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Posadas 2014
Dra. Maria Jose Jaroslavsky
Hospital Dr. I. Pirovano
Carcinoma de Colon: Lesiones precursoras
Adenomas
esporádicos
• solitarios
• múltiples
síndromes de poliposis intestinal
• Sindromes de poliposis adenomatosa
• Pólipos serrados – Carcinoma “de novo” – HNPCC
(Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer)
Displasia en Enfermedad Inflamatoria Intestinal
1- Lesiones precursoras de CCR
Clasificación de los pólipos (OMS 2010)
Neoplasia epiteliales
Lesiones premalignas
Adenoma
Hamartomas
Tubular
Pólipos asociados a síndrome de Cowden
Velloso
Juvenil
Túbulo-velloso
Peutz-Jeghers
Displasia / neoplasia intraepitelial -de bajo grado
-de alto grado
Neoplasias mesenquimáticas
Lipoma
Lesiones serradas
Leiomioma
Pólipo hiperplásico
Angioma - Angiosarcoma
Pólipo/Adenoma serrado sésil:-sin displasia
Tumor del estroma gastrointestinal
-con displasia
Adenoma serrado tradicional
Leiomiosarcoma
DISPLASIA: Crecimiento epitelial
desordenado, con pérdida de la orientación
arquitectural, pérdida de la uniformidad
celular, hipercromatismo y pleomorfismo
nuclear, figuras mitóticas.
ADENOMAS CONVENCIONALES
1.1- Los adenomas convencionales
Tubular
Túbulo-velloso
≥ 25% velloso
Adenoma avanzado: >1cm
y/o
componente velloso
y/o
displasia de alto grado
Velloso
≥ 75% velloso
LESIONES SERRADAS
1.2- Lesiones serradas (o aserradas o serratos)
Pólipo hiperplásico
+/- 0.5 cm, en colon izquierdo
arquitectura y proliferación normales
apariencia hipermadura c/pliegues papilares
en superficie luminal
criptas elongadas aserradas en la parte apical,
no ramificadas
luz con contorno en diente de sierra
en corte transversal "estrella de mar"
desregulación de la proliferación con
disminución de apoptosis
proliferación sólo en parte basal
incremento de miofibroblastos pericrípticos
mezcla variable de células absortivas pocas
caliciformes
tipo microvesicular podría originar P/ASS
s/displasia
CK20
Ki67
p53
1.2- Lesiones serradas: pólipo/adenoma serrado
sésil sin displasia
criptas elongadas
prominente serración
citología blanda
distorsión arquitectural c/ramificación, dilatación
en "L-T“ y serración exagerada en parte basal
base de criptas c/cél caliciformes maduras
mínimo: 2-3 criptas contiguas alteradas
puede haber criptas derechas pero < 50%
zona proliferativa asimétrica en los lados
en tercio medio: núcleos vesiculosos, nucléolos
prominentes
en superficie: depleción de mucinas,
seudoestratificación, hipereosinofilia
citoplasmática
ausencia de membrana basal gruesa
desplazamientos en submucosa (invertido)
potencial precursor de ca c/metilación CpG
Ki67
Ki67
p53
CK20
CK20
1.2- Lesiones serradas: adenoma serrado sésil
con displasia
Antes considerado mixto: adenoma-PH
regiones discretas, bien demarcadas, a menudo
mezcladas:
arquitectura serrada
de displasia clásica:
tubos pegados
núcleos agrandados, hipercromáticos
seudoestratificación
pérdida de mucina
delgada banda fibrosa subepitelial
mitosis basales que se extienden hacia apical
comportamiento más agresivo que AD
convencionales
metilación de MLH1 y desarrollo de MSI
p53
Ki67
CK20
1.2- Lesiones serradas: adenoma serrado
tradicional
patrón de crecimiento
complejo villiforme
pérdida de anclaje a
muscular mucosa: criptas
ectópicas/aberrantes
con displasia convencional en
toda la lesión
cél columnares altas, núcleos
penicilados, citoplasmas
eosinófilos (cél.
senescentes)
pocas mitosis
puede haber predominio de
cél caliciformes
ADENOMA
ASERRADO
TRADICIONAL
CK20
Ki67
p53
POLIPO SERRADO NO CLASIFICABLE
La bibliografía actual recomienda usar los caracteres
histológicos asociados a la localización y tamaño
endoscópico para clasificar las lesiones problemáticas. La
mayor consistencia en el reconocimiento del ASS permitirá
discriminar pacientes y lesiones con o sin riesgo de
malignidad, asegurando un tratamiento y seguimiento
adecuados.
