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Colorado Springs School District 11
Student ID
Forma de Inscripción para Estudiantes Nuevos
Año Escolar :
Año Escolar:
Escuela:
Nombre Legal del Estudiante (Como aparece en Acta de Nacimiento)
Apellido:
Nombre:
Segundo Nombre:
Nombre por el cuál se le conoce al estudiante:
Orígen Etnico:
Género:
Sufijo:
Masc
Número de Seguro Social (Opcional):
¿Es el estudiante de orígen Hispano/Latino?
Sí
Grado:
Fecha de Nacimiento :
No
mmddyyyy
Raza del Estudiante:
Student Information
Fem
Además, seleccione una o más de las siguientes
Lugar de Nacimiento del Estudiante:
categorías para describir a su estudiante:
Ciudad:
Indígena o Americano de Alaska
Estado:
Asiático
País:
Negro o Afro-Americano
Si su estudiante no nació en los E.U. ¿por cuántos añnos
Nativo de Hawaii o de las Islas Pacíficas
ha asistido a las escuelas estadounidenses?
Blanco
Distrito Escolar de Residencia:
Domicio/Dirección:
Calle:
Ciudad:
Dirección de Correo Postal:
Dep #:
Teléfono:
Estado:
¿ Otros estudiantes del Distrito 11 viven en casa?
Código Postal:
Marque aqui si la dirección de correo es la misma que su domicilio
Dirección:
Ciudad:
Tipo:
Dep # :
Estado:
Sí
Código Postal:
No
(Porfavor anote los datos en la página 2)
Comunicaciones:
Número de teléfono para llamadas automatizadas de la escuela al hogar:
Número de teléfono principal:
Tipo:
Número de teléfono secundario (opcional):
Tipo:
Idioma de preferencia para llamadas y cartas de la escuela al hogar:
Inglés
Español
Email principal para comunicación con la escuela:
Firma del Padre o Tutor:
July, 2015
Fecha:
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Nombre del Estudiante :
Colorado Springs School District 11
Año Escolar :
Forma de Inscripción para Estudiantes Nuevos
Escuela:
Información del Hogar y del Padre/Guardián
El estudiante vive con (Marque uno):
Grado:
Student ID:
Ambos padres en la misma casa
Ambos padres diferentes casas
Padre solamente
Padre/Madrastra
Tutor legal
Pariente
Madre solamente
Madre/Padrastro
Padres Temporales
No-Pariente
Nuestra situación actual de vivienda es (Marque una) : Las siguientes preguntas corresponden a la ley McKinney-Vento Act 42 U.S.C.
11435. Sus respuestas nos ayudan a determinar si el estudiante puede recibir servicios adicionales.
Alquilamos/somos dueños de un apartamento/un condominio o una casa
Household Info
Vivimos en un refugio temporal tal y como New Hope Shelter, Colorado House, Interfaith Hospitality Network, Dale House
Urban Peak, etc. O en una "vivienda de asistencia provisional" pagada parcial o totalmente por una organización tal y como
Partners in Housing debido a una situación económica de emergencia.
Vivimos con otra familia a causa de una emergencia económica- no por preferencia o para ahorrar dinero
Vivimos en un hotel/motel como huéspedes - no trabajamos ahí ni somos los dueños.
Vivimos en una situación de emergencia económica no mencionada arriba (explíque porfavor).
¿Tiene usted otros hijos entre las edades de 3 y 5 años?
Sí
No
Otros estudiantes en el Distrito Escolar 11 que viven en casa:
Apellido
Nombre
Escuela
Nombre:
Grado
Prentesco con el estudiante:
Parent/Guardian Info
Dirección/Domicilio:
Teléfonos:
Casa:
Trabajo:
Celular:
Correo Electrónico/ Email:
Marque si vive con el estudiante
Nombre:
Parentesco con el Estudiante:
Dirección/Domicilio:
Teléfonos:
Casa:
Celular:
Trabajo:
Correo Electrónico/Email:
Marque si vive con el estudiante
¿Esta algun padre o tutor activo en las Fuerzas Armadas?
Si sí, ¿en qué rama?
-- Select Branch -Ejército
Sí
No
¿Vive usted en la Base militar Peterson?
Sí
No
Información adicional sobre padres/guardianes puede apuntarse en la pg 5 bajo Contactos de Emergencia. Aviso: Cuando el estudiante no
vive con ambos padres, usted tiene que proporcionar a la escuela información adicional para que la escuela pueda determinar quien tiene
la responsabilidad del estudiante. Si existen documentos legales pertinentes, por ejemplo documentos de custodia o tutela, usted debe de
entregar una copia a la escuela.
