios publicados más
importantes referente a la evolución de la hiperplasia es
el de Kurman en el que observó que se malignizaban el
1,07% de las hiperplasias simples, el 3,4% de las
complejas, el 8% de las hiperplasias simples con atipias
y el el 23% de las complejas con atipias. Existe otro
estudio de Horn de reciente publicación que habla de
cifras de evolución de una hiperplasia atípica a
carcinoma de un 52%.
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El tiempo medio de evolución de una hiperplasia sin atipias a carcinoma se ha establecido en unos 10 años, mientras
que si existen atipias se estima que la progresión se produce en unos 4 años. La presencia de atipias es la clave para la
progresión a carcinoma.
El diagnóstico de hiperplasia endometrial debe sospecharse en mujeres con reglas abundantes y frecuentes o en
mujeres con sangrado uterino anormal, especialmente si presentan factores de riesgo como anovulación, ovarios
poliquísticos, obesidad o toma de tratamiento con estrógenos. La hiperplasia endometrial produce sangrados uterinos
anormales tanto en pacientes pre como en postmenopáusicas siendo la causa del 10% de las hemorragias uterinas
anormales y del 15% de las metrorragias postmenopáusicas.
1-Ecografía: la ecografía permite la valoración endometrial, midiendo el grosor del endometrio en la parte más
engrosada de un corte medio sagital. Tiene poco valor en el diagnóstico, aunque si tiene valor en determinar que
mujeres deben proseguir el estudio. En mujeres postmenopausicas un grosor menor de 4 mm es capaz de excluir
patología de importancia con una sensibilidad del 90%.
2-Histeroscopia: es el método considerado Gold Standar para el estudio de las mujeres con hemorragia uterina
anormal. Presenta ciertas dificultades en el diagnóstico de las hiperplasias endometriales, sobre todo para establecer
diferencias entre la hiperplasia endometrial compleja y el adenocarcinoma de endometrio. Es necesario aun obtener
consenso en cuanto a las imagenes histeroscópicas de la hiperplasia endometrial.
3-Biosia endometrial: La biopsia endometrial consite en la toma de una muestra de tejido del endometrio para su
estudio anatomopatológico. Puede realizarse mediante canulas de aspiración o dirigida durante la realización de una
histeroscopia. Existe una excelente correlación entre el resultado del estudio anatomopatológico de una muestra
procedente de una canula de aspiración y el de un legrado uterino. La biopsia con cánula se realiza siempre tras la
ecografía para no alterar la imagen ecográfica.
El tratamiento de la hiperplasia endometrial depende de diferentes factores como el tipo histológico, edad de la
paciente y deseos reproductivos. El objetivo del tratamiento de la hiperplasia sin atipias consiste en controlar el
sangrado uterino anormal y prevenir la progresión a carcinoma aunque esta progresion es muy rara estimandose entre
un 1 a un 3%. La hiperplasia endometrial con atipias, debido a que tiene un riesgo significativo de progresar a
carcinoma (17-53%) generalmente requiere de cirugia.
1-Hiperplasia sin atipias: administración de acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia durante 12 a 14 dias al mes y
durante 3 a 6 meses. Se observa regresión en el 80% de los casos. La inducción a la ovulación es la alternativa para
pacientes con hiperplasia endometrial sin atipias y con deseo de gestación. Otra opción a considerar es la inserción de
un DIU con levonorgestrel, comparado con el tratamiento oral, ha demostrado en multiples estudios observacionales
tener menos efectos secundarios y unas mayores tasas de regresion. Orbo et al. han demostrado en un reciente estudio
que tras 6 meses de tratamiento, todas las pacientes en el grupo de DIU con Levonorgestrel en el que se incluian 6
pacientes con hiperplasia atipica tuvieron remisión completa. Mientras que la tasa de respuesta al tratamiento oral
continuo con progesterona fue del 96% y de un 69% en el grupo de progesterona oral cíclica. En postmenopáusicas se
suele utilizar acetato de medroxiprogesterona 10 mg o acetato de megestrol durante 6 meses.
