1. No category

Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
Desde la Sospecha Clínica al
Hallazgo Casual: Evolución de
los Estudios de
Hemoglobinopatías
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ínVillalba
Teresa
Hernández
ico
Responsable de2
Hematología
01Terrassa
Catlab. Centre analítiques
[email protected]
5
Co
ng
Hemoglobinopatías
re
so
– Anemia severa
N
ac
– Hepato-esplenomegalia
– Discoloración de pieliyoesclera
nade eritroblastos
– Leucocitosis con presencia
– Aumento de huesos craneales
l dy faciales
– Congénita (luego se vió que hereditaria)
el
La
A partir de ahí fuimos sabiendo cadabvez mas cosas
or
a
tor
– Depósitos de hierro
– Por su origen geográfico se le llamó thalassic anaemia, derivó
io en Talasemia
– Pacientes de origen italiano incluidos progenitores de pacientes
con talasemia major
C
con alteraciones características de hemograma.
lín
– Nuevas hemoglobinas con características definidas (HbS), Pauli et al,i 1947
co
– Se aisló la HbA2, aumentada en pacientes con talasemia.
20
– No en todos, al menos dos tipos de talasemia (Alfa y Beta)
– Hb Bart’s, HbH: alfatalasemia, estudios moleculares
15
• 1925: TB Cooley. Primera descripción de talasemia Major en Detroit
(anemia eritroblástica o anemia de Cooley)
•
Co que ver con la hemoglobina, específicamente con las
Tiene
ng de la globina.
cadenas
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
HbF:
HbA:
HbA2:
a2g2
a2b2
a2d2
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Hemoglobinopatías
re
so monogénicas autosómicas recesivas (o codominantes)
Son las patologías
mas frecuentes.
Na
cio
• Alteración de síntesis n
de cadenas
al alfa y beta
– Déficit de síntesis: Talasemias,
de de Hb fetal
– Exceso de síntesis: Persistencia hereditaria
l Lcadenas de globina
• Alteraciones estructurales de las
ab
– HbS, HbC, HbD….
or
– Drepanocitosis
ato
– Anemias hemolíticas
rio
– Policitemia
– Cianosis
Cl
íni
co
Puede haber cuadros compuestos o mixtos, diversos grados de severidad
20
Importante distribución geográfica
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
Frecuencia
or alélica HbS
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Co
ng
•
Beta talasemia major
re
so
Inicio en laN
infancia (6m a 2años)
ac RBC , VCM
– Anemia severa.
on
– Ausencia HbA.iPredominio
de HbF. Leve aumento de Hb A2
al
– Hepato-esplenomegalia
de y faciales
– Aumento de huesos craneales
lL
– Congénita: autosómica recesiva
ab
– Tratamiento: transfusiones
o
racardiopatía.
– Morbimortalidad: sobrecarga férrica,
tor
• Quelantes
io correcto)
• Limitada expectativa de vida (mejora con control
Cl
– Años 90: trasplante alogénico de MO
íni
c
o2
Betatalasemia minor: Aumento de HbA2 (3.5-6%)
– Clínica betatalasemia minor: leve anemia, asintomático. 0
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
The pathophysiology of beta thalassaemia [courtesy of Olivieri NF, The beta
thalassaemias N Engl J Med. 1999]
15
Co
ng
Drepanocitosis
re
so
Na
cio dolorosas
Crisis vasooclusivas
nacuadros agudos graves, hemólisis, secuestro
Anemia: cronica y/o
esplénico, litiasis biliarl
de
Trombo-embolismos
• Síndrome torácico agudo l L
ab microinfartos
• AVC: hemiparesias, afasia, convulsiones,
or
• Enfermedad ósea: osteopenia, osteonecrosis
ato
• Úlceras en EEII
Complicaciones cardiacas : fallo cardiaco ri
oC
Hipertensión Pulmonar
Infecciones
lín
ico
Enfermedad renal
20
• Presencia de HbS en estado homocigoto. HbSS. Ausencia de HbA
• Hemoglobina S polimeriza, deforma el hematíe, predispone a
oclusion vascular
–
–
–
–
–
–
–
• Desencadenantes: hipoxia, infecciones
15
Co
ng
•
•
•
•
Otras
manifestaciones
re
s
oN
ac
ion
Hemoglobinas
al inestables: hemólisis
d
el
Eritropoyesis ineficaz:
hemólisis
La
bo
Poliglobulia
ra
tor
Cianosis…
io
Cl
ín
ico
20
15
Co
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ngHemoglobinopatías severas
re
so
Na Mayor
Betatalasemia
ciopor Hb Barts
Hidrops fetalis
na
Hb SS
ld
el
Hb SC
La
Hb S/beta talasemia
bo
ra
Hb S/D Punjab
tor
io
Hb S/O Arab
Cl
Hb S/E
íni
co
Hb S/HPFH
20
Nota al margen: si no existe HbA normal NO PODREMOS determinar HbA1c!!!
15
Co
ng
Estudio clásico
re
Dirigidosao unidad
o
laboratorio
de
hematología
Na
para estudio
cioespecífico
na de inicio precoz
– Anemias severas
ld
el
– Cuadros hemolíticos
La
– Anemias no explicadas b
or
ato
– Cianosis, poliglobulia
r
io
– Estudios familiares
Cl
íni
– Consejo genético
co
20
15
Co
ng
•
•
•
•
•
•
•
Métodos
diagnósticos
re
s
o
Hemograma
Nay morfología eritrocitaria
Electroforesiscde
ionHb
– Alcalina
al
de
– Ácida
lL
Seguidas de elución, o densitometría
de las bandas
a
bo
Electroforesis capilar
ra
Cromatografia de intercambio iónico
tor
HPLC, primeros analizadores en 1982io
Cl
Isoelectroenfoque
íni
Pruebas específicas: test de solubilidad, de c
o2
falciformación, de propanol para Hb inestables….
01
5
Co Hemograma y morfología eritrocitaria
ng
re
so de serie roja son importantes. En betatalasemia encontraremos
-Todos los índices
-RBC: generalmente
aumentado
N
-Hb: normal o baja
ac
-Htº: normal o bajo io
nainferior a 75 fl
-VCM: bajo, generalmente
l d a 27 pg
-MCH: bajo, generalmente inferior
-RDW: normal
el
La
-Descartar ferropenia
bo
r
ato
-Morfología eritrocitaria:
- microcitosis, ovalocitos, punteado basófilo grueso,
rio dacriocitos, algún
dianocito
Cl
íni
co
- células falciformes, hematíes en forma de nave,
20
células irregularmente contraídas
15
Co
ng
Métodos
re
so PROS
CONTRAS
Na Buena separación de bandas Precisa técnica
Electroforesis
laboriosa poco complementaria
cCuantificación
ion
exacta
No es útil para A2
al
Electroforesis capilar Sensible de
Baja carga de trabajo
lL
Simple
IEF (iso
Buena separación ab
Baja carga de trabajo
or Dificultad de interpretación
electroenfoque)
ato Equipo costoso
rNoioes útil para HbA2
HPLC
Detecta y cuantifica fracciones Precisa
Ctécnica
lín
de hemoglobinas
complementaria
ico
Detecta picos anómalos en
programas HbA1c
20
Útil para cribado a gran escala
15
Co
Electroforesis
de
hemoglobinas
ng
r
es presuntiva de una hemoglobina anómala
Para una identificación
oN
- Alcalina: a ph 8.6 sobre
acacetato de celulosa.
ion
Variantes comunes de hemoglobina:
aLepore.
- Hb S, C, D-Punjab, E, O Arab y Hb
l
de es el adecuado.
- HbH y Hb Bart si el tiempo de procesado
- Tambien detecta otras variantes : J, N, Q,l Hasharon…
La
bocitratado.