Firma del Padre/Tutor:
July, 2015
Fecha:
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Nombre del Estudiante :
Colorado Springs School District 11
Año Escolar :
Forma de Inscripción para Estudiantes Nuevos
Escuela:
Historial de Escuelas Anteriores /Servicios Especiales
Grado:
Student ID:
Nombre y direcciones de las escuelas atendidas en los últimos 3 años (comenzando con la más reciente):
Nombre de la Escuela:
Número de Años Asistidos:
Dirección de la Escuela:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Nombre de la Escuela :
Número de Años Asistidos:
Dirección de la Escuela :
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Previous School History
Nombre de la Escuela:
Número de Años Asistidos s:
Dirección de la Escuela :
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
El estudiante ha estado inscrito continuamente:
En escuelas de los E.U. (incluyendo Kinder y grados posteriores desde (mmddyyyy):
En escuelad públicas de Colorado (incluya únicamente el primer grado y grados posteriores desde (mmddyyyy)
¿Ha tenido su estudiante que repetir algún grado escolar?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿ qué grado?
¿Ha asistido el estudiante al Distrito Escolar 11 anteriormente?
Sí
No
En caso afirmativo, anote el nombre de la escuela , el año y el grado escolar:
¿Esta su estudiante en peligro de ser explusado de algun distritro escolar actualmente?
Sí
No
En caso afirmativo, anote el nombre de la escuela y del distrito :
¿Alguna vez ha sido su estudiante expulsado de alguna escuela?
Sí
No
En caso afirmativo, anote el nombre del distrito escolar y las fechas de expulsión :
¿Alguno de sus niños ha sido sometido alguna vez a sanciones disciplinarias debido a comportamiento que fue perjudicial para el bienestar
o la seguridad de los demás alumnos o del personal de la escuela?
Sí
No
En caso afirmativo, anote el nombre del distrito escolar y las fechas:
¿Tiene su estudiante alguno de los siguientes planes? Si es así, porfavor entregue una copia a la escuela:
Plan de Educacióm Imndividual (IEP) para Servicios Especiales
Modificaciones o ajustes bajo el Plan 504
Special Services
Plan de Alfabetismo Individualizado (ILP)
Ninguno de los Anteriores
¿Ha participado su estudiante en alguno de los siguientes programas?
¿Dotados y Talentosos? (GT)
¿GT Magnet?
¿ Bachillerato Internacional? (IB)
¿AVID?
¿ Programa para Aprender Ingles? (ESL)
Ninguno
¿Otros programas especiales?
(especifíque)
Una persona en la escuela a la que podamos contactar sobre los servicios especiales que recibió el estudiante:
Escuela:
Número de Teléfono:
Firma del Padre/Tutor:
July, 2015
Nombre de la Persona a contactar:
Email:
Fecha:
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Nombre del Estudiante :
Colorado Springs School District 11
Año Escolar :
Forma de Inscripción para Estudiantes Nuevos
Escuela:
Encuesta del Idioma en el Hogar / Agrícola / Título VII
Grado:
Student ID:
1.¿Qué idioma (s) habló su hijo (a) cuando comenzó a hablar por primera vez?
2. ¿Qué idioma (s) habla su hijo (a) con usted en casa?
3. ¿Ha recibido su estudiante instrucción de Inglés como segundo idioma?
Sí
4. ¿Hay algún otro idioma hablado en casa por el padre, hermanos o el estudiante?
Si sí , por favor complete las preguntas 5 - 7 .
Sí
No
No
Si no, por favor proceda a contestar la pregunta 7.
5. ¿ Cuál es el idioma?
Número de teléfono:
Home Language Survey
6.¿ Quién en la casa se comuníca en este idioma? (Por favor responda cada uno de los siguientes enunciados).
a. Su estudiante
Siempre
Usualmente
Casi Nunca
Nunca
b. Madre/Tutor
Siempre
Usualmente
Casi Nunca
Nunca
c. Padre/Tutor
Siempre
Usualmente
Casi Nunca
Nunca
d. Hermanas y Hermanos
Siempre
Usualmente
Casi Nunca
Nunca
e. Otros viviendo en casa
Siempre
Usualmente
Casi Nunca
Nunca
7. Su Estudiante : (Porfavor responda todos los enunciados).
Comprende Inglés ó lo habla con fluidez
Sí
No
Necesita ayuda para hablar en Inglés
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Lee en Inglés
Sí
No
Necesita ayuda para leer en Inglés
Escribe en Inglés
Sí
No
Necesita ayuda para escribir en Inglés
Necesita Ayuda comprendiendo Inglés
Sí
No
¿Tuvo su estudiante problemas ó dificultades al aprender a hablar, leer o escribir en su primer idioma?