2-Hiperplasia con atipias: en el caso de existencia de atipias y dado que el riesgo de progresión a cancer endometrial
es alto, la histerectomía es considera da el tratamiento de elección en mujeres que no deseen conservar la fertilidad.
En mujeres que deseen conservar la fertilidad puede utilizarse acetato de megestrol 40 mg/12 con control
histológico y ecográfico a los 3 meses. Como alternativa se ha propuesto el DIU liberador de levonorgestrel y
control histológico a los 3 meses.
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HYSTERO
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Proyectos
Nueva auditoria de la cirugía histeroscópica
Basado en las opiniones de ginecólogos, SurgicalPerformance.com ha desarrollado un
nuevo módulo de auditoria para cirugía histeroscópica, que incluye:
Histeroscopia diagnóstica
Resección histeroscópica
Legrado aspirativo
Ablación endometrial
No puedes mejorar aquello que no evaluas
La auditoria clínica es un requisito a la hora de mejorar la calidad de cualquier cirugía,
no solo en el terreno de la obstetricia y ginecología. Además proporcionará a los cirujanos
un feed back sobre los resultados quirúrgicos. Dependiendo de ese feed back, puedes
evaluar si tus resultados son los esperados, mejores o peores.
La cirugía histeroscópica puede ser muy compleja y pueden llegar a producirse
complicaciones quirúrgicas. SurgicalPerformance puede ayudar a obtener comentarios
cuantificables
y especificos sobre los indicadores de calidad quirúrgicos. Es una gran
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herramienta que puede ayudarte con el aprendizaje de nuevos procedimientos quirúrgicos.
El nuevo módulo sobre “Resección histeroscópica” permite documentar los detalles del
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procedimiento
( ej. Tamaño del pólipo o mioma, localización, técnica de resección, medio
de distensión, tiempo de la intervención, monitorización del fluido y balance del mismo).
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En la
“Ablación endometrial” se cubre la investigación previa al procedimiento, la
técnica de ablación, el area de alcance y mucho más.
Los HYSTEROscopy
resultados group
quirúrgicos pueden ser registrados y comparados e incluyen los
resultados durante la cirugía (sobrecarga hídrica, perforación uterina, etc) y a los 12
meses tras la cirugía (Necesidad de repetir la resección, nueva ablación, histerectomía).
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SurgicalPerformance ha sido desarrollado por cirujanos ginecólogos.
SurgicalPerformance se basa en una plataforma web y es totalmente confidencial. Los
datos identificativos no son compartidos con terceros, son confidenciales y estan
protegidos segun el programa Commonwealth Qualified Privilege Scheme.
En SurgicalPerformance estamos solicitando la ayuda de colegas que nos ayuden
con sus comentarios sobre los nuevos módulos de cirugía histeroscópica. Cualquier
comentario será bienvenido en [email protected].
Registre una cuenta gratuita en surgicalperformance.com y háganos saber lo que le gusta
de los nuevos módulos quirúrgicos y qué podemos hacer para mejorar.
Coordinador:
Dr. A. Obermair
Propósito:
Evaluar el nuevo módulo
sobre “Cirugía
histeroscópica”
introduciendo algunos
casos y enviando tus
comentarios sobre tu
impresión.
Tipo
de
proyecto:
SurgicalPerformance
está
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La subscripción es gratuita
(Lite) pero la subscripción
Premium (con un coste de
25 $ al mes) es capaz de
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los cirujanos de su hospital,
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mundo.
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pueden utilizar la auditoria
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Contact:
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Dilemas Histeroscópicos
Manejo del Síndrome de Asherman
Búscanos en: hysteroscopy group en Linked In
¿Qué utilizas para el tratamiento histeroscópico de las
adherencias intrauterinas? ¿Tijeras, Versapoint,
resectoscopio, láser? ¿Qué prefieres y por qué?