- Ácida: a ph 6.0 sobre gel de agarosa o gel de agar
ra
tor
Método útil para distinguir bandas que presentaban dudas
io
- Hb C, E, y O-Arab entre ellas
Cl
-HbS de Hb D-Punjab.
íni
Los patrones de migración son distintos según la matriz que se emplee. co
2
HBAD
HBAS + del3.7kb
aglob
HBAS
HBAS
en lactante
HBA normal
A
F
S/D
C/A2
HBAC
01
5
CoHPLC
HA-8160
ng
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
-Modo talasemia: cuantifica HbA2 y F
-En ambos modos (A1c y talasemia) detecta
variantes
-3 minutos/muestra modo HbA1c, 4.2 min/muestra
modo talasemia.
io
Beta talasemia minor
Cl
ín
ico
20
15
CHPLC
on
HA-8180v
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
-Rápido: 1.5 min/muestra
-Detecta, identifica y cuantifica picos de HbS, C y D
-Gráficas anómalas , sin resultado en otras variantes
-Nueva versión HA-8180talasemia, 3.5 min/muestra
Cl
ín
ico
NORMAL
20
15
Co
ng
HEMOGLOBINA S
re
so
Na
cio
n
al
S
de
lL
ab
or
ato
rio
HBAS
en lactante
A
F
HBAS
Cl
ín
HBAD
SC
ico
HBAS + del3.7kb aglob
20
15
S/D
C/A2
normal
Co
ng
HEMOGLOBINA C
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
•Hemograma: leve microcitosis
•Morfología: dianocitos
•Heterozigoto: asintomático
•Homozigoto: cuadro hemolítico moderado
•Puede alterar resultado HbA1c (interferencia biológica)
•Consejo genético: doble heterozigoto SC cuadro moderado
HBA normal
HBAC
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Paciente 64 años
r
Ingresada e
ensUCI por problema cardiaco
o Npor HPLC: no se obtiene resultado, patrón anómalo
Análisis de HbA1c
Electroforesis: migraa
en banda de HbF (discordante con HPLC)
cio secuenciación, nueva mutación
Envío a centro de referencia:
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
c
o2
01
5
Co
ng
•
•
•
Mi experiencia
re
Hematólogaso
– Formación: área
Nade anemias, técnicas especiales
cio
n
al área hematología
Trabajo en laboratorio de rutina,
de
– Hemogramas
lL
– HbA2 y F: cromatografía en columna
ab
– Electroforesis de hemoglobinas
or
– Estudios solicitados desde hematología clínica
ato
r
2008: gran laboratorio, área de Hematología,
análisis de rutina del tubo EDTA:
HbA1c
io
Cl
ín
ico
20
Por HPLC se pueden detectar portadores de hemoglobinopatías significativas!!!
15
Co
ng
•
•
•
•
•
•
Laboratorio: Catlab
re
s
oN
Localización
en Barcelona, Vallés Occidental
ac un millón de personas
Área de influencia:
ion
Solicitudes hospitalarias,
al atención primaria
de
384096 Hemogramas /año
l
La
86982 determinacionesHbA1c/año
bo
ra
tor
Solicitud por médico de cabecera
i
oC
– Hb A2 y F
lín
– Electroforesis de hemoglobinas
– Estudio molecular de alfatalasemia
ico
20
15
Co
•
•
ngResultados:
re
so
Muchos resultados
normales, sin alteraciones
Na
cio
na
ld
el
La
bo
Confusión sobre prueba solicitada
ra
tor de talasemia,
– solicitud de electroforesis para diagnóstico
i
– solicitud de HbA2 en lugar de HbA1c o C
lín inicial
– Solicitud de estudio de alfatalasemia como estudio
ico
20
15
Co Cambio de estrategia
ng
re
s
• Valoraciónode microcitosis
Na
cio informático para bloqueo de validación.
– Utilizacion de sistema
n
Cut-off : VCM < 75 fl a
ld
– Añadir pruebas si se considera
el oportuno
La hierro
• Parámetros del metabolismo del
bo
• Estudios por HPLC
ra
tor
• Electroforesis de hemoglobinas
io
• Estudio de alfatalasemia
Cl
í
– Iniciamos valoración de picos de Hb variante detectadosnali analizar HbA1c
co
– Anular pruebas solicitadas si no estaban justificadas
20
15
Co
n
gr comparar los resultados de nuestro trabajo
Decidimos
e
en dossperiodos:
o
Na
cio
- Noviembre de 2008na Febrero de 2009
al
- Noviembre de 2009 a Febrero
de de 2010
lL
ab
Analizando
or
- Nº de test realizados
ato
- Solicitante
rio
- Diagnósticos obtenidos
- Rendimiento de las técnicas
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
250
re
so
Na
cio
n
PRIMER PERIODO
SOLIC FL
200
HBSS; 5
SOLIC MC
34
154
126
50
13
39
0
Pacientes
estudiados
Hb
Lepore; 1
HBAC; 1
al
0
19
HBAS; 10
HbA2 totales electroforesis Alfatalasemia
totales
SOLIC MC
NORMAL;
34
de
SEGUNDO PERIODO
350
300
250
200
150
100
50
0
HBSC; 1
39
150
100
Comparativa resultados
SOLIC FL
lL
ab
or
ato
rio
HBSS diag; 1
HBAE; 1
181
HBAC; 4
151
94
15
23
47
23
6
28
7
16
3
HBSS control;
4
Cl
ín
NORMAL; 9
ico
HBAS; 11
20
15
Co
ng
350
300
250
200
150
PRIMER PERIODO
re
so
Na
cio
na
ld
el
L
332
193
109
100
52
50
0
SEGUNDO PERIODO
26
29
18 20
148
ab
or
124
35
15
ato
rio
6
50
19
7
Cl
ín
ico
20
15
Co
ng
Rendimiento
diagnóstico
re
s
oN
ac
ion
al
70,00
60,00
50,00
32,83
68,97
de
lL
ab
or
40,00
34,62
40,00
30,00
54,29
ato
rio
13,47
20,00
10,00
0,00
HPLC
ELECTROF
% POSITIVOS 1P
% POSITIVOS 2P
Cl
ín
ico
ALFA-TAL
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
VCM bajo
n
Hemograma: microcitosis
morfología
persistente sin
ferropenia
Revisar datos históricos
VCM y Parámetros férricos
al
VCM bajo
persistente con
ferropenia
de
lL
ab
or
HbA2 y F por HPLC
HbA2 y F por HPLC
Estudio mtb hierro
Estudio mtb hierro
ato
rio
Alterado
Picos variantes
Diagnóstico
Betatalasemia
EFHB
Disminución reciente
VCM
Estudio mtb hierro
Cl
ín
VCM bajo persistente
ico
Sin ferropenia
20
HbA2 y F normales, sin
variantes
15
Añadir o recomendar estudio
de alfatalasemia
C
Validación
estudios de hemoglobinopatía
on
gr
es
oN
• Individualizada a
cio actual, datos históricos, metabolismo del hierro
• Revisar datos del hemograma
na
y cromatogramas de cada caso
l
de por los distintos programas (HbA1c,
• Si existen picos variantes analizamos
lL
talasemia) y hacemos electroforesis
ab
or
ato N
2010-2014
Determinaciones HPLC
3699
rio
Beta talasemia minor
964 C
lín
Beta talasemia major
1
i
co
Beta-delta talasemia
81
20
Hemoglobinopatías estructurales
426
1
5
Alfatalasemias
215
Hemoglobinopatias estructurales
C
on
Electroforesis
alcalina. N=426
gr
es
oN
N
a
c253
HbAS
ion
HbSS
12 a
ld
HbAC
113
el
HbCC
3
La
bo
HbSC
2
ra
tor
io
Cl
ín
Enviadas a centro de referencia
Resultados
Normal
No aclarados
71
67
9
6
N
HbAD
27
HbAJ
8
HbAE
3
HB Hope het
4
Hb Lepore het
6
Hb Lansing
2
HbS/beta talasemia
2
Hb Hafnia het
1
Hb Roane/Siriraj
1
Hb G Philadelphia het
1
Doble heterozigoto Hb G
Philadelphia/HbS
2
Hb O Arab het
2
Hb Hope/Beta talasemia
Hb Arlington Park
Hb Variante alfa
Hb Vall d’Hebron
Hb pendiente de registrar
ico
1
20
1
15
1
2
1
CoEstudios alfatalasemia: PCR + hibridación reversa
ng
re
s
Mutacióno
casos
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Deleción 3.7 Kb homocigoto
Deleción 3.7 Kb heterocigoto
94
91
Doble del(--SEA) heterocigoto
5
Doble del(--SEA) homocigoto + mutación puntual en el codón 125 del
gen α2 (Hb Quong Sze) en hemicigosis.