Sí
No Si sí, explíque por favor
Title VII Eligibility Agricultural Survey
Padres: :La información en esta forma nos ayudará a satisfacer las necesidades de su estudiante. En base a la información recibida, es
posible que tengamos que evaluar a su estudiante para identificar la ayuda apropriada para estudiantes de Ingles como Segundo idioma
utilizando la herramienta de evaluacion aprobada por el Estado. Esto se lleva a cabo con la finalidad de proteger los derechos de su
estudiante.Al firmar esta página, usted reconoce que su estudiante será evaluado si un segundo idioma es indicado.
8. ¿Se ha cambiado usted o su familia de domicilio durante los últimos tres años (36 meses)?
Sí
No
9. ¿Se cambió usted de domicilio con el propósito de trabajar en el campo o actividad agrícola?
Sí
No
Ejemplos: Cultivo, riego, rancho, procesadora de alimentos, granjas avícolas y lecheras, alimentos secos/ deshidratados, matamza,
empacadoras, fincas de engorde, huertas, campos de césped, forestación, procesadora de árboles, conservas/ alimentos enlatados,
lechería/ productos lácteos, plantación, limpia y cosecha, semillas de frutas o verduras, invernaderos u otros trabajos vinculados con
agricultura o pesca.
10. ¿Tiene usted o su familia historial de cambio de domicilio para hacer trabajos agrícolas o de campo temporales?
Sí
No
11. Si el estudiante es Indígena Americano, porfavor escriba el nombre de la Tribu, Banda o Grupo :
Tribu, Banda o Grupo: (marque uno)
Reconocido Federalmente
incluyendo Nativo de Alaska
Reconocido
por el Estad
Eliminado
Grupo Indio
Organizado
12. Nombre del Individuo que es miembro de una Tribu
El individuo nombrado es : (marque uno)
El Estudiante
Padre del Estudiante
Abuelo(a) del Estudiante
Nombre del Padre/Tutor (impreso):
Firma del Padre/Tutor:
July, 2015
Fecha:
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Nombre del Estudiante :
Colorado Springs School District 11
Año Esscolar :
Forma de Inscripción para Estudiantes Nuevos
Información de Salud
Escuela :
Grado:
Student ID:
AVISO: La siguiente información es confidencial y será compartida con el personal de la escuela sólo si es necesario.
Fecha de Nacimiento:
¿Tiene su hijo(a) algunos de los siguientes problmas de salud? (marque las frases verdaderas)
mmddyyyy
Autismo
Hueso/Ligamento
Transtorno Emocional
Problemas Imunológicos
Intestino/Vejiga
Genética/Anomalía Genétic
Problemas Corazón
Prob. Visión
ADD/ADHD
Cancer
Lentes/ lentes contacto
Migrañas
Estómago
Asma
Diabetes
Fiebre del Heno
Convulsiones
Prob Auditivos
Desórdenes de Sangre
Prob. Alimenticio
Lesión cabeza/Concusión
Transtornos Sueño
Ninguno
Comentarios/
Preocupaciones
Alergias: ¿Tiene su hijo(a) alergias profundas de las cuales el personal escolar deba saber?
Sí
No
En caso afirmativo, anote la alergia y la reacción alérgica
¿Cuál es el remedio?
AVISO: Si su hijo (a) tiene una alergia a los alimentos, póngase en contacto con el encargado de la cocina en la escuela.
Medicamentos: ¿Toma medicamentos su hijo?
Sí
No
¿Para qué?
Por favor anote el nombre de los medicamentos y la dosis
¿Toma el estudiante este medicamento en la escuela?
Sí
No
( AVISO: EL D-11 requiere que los padres y el médico llenen un formulario azul "Medication Form" para cada medicamento que debe tomar en la escuela )
Restricciones de Actividad: ¿Han sido limitadas las actividades físicas de su estudiante por el médico?
Sí
No
Sí
No
Si es así, por favor explique y entregue un documento escrito por el médico
Nombre del Doctor:
Teléfono:
Nombre del Dentista:
Teléfono:
Medicaid?