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CASO CLÍNICO
Manejo histeroscópico del embarazo ectópico cervical
J. Alanis-Fuentes H. Dr. Manuel Gea González. Mexico
INTRODUCCION
El embarazo ectópico se ha convertido en una epidemia a nivel mundial. De 1970 a 1992 se ha incrementado su
incidencia en 9 veces. La cual se estima en 1.6 embarazos ectópicos por cada 1000 nacimientos con índices de
mortalidad materna del 9% en la variedad intersticial. En México algunos autores reportaron en 1997 una tasa de 6.1
por cada 1000 nacidos vivos, con secuelas inmediatas y tardías que pueden involucrar la esterilidad o la mortalidad
materna. (1)
EMBARAZO CERVICAL
Los embarazos cervicales son extremadamente raros representan aproximadamente el 0.1% de todos los embarazos
ectópicos. La incidencia se ha estimado en 1: 2500 a 1: 98,000 embarazos. Antes de la década de los 80s, el diagnóstico
usualmente se realizaba al efectuarse un legrado por probable aborto incompleto con hemorragia incoercible secundaria
que culminaba en histerectomía(2). Los factores predisponentes se han referido como lesiones por cicatrices o cirugías
previas, legrados uterinos, infecciones crónicas, diu y embarazo, más frecuentemente se ha asociado al aumento de
frecuencia en los embarazos logrados mediante fertilización “in vitro” y transferencia de embriones (2).
Existen reportes médicos en la historia que describen el embarazo cervical término introducido inicialmente por el Dr.
Rokitansy en 1860, pero el diagnóstico definitivo de embarazo ectópico cervical se debe a la contribución del Dr.
Studdiford denominándolo como tipo de embarazo de implantación anómala en cérvix. existen 28 casos reportados
antes de 1945, la mitad de los cuales, fueron diagnosticados por los resultados de anatomopatología, de estos 6
pacientes fallecieron y en una no se requirió hemotransfusion y en un caso reportan la transfusión de 11 litros de
sangre. Dos casos fueron tratados por él(3). El tratamiento tradicional de todos los casos es la histerectomía ya sea por
hemorragia incoercible o como tratamiento de elección, que incluso llegará al 70% de los casos (4,5). Se han intentado
distintos procedimientos, desde la evacuación mediante legrado uterino instrumentado, condicionando una hemorragia
incoercible en la mayor parte de los casos al tratarse de un manejo conservador del útero, con resultados pobres y con
la consecuente histerectomía posterior, se han intentado también embolizaciones selectivas de arterias uterinas y/o de
hipogástricas para intentar secundariamente la remoción del tejido endocervical . (7) Actualmente uno de los
tratamientos según algunos autores consistiría en la aplicación de metotrexate (MTX) 1 mg/k peso, vía parenteral IV,
IM ò en inyección intraamniotica, bajo control ecográfico o histeroscòpico, la cual puede ir adicionada con cloruro de
potasio, con vigilancia seriada de las cifras de HGC semanalmente. (8,9)
Si el diagnóstico se hace antes de que se presente la hemorragia se puede disminuir la invasión trofoblastica mediante
la instauración de tratamientos médicos conservadores como la administración de metotrexate ó etoposido. (10)
IMAGEN 1
IMAGEN 2
IMAGEN 3
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Sep-Oct 2015 | vol. 1 | issue 5
CASO CLINICO
Primípara de 28 años de edad, que acude refiriendo embarazo y sangrado transvaginal leve e indoloro; trae consigo dos
pruebas rápidas de embarazo y una edad calculada de 3.4 semanas de gestación. La ecogafía endovaginal muestra una
cavidad uterina sin evidencia de saco gestacional; en ovario izquierdo imagen anecoica de 2 x 1 cms, sugestiva de cuerpo
lúteo. Se solicita beta-HGC con cifras de 1410 mUI/ ml..
La paciente estaba hemodinámicamente estable, por lo que se planteó la repetición de la ecografía así como la
determinación de beta-HCG en 1 semana. A las 4.5 semanas, el nivel de Beta-CHG era de 4878 mIU/ml. La ecografía
mostraba una cavidad uterina con un saco gestacional vacio de 10mm a nivel cervical (Imagen 1).