1.3- Grado de displasia/neoplasia
Clasificación de Viena para las neoplasias del
tracto digestivo
Categoría 1: Negativo para neoplasia/displasia
Categoría 2: Indefinido para neoplasia/displasia
Categoría 3: Displasia/Neoplasia de bajo grado no invasora
Categoría 4: Displasia/Neoplasia de alto grado no invasora
4.1: Displasia de alto grado
4.2: Carcinoma in situ
4.3: Sospecha de invasión estromal
Categoría 5: Neoplasia invasora
5.1: Carcinoma intramucoso,
5.2: Carcinoma con invasión de la submucosa o más allá
Bajo
Alto
1.4- Carcinoma en adenoma
Subestadificación de pT1
Favorables
Desfavorables
Ca bien o moderadamente diferenciado
Ca pobremente diferenciado
Ausencia de invasión vascular
Presencia de invasión vascular
Margen de resección a ≥ de 2 mm
Margen de resección a < de 2 mm
Ausencia de focos de desdiferenciación
periférica (brotación)
Presencia de focos de desdiferenciación
periférica (brotación)
1.4- Carcinoma en adenoma: Niveles de invasión
Sistema de Haggitt
En pólipos pediculados
Depende del reconocimiento de la submucosa
Nivel 1:
Invasión de la
submucosa pero
limitada a la cabeza
del pólipo
Nivel 2:
Nivel 3:
Invasión que se
extiende al
cuello del pólipo
Invasión del
pedículo
Nivel 4:
Invasión del pedículo y
submucosa que no
alcanza la muscular
propria
Haggitt RC. Gastroenterology 1985.
1.4- Carcinoma en adenoma: Niveles de invasión:
Sistema de Kikuchi
En lesiones planas, sólo si hay muscular propia en el fragmento
sm1: leve invasión submucosa a partir de la muscular de la mucosa
sm2: intermedio entre sm1 y sm3
sm3: carcinoma invasor cerca de la muscular interna de la m. propia
Kikuchi R et al. Management of early invasive colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1995
Sakatani A et al. Diagnosis of sm cancer of the large intestine. Stomach and Intestine 1991
T1sm2
1.4- Carcinoma en adenoma: Niveles de invasión
Sistema de Ueno
En resecciones fragmentadas o mal orientadas
Mide espesor y ancho a partir del borde inferior de la muscular de la
mucosa
≥2.000 µm de profundidad y ≥4.000 µm de ancho: implican peor pronóstico
Ueno et al. Gastroenterology 2004
Informe patológico del
adenoma:
Macroscopía
TAMAÑO
CARACTERES:
PLANO
SESIL
PEDUNCULADO
- Largo del tallo
- Espesor y diámetro
Informe patológico del adenoma: Microscopía:
- Tamaño (*)
- Tipo histológico
- Presencia y Grado de displasia
- Presencia de carcinoma
-
nivel de infiltración
grado de diferenciación
presencia de desdiferenciacion o “budding”
presencia de invasión linfovascular
distancia al margen
- Establecer si es completa la resección
Foto panorámica del preparado histológico mostrando el pólipo
cortado en forma seriada
Carcinoma invasor
Reconstrucción de la imagen histológica de la superficie del pólipo
ESCARA
CARCINOMA COLORRECTAL EN
PIEZA QUIRURGICA
Estadificación TNM
– Basada en 3 parametros
– T= Extension Local del tumor primario
– N= metastasis a ganglios regionales
– M= metastasis a distancia
El pronostico se relaciona con los grupos de
estadificacion. Algunos parametros
individuales pueden tener valor pronóstico
independiente.
Recepción de la pieza quirúrgica y
procedimiento macroscópico
Preparación y fijación (Instrumentadoras!!).
Reconocimiento de tipo de cirugía, reparos
anatomicos, orientación, entintado,
descripción macroscópica.
Selección de tacos para estudio
microscópico: tumor, tejido sano, otras
lesiones secundarias, márgenes de
resección, pesquisa de ganglios y disección.
Describir la localización exacta con respecto a los
extremos y margen circunferencial de resección, el
mesenterio y la reflexión peritoneal; el tipo
macroscópico de tumor, tamaño, aspecto, grado de
infiltración macroscópica de la pared, profundidad en
milímetros de la invasión extramural, distancia en
milímetros al margen de resección.
Selección de tacos optima para pesquisar máxima
infiltración, invasión venosa extramural, márgenes,
compromiso seroso, ganglios.
