1. Ingeniería

Facultad de Ciencias Humanas y Bellas Artes
Programa Ciencia de la Información y la Documentación
Bibliotecología y Archivística
GESTIÓN DOCUMENTAL I
Organización de las Historias Clínicas
Profesor, Jairo Hernán Díaz
Cibercipas G3
Olga Roció Castillo Mayorga
Leisa Mercedes Prada
María Luisa Rojas Vargas
Norman Bibiana Suárez Ladino
Bogotá, Colombia
2013
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TABLA DE CONTENIDO
Introducción……………………….…………………………………...Pág. 3
Objetivo General …..……………………………………….………....Pág. 4
Objetivos Específicos………………………………………..………...Pág.5
Definición de Historia Clínica…………………………………….....Pág. 6
Apertura de Historia Clínica…………………………………………Pág. 7
Normatividad Aplicada ………………..……………………….…….Pág.9
Características…………………....………………………….………….Pág.11
Tipos de Historia Clínica……………….……………………………..Pág.12
Tipología Documental………………………..……………………….Pág.13
Video Organización de Historias clínicas…………………………. Pág.14
Tiempo de permanencia en cada fase……….………………………Pág. 16
Video visita al AGN……………………………………………………Pág.18
Conclusiones……………………………………………………………Pág. 20
Cibergrafía…………………………………...………………………….Pág. 21
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INTRODUCCIÓN
Este trabajo es desarrollado con el fin de demostrar la ordenación que se
lleva en las historias clínicas, la tipología documental, la normatividad
que las rige y el tiempo de permanencia en las diferentes fases de archivo,
para su buena organización, manejo, ejecución y control.
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OBJETIVO GENERAL
Identificar los conceptos, leyes y estamentos que ayudan al buen
uso de las Historias Clínicas dentro de las entidades prestadoras
del servicio de la salud.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Estudiar los conceptos correspondientes a los archivos de las historias clínicas.
 Especificar la normativa que rige el buen manejo de las Historias clínicas.
 Identificar la tipología que se producen en el proceso de una consulta a nivel
médico, hospitalario y demás funciones que se realizan en un centro médico.
 Observar el tiempo de permanencia de las Historias Clínicas en cada fase de
archivo.
DEFINICIÓN

 La historia Clínica es un documento
privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos
médicos
y
los
demás
procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en
su atención.
Dicho documento
únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por
la ley.
Este documento debe
registrar el estado de salud del
paciente y contemplar datos acerca
de la condición somática, psíquica,
social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir
en la salud del usuario. Art.1
Resolución 1995 de 1999.
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APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA

 Consiste en la asignación
sistematizada de un número único
de historia clínica junto con su
carpeta. Esta apertura se realiza en
todo paciente que ingrese por
primera vez a la institución,
procedimiento el cual se realiza a
través de las centrales de Urgencias
Adultos para los pacientes, Central
Materno – pediátrica, Centro de
atención al Usuario, Radiología y
Medicina Nuclear, Hematología y
Cardiología y demás centros
satélites.
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APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA

 El número de identificación de la historia clínica para efectos de su archivo
corresponde a un consecutivo; sin embargo todas las historias clínicas se
encuentran identificadas sistemáticamente por el número de cédula de
ciudadanía para los mayores de edad, el número de la tarjeta de identidad para
los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para
los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o
cédula de extranjería. En los casos en los que no se cuenta con el registro civil
del menor o la tarjeta de identidad se identifican con el número de la cédula de
ciudadanía de la madre, o el padre en ausencia de ésta, seguido del consecutivo
de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar
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Normatividad Aplicada a la Organización de
Historias Clínicas

La información y la documentación jurídica y legal de la Historia Clínica, constituyen una base importante en
el desarrollo de las relaciones contractuales internas externas, por lo que su inadecuada organización y
manejo pueden generar conflictos y costos que es posible solucionar mediante una política definida y
continuada del manejo de la MEMORIA INSTITUCIONAL.
•LEY 23 /81 "Por el cual se dictan normas en materia de ética médica ART. 33 al 45.
http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-103905_archivo_pdf.pdf
•LEY 80 /1989 Por la cual se crea el Archivo General de la Nación y se dictan otras disposiciones
Ley 80 de 1989
•DECRETO 2174/1996 Por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema de
Seguridad Social en Salud
http://www.assosalud.com/descargas/PDF%20Assosalud/Decretos%20Assosalud/1996/DECRETO%202174
%20DE%201996.pdf
•RESOLUCIÓN 1995/1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de las historias clínicas.
http://www.archivo.palmira.unal.edu.co/paginas/documentos/normatividad/RESOLUCION_1995_1999.pdf
9
Normatividad Aplicada a la Organización de
Historias Clínicas

RESOLUCIÓN 3374 / 2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de
servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.
http://www.cundinamarca.gov.co/Cundinamarca/Archivos/fileo_otrssecciones/fileo_otrssecciones1776428.doc
RESOLUCIÓN 0058/2007 Por la cual se deroga la resolución 001715 de 2005.
Establece nuevas normas del Manejo de la Historia Clínica- custodia y tiempo de conservación
http://www.alcaldiabogota.gov.co/favicon.ico
La Ley 1438 de enero 19 de 2011, reformó el Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano, en esta se
estableció que la Historia Clínica Única Electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año
2013.
http://www.secretariasenado.gov.co/favicon.ico
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CARACTERÍSTICAS

Integridad, secuencialidad, relacionalidad científica, disponibilidad y
oportunidad.
Además debe ser: Clara, legible, sin tachones o enmendaduras, sin dejar
espacios, no se deben usar siglas y registrar siempre fecha-hora y firma.
TIPOS DE HISTORIA CLINICA





Historia clínica de urgencias
Historia clínica de hospitalización
Historia clínica de consulta externa
Historia clínica odontológica
TIPOLOGÍA DOCUMENTAL

 Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones para la historia
clínica, directamente relacionado con sus objetivos y necesidades.
 No todas las Historias Clínicas conservan la misma tipología, eso depende del
paciente y sus necesidades; aunque es importante aclarar que existen
documentos estándar para las historias clínicas.
ORGANIZACIÓN DE HISTORIAS CLINICAS

 Video:
https://docs.google.com/file/d/0BZUFpRU8KsoWERLbGFVeEJEaGM/edit
Este es el enlace del video copiar y pegar en una nueva
pestaña.
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TIPOLOGÍA DOCUMENTAL QUE PUEDE
TENER UNA HISTORIA CLÍNICA

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Resumen final (epicrisis)
Historia clínica de admisión
Hoja de parto grama
Hojas de evolución (Cronológicamente)
Ordenes médicas ( Cronológicamