URGENTE - BIOLABKM

URGENTE
DATOS PACIENTE
Clínica Veterinaria: ……………………………………………………………………………………………………………………Teléfono: ……………………...………………
FECHA SOLICITUD:
Nombre Paciente: ……………………………………………………………… Propietario: ……………………………………………………………………….……………….…
FECHA TOMA DE MUESTRA
Especie:
Can / Fel /………………...Raza: ……………………….……….………… Edad: ………………..…Años/Meses
Sexo:
♀
♂
FECHA RETIRO DE MUESTRA
TIPO DE MUESTRA Y PROCEDENCIA:
OBSERVACIONES:
ANAMNESIS / PREDIAGNOSTICO:
AYUNO SI
BIOQUIMICA
☐
GOT (AST)
Perfil Completo
☐
GPT (ALT)
Alb - PT - Glob - Ca - GLU
☐
GOT - GPT - GGT
HEMATOLOGÍA
CITOLOGIA Y FLUIDOS
Hemograma
☐
Análisis de fluidos (Ascítico - Pleural)
NUS
Serie Roja - Serie Blanca - Plaquetas
☐
Punción de aguja fina
☐
Proteínas totales (PT)
Formas celulares - Índices eritrocitarios
P - Urea - Crea - Nus
☐
Urea
☐
Micoplasma felis (frotis fresco)
☐
Malazecia (recuento)
☐
Albumina (Alb)
☐
Amilasa (AMY)
☐
URIANALISIS
☐
Dermatológico completo
☐
Bilirrubina Total (BT)
☐
Lipasa (LPS)
Químico- Físico - Estudio Sedimento
☐
Coproparasitario
☐
Bilirrubina Directa (BD)
☐
Creatinina Kinasa (CK)
HORMONAS
☐
Calcio (Ca)
☐
Creatinina (Crea)
☐
☐
Fosfatasa alcalina (ALP)
☐
☐
Fosforo (P)
☐
Globulina (Glob)
☐
Glucosa(Glu)
☐
☐
DERMATOLOGIA - PARASITOLOGIA
SEROLOGIA
☐
T4 - Tetrayodotironina
☐
Distemper IgG
Perfil Renal (Ca - Crea - P - Urea)
☐
T3 - Triyodotironina
☐
Parvo/Distemper IgM (Examen dual)
Perfil Hepático
☐
T.S.H
☐
Leucemia Felina Ag
(BT - BD - GOT - GPT - GGT - PT - Alb)
☐
Progesterona
☐
Inmunodeficiencia Felina Ac
☐
Perfil Proteico (Alb - PT - Glob)
☐
Perfil tiroideo T4 - T3 - TSH
☐
Parvovirus Ag (en muestra de heces)
☐
Perfil Pancreático (AMY - LPS - ALP - Glu)
Firma y Timbre Solicitante
Un adecuado manejo de las muestras desde que se obtienen en la clínica hasta que se procesan en el laboratorio es importante para obtener resultados fiables:
BIOLABKM +569 67782981 │ web: www.biolabkm.cl │ e-mail: laboratorio@biolabkm.cl / biolabkm@gmail.com
NO