2.5- Márgenes de resección
Margen No Peritonealizado (circunferencial)
2.6- Examen macroscópico de proctectomías con
resección mesorrectal: Calidad de la escisión
Completo (plano
fascia mesorectal)
Masa del mesorrecto intacta, con
superficie lisa
Sólo irregularidades menores en su
superficie, menores a 5 mm
El especimen no tiene forma cónica en el
margen distal
En secciones transversales, el margen
circunferencial es regular
Casi completo (plano
intramesorectal)
“Moderada masa” del mesorrecto
Superficie del mesorrecto irregular, con
defectos mayores de 5 mm pero que no
llegan a la muscular propia
No se ve la muscular propia excepto en
el sitio de inserción del elevador del ano
Incompleto (plano
muscular propia)
“Escasa masa” del mesorrecto
Defectos del mesorrecto que llegan a la
muscular propia
En secciones transversales, el margen
circunferencial es irregular
2. Carcinoma en pieza quirúrgica
2.1- Clasificación OMS (año 2010)
Adenocarcinoma
Carcinoma medular
Adenocarcinoma mucinoso (>50%)
Carcinoma con células en anillo de sello (>50%)
Carcinoma de células escamosas (epidermoide)
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de células pequeñas (small/oat cell ca)
Carcinoma indiferenciado
Otros (por ej., carcinoma papilar)
2.2- Grado tumoral
Bien diferenciado
Moderadamente diferenciado
Pobremente diferenciado
2.3- Estadificación patológica
pT: Extensión local del tumor primario al momento
del diagnóstico
pN: Se refiere al estado de los ganglios regionales
pM: Se refiere a enfermedad metastásica a
distancia incluso ganglios no regionales
pTx: No se puede evaluar el tumor 1º
pT0: No hay evidencia de tumor
pTis: Carcinoma in situ (intraepitelial o intramucoso)
pT1: El tumor invade la submucosa
pT2: El tumor invade la muscular propia
pT3: El tumor invade la subserosa ó el tejido pericólico
ó perirrectal noperitonealizado
pT4: El tumor perfora el peritoneo visceral (T4a) o invade
otros órganos o estructuras (T4b)
pMx: No se puede evaluar la presencia de
metastasis a distancia
pM0: No hay metástasis
pM1: Metástasis a distancia
pNx: Ganglios regionales no pueden ser
evaluados
pN0: Ganglios regionales libres de neoplasia
pN1a: Metástasis en 1 ganglio infático
pN1b: Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos
pN1c: Depósitos tumorales
pN2a: Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos
pN2b: Metástasis en 7 o más ganglios
linfáticos
2.4- Notas
2.4.1- Ganglios linfáticos: categoría pN
-12 ganglios es el mínimo aceptable
por invasión directa o linfática
- en ganglios no regionales son MTS a distancia (pM)
- Micrometástasis: 0.2 -2 mm pN1(mic)
- Células tumorales sueltas: <0.2 mm (x IHQ) pN0
La evaluación de los ganglios linfáticos se limita a las
técnicas patológicas convencionales.
El tratamiento Qx - Rx provoca efectos
en la neoplasia y en los tejidos vecinos no
neoplásicos
En el reporte final…
Se debe consignar el estadío patológico
(ypTNM)
Se recomienda estimar el grado de regresión
tumoral mediante un sistema semicuantitativo,
que en general compara la cantidad de tumor
viable versus la fibrosis (desde ninguna
evidencia patológica de tumor viable a ninguna
evidencia patológica de respuesta al
tratamiento)
Gracias...
2.7- Factores de pronóstico independientes
Invasión vascular angiolinfática
Invasión venosa extramural
Invasión perineural
2.7- Factores de pronóstico independientes
Configuración del borde tumoral (infiltrativo- expansivo)
Desdiferenciación focal en las zonas periféricas (budding
o brotación)
2.7- Factores de pronóstico independientes
Infiltrado linfocitario peritumoral
Linfocitos intratumorales (TILs)
3.3- Informes en resecciones quirúrgicas
MICROSCOPÍA
Tipo histológico
Grado de diferenciación
Profundidad de invasión
Márgenes quirúrgicos (proximal, distal, circunferencial/no peritonealizado)
Ganglios linfáticos/metástasis
Invasión angiolinfática y venosa extramural
Infiltración perineural
Infiltrado inflamatorio peritumoral
Focos de desdiferenciación periférica
Grado de regresión tumoral (post RT/QT)
Presencia de adenoma residual
TNM
Otras lesiones
2.8 Criterios histológicos de inestabilidad
microsatelital
Respuesta linfocítica
intratumoral (Tils)
Ninguna
Leve a moderada (0-2
linfocitos por campo de
gran aumento [X400])
Marcada (3 o más linfocitos
por campo de gran
aumento)
2.8 Criterios histológicos de inestabilidad
microsatelital
Respuesta linfocítica
peritumoral
(respuesta símil - Crohn)
Ausente
Leve a moderada
Marcada
2.8 Criterios histológicos de inestabilidad
microsatelital
Subtipo histológico y grado de
diferenciación
- Componente mucinoso
n Componente medular
n Alto grado histológico
2.11- Inmunohistoquímica para proteínas
reparadoras: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
Reconocen y corrigen errores de la ADN
polimerasa durante la replicación
En CCR hereditario no poliposo (HNPCCsindrome de Lynch) se han descripto
mutaciones en genes que codifican dichas
proteínas
Estas mutaciones se asocian a la pérdida
completa de su expresión nuclear
MSH2
MLH1
MSH6
PMS2
MLH1
MSH6
MSH2
PMS2
Otras situaciones especiales
3.4- Enfermedad inflamatoria intestinal
(EII)
INFORME DE BIOPSIAS
Sitio de la toma
Grado de inflamación
Presencia/ausencia de displasia (Según Riddell 1983 negativo,
indefinido, bajo y alto grado)
MACROSCOPÍA EN RESECCIONES QUIRÚRGICAS
4 bloques/10 cm (similar a la recomendación acerca de las tomas
endoscópicas)
En áreas sanas e inflamadas
Lesiones sospechosas:
Elevadas (pólipo, nódulo, placa)
Planas (pobremente delimitada, superficie vellosa)
Úlceras y estenosis
3.5- Poliposis
MACROSCOPÍA EN RESECCIONES QUIRÚRGICAS
Contar los pólipos
Número exacto si es <30 pólipos
Aclarar entre 30-100
Más de 100
Medidas
Morfología
Tomar bloques:
Sospecha de carcinoma
Pólipos grandes
Pólipos chicos
Mucosa sana
Criterios de evaluación
de calidad
Frecuencia de diagnostico de
displasia de alto grado en
adenomas: No mayor a 5%
Informe Histopatológico – Cáncer Colorrectal
Paciente
Sexo … Edad …
Bp Previa Nº
Congelación
Macroscopía MESORRECTO
Cirujano
Fecha
………..................
Patólogo ……. HC Nº
Tratamiento previo RT/QRT
Completo
Casi Completo
Fotografias* Superficies*
Anterior
Posterior
El tumor esta Arriba
Sobre
Abajo
SI
SI
NO
Posición del tumor (Marcar en el diagrama)
NO
Incompleto
Cortes Secuenciales*
cTNM _____
CODIGO DE COLORES
MESORRECTO ANTERIOR – VERDE
MESORRECTO POSTERIOR – NEGRO
SEROSA EN RECTO – AZUL
SEROSA EN COLON – NEGRO
MARGEN CIRC EN COLON - VERDE
de la reflexión peritoneal.
Presencia de perforación de la pared por el tumor pT4
Compromiso del margen distal o proximal SI
Protocolo Nº
NO
Distancia al margen cercano ____
Pieza
Cuadrante Anterior
Incluye
Cuadrante Posterior
Serosa
cm
Mide ____
Cuadrante Laterarl Izquierdo
Tumor
Circunf. ____
Cuadrante Lateral Derecho
Profundidad de invasión
MRC macro ____ mm
Circunferencial
Nº Ganglios ____
Otras lesiones asociadas
Maxima longitud del tumor
Promedio de 13 ganglios
linfaticos examinados.
%
___
cm
Extensión del tejido adiposo _______ cm (No informar)
Microscopía
ADENOCARCINOMA
Diferenciación
Bien
Mod.
Poco
UENO
Invasión local
pT1
pT2
pT3
pT4
Otro tipo
Máxima diseminación tumoral extramural ……… mm
T3 (a b c d)
Superficial – Profunda – No evaluable
Mínima distancia del tumor al margen circunferencial ……… mm - Márgen radial en colon ……… mm
Márgen radial circunferencial (< a 1 mm) SI
Modo de compromiso
Directo
Angiolinfática
NO
Vascular
Ganglios linfáticos (positivos/examinados)
Invasión vascular
Criterios de evaluación
de calidad
/
En contacto con tinta
SI
NO
- Focos de Desdiferenciación SI
NO
Ganglio
pN
Vascular Extramural
Satelite tumoral
- Infiltración perineural
Respuesta a la terapia neoadyuvante (según CAP)
G0 Respuesta completa
G1 Respuesta moderada
G2 Respuesta mínima
G3 Sin respuesta
Morfología Inestabilidad Microsatelital
Bordes de crecimiento expansivos
infiltrativos
- Linfocitos intratumorales ……………………..
Infiltrado inflamatorio mononuclear peritumoral ……………… - Presencia de mucina
Tecnicas de Inmunohistoquímica
MLH1
Estadificación Patológica 7ma edición
PMS2
( ) pT
Resección Completa de todos los márgenes
MSH2
MSH6
SI
Otras …………………………
( ) pN
R0
Frecuencia de compromiso
de la serosa por lo menos 20%
para cáncer de colon 10%
para cáncer de recto.
R1
R2
NO
..…%
Frecuencia de invasión venosa
extramural al menos de 25%.
Muchas gracias!