Seguro de Salud: Compañia de Seguro
Si no tiene seguro en este momento, ¿ desea que se le contacte al respecto?
Sí
Sí
No
CHP+?
No
Consentimiento para la Facturación de Medicaid: Doy mi consentimiento y autorizo al Distrito Escolar 11 de Colorado Springs para dar a
Colorado Health Policy and Financing (HCPF) información pertinente a los servicios pagables por Medicare que son provistos por el Distrito al
estudiante identificado arriba, según sea necesario, para solicitar y recuperar reembolsos de Medicaid. Si en algún momento desea usted
cancelar este permiso, por favor póngase en contacto con la Oficina de Medicaid del Distrito al teléfono 719 520-2251.
Permiso para Cuidado De Emergencia: Si el estudiante sufre alguna lesión o enfermedad al estar en la escuela, haremos un esfuerzo
inmediato y continuo para contactar a los padres. En caso de una lesión o enfermedad grave, los primeros auxilios serán administrados
conforme a las políticas de la escuela. Si se necesita servicio de ambulancia, los padres deberan de cubrir los gastos.
Si no es posible contactarme en caso de emergencia relacionada con mi hijo (a)
favor de enviar a mi hijo (a) a
o a ucalquier clínica disponible
(Nombre del Niño)
(Hospital de preferencia)
¿Cuál es su teléfono durante el día?
Firma del Padre/Tutor:
July, 2015
Fecha:
Page 5 of 6
Nombre del Estudiante :
Colorado Springs School District 11
Año Esscolar :
Forma de Inscripción para Estudiantes Nuevos
Contactos de Emergencia
Escuela :
Grado:
Student ID:
Porfavor proporcione por lo menos un contacto de emergencia QUE NO SEAN LOS PADRES O GUARDIANES QUE
APARECEN EN LA PAGINA 2 e información de cualquier guardería .
Nombre:
Prentesco con el Estudiante:
Información Adicional:
Emergency Contacts
Teléfonos :
Casa:
Permiso para recoger al alumno de la escuela
Trabajo:
Sí
Celular:
No
Marque si vive con el estudiante
Nombre:
Parentesco con el Estudiante:
Información Adicional:
Teléfonos:
Casa:
Permiso para recoger al alumno de la escuela
Trabajo:
Sí
Celular:
No
Nombre:
Marque si vive con el estudiante
Parentesco con el Estudiante:
Información Adicional:
Teléfonos:
Casa:
Permiso para recoger al almno de la escuela
Trabajo :
Sí
Celular :
No
Marque si vive con el estudiante
Acknowledgement
La información contenida en este Formulario de Inscripción del Estudiante es verdadera y correcta. Conforme a la Ley
Colorado Revised Sections 22-33-204 y 22-33-107, reconozco mi obligación de garantizar la asistencia a la escuela de
todos los niños entre las edades de 7 y 17 bajo mi cuidado y supervisión. Las únicas excepciones serán las enfermedades
y otras faltas disculpadas por el director de la escuela.
Entiendo que todos los estudiantes nuevos en el distrito están inscritos condicionalmente hasta que los antecedentes
tanto de disciplina como los académicos de las escuelas a las que haya asistido previamente el estudiante, se reciban por
el distrito. En caso de que los antecedented del estudiante indiquen una razon para negar la admisión, la inscripción
condicional del estudiante será revocada.
El Distrito Escolar 11 está comprometido a llevar una política de No Discriminación en relación a discapacidad, raza, credo, color, sexo,
orientación sexual, estado transgénico, identidad de género, expresión de género, nación de origen, religión, ancestros, edad y actividades
protegidas. Cualquier acoso/discriminación de estudiantes y/o de empleados, basado en las áreas antes mencionadas no será tolerado y
deberá de ser llevado a la atención del director de la escuela, de un administrador o supervisor del D11 o del coordinador de quejas y
conformidad con la No Discriminación.
EL COORDINADOR DE CONFORMIDAD CON LA NO DISCRIMINACION del Distrito 11 Alvin N. Brown, Jr.
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: (719) 520-2271
FAX: (719) 520-2442
Firma del Padre/Tutor:
Fecha:
Distribution:
For Office Use Only
July, 2015
Birth certificate
Records requested
McK-V (fax page 2 to 520-2425)
Shot records
Records received
ESL (fax page 4 to 520-2425)
Proof of residence
Entry date
RN (page 5)
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