Se comenzó con tratamiento médico de cuatro dosis con metotrexate 1mg/Kg/dia en los dias 1, 3, 5 y 7 con terapia de
rescate de ácido fólico los dias 2, 4, 6 y 8.
Una semana después, el valor de HCG fue de 7,344 mIU/ml. Tras ese resultado, se administró una dosis extra de 50 mg
de metotrexate via IM y se decidió abordar el caso mediante histeroscopìa quirúrgica, con acceso por vaginoscopia con
un Set de Bettocchi. El cérvix se localizó mediante vaginoscopia y se encontró dilatado con protusión por el exocérvix
de un material de color rojo vino, con un diámetro de 3 cms aproximadamente, y se corroboró la presencia de un saco
gestacional con el sitio de implantación en la cara anterior del endocérvix. ( Imagen 2 )
Se procede a realizar primeramente coagulación y posteriormente corte con un electrodo bipolar tipo spring (tornillo)
con un generador versapoint (Gynecare inc), primeramente con coagulación periférica en forma concéntrica del sitio de
implantación, hasta su exéresis completa (Imagen 3), al estar libre la pieza quirúrgica, se coloca un especulo y se retira el
saco gestacional con una pinza uterina curva. (Imagen 4)
La cuantificación de sangrado trans y postoperatorio se reporta en mínimo y con una paciente estable, no requiriendo de
algún otro procedimiento quirúrgico ni hemotransfusión, la paciente inicia deambulación a las 8 hrs. post cirugía y es
egresada a las 36 horas complétamente asintomática.
El estudio anatomopatológico confirmó la presencia de epitelio endocervical y
vellosidades coriales del primer trimestre de la gestación. Se realiza
histerosalpingografía a los 3 meses del postoperatorio, mostrando canal cervical,
útero y trayectos de trompas de falopio normales. (Imagen 5)
DISCUSIÓN
Aunque las tasas de mortalidad han disminuido desde un 45 a casi 0%, el manejo
conservador no siempre es satisfactorio, con altas tasas de complicaciones.
No existe información metodológica para su estudio y tratamiento conservador,
existiendo únicamente información anecdótica, Muchas preguntas quedan aun por
responder a falta de una evidencia médica sólida. ¿Cuando ofrecer un tratamiento
histeroscópico a una paciente con embarazo cervical?, ¿Hasta que edad
gestacional puede este tratamiento ofrecerse?, ¿Deberá administrarse metrotexate
conjuntamente? y si se aplica ¿deberá ser de manera parenteral más
intramniótica?, ¿Debe adjuntarse KCL a la instilación intramniótica?, ¿Qué
diámetros del saco gestacional deberán de cosideranse para ser susceptible de
tratamiento?
Creemos que la histeroscopia quirúrgica en manos expertas es una
alternativa segura para el tratamiento del embarazo ectópico cervical en aquellas
pacientes que deseen un embarazo futuro.
IMAGEN 4
IMAGEN 5
BIBLIOGRAFÍA:
1. Cerna Rodríguez. Embarazo Ectópico. Ginecología y Obstetricia Aplicadas, capítulo 4 Páginas: 23; 30 JGH Editores, 2000.
2. Plascencia Moncayo N, and cols, Embarazo Cervical. Tres casos. Ginecol Obstet, Mex 2008; 76: 744-747.
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5. Segna RA, MD and cols, Obstet Gynecol 1990 ;76: (5) 945-947
6. Montañana P and cols, Embarazo Ectópico Cervical, Resolución por Histeroscopìa a Propósito de un caso. Rev Iberoam Rep 2004; 21:3:201-205
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11. Rojas Mora E MD and colas, Tratamiento Médico del embarazo ectópico no roto. Ginecol Obstet, Mex 2004;72: 135-141
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17. Scutiero G. MD and cols, Cervical pregnancy treated by uterine embolization combined with Office hysteroscopy, Eur J Obstet GYN RB 2013;166: 104-106
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Sep-Oct 2015 | vol. 1 | issue 5
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