1
Doble del.3.7Kb/4.2kb
5
Del. α2 IVS1 5nt heterocigoto
11
Del. 3.7Kb heterocigoto/del. α2polyA-1 hemicigoto
1
Del. 3.7Kb heterocigoto/del. α2 IVS1 hemicigoto
2
Doble del. 20.5Kb heterocigoto
1
Triplicación anti-3.7Kb
4
Wild type
154
Total
369
Co
ng
Rendimiento 2010-2014
re
so
Na Nº ESTUDIOS
cio
na 3699
HPLC (Talasemias b y bd)
ld
el
Hemoglobinopatias
498 L
ab
estructurales
or
a-talasemia
369
TOTAL
4566
POS
Rendimiento (%)
1045
28,3
426
85,5
ato215
rio
1681
58,2
Cl
ín
37,1
ico
20
15
Co
•
•
ngCómo detectamos
re
so
Talasemias N
ac
– Estudio pormenorizado
de las microcitosis
ion
al de laboratorio
– Añadido por facultativo
d
– Alfatalasemia: Añadidoelo sugerido desde laboratorio,
La
estudio familiar
bo
ra
tor
Hemoglobinopatias estructurales
io
– Picos de Hb variantes por HPLC
Cl
ínisi
– Si solicitan electroforesis hacer siempre HPLC,
co
cromatograma normal anulamos electroforesis. 2
0
15
Co¿Cuántas variantes detectamos de
ng
re
rutina??
so
Na3 meses
• Periodo de
cio
– 81361 hemogramas
na
– 18348 determinaciones
l d HbA1c
el (la mayoria ya conocidas)
– 50 variantes detectadas
L
ab
• 36 Hb AS
or
• 8 Hb AC
a
tor
• 2 Hb AD
io
• 1 Hb AE
C
• 1 Hb Lepore heterozigota
lín
ico
• 1 Hb Hope
20
• 1 Hb AJ
15
Co
ng
•
•
•
•
Informes
de
resultados
re
s
oN
Al analizar HbA1c informar de hallazgo de variante
ac
ion de variante: fenotipo compatible
Resultado del estudio
al familiar?
¿Recomendar estudio
de
– En hemoglobinas que tengan
l Ltrascendencia clínica: anemia,
hemólisis, alteraciones de saturación
ab de O2, interferencia
or
HbA1c…
ato dar lugar a cuadros
– En hemoglobinas que combinadas puedan
rio
severos
C
lín
¿Recomendar consejo genético?
i
– En hemoglobinas que combinadas puedan dar lugarcaocuadros
20
severos
15
Co
ng
•
•
Conclusiones
re
so
Tenemos aNnuestra
disposición en el laboratorio
ac
ion buenas herramientas para el
general unas muy
al
diagnóstico de hemoglobinopatías,
solo hemos de
d
el
usarlas
La
bo
r
La detección de portadores de a
hemoglobinopatía
es
tor
io
importante para prevenir o para el diagnóstico
C
precoz de enfermedades graves
lín
ico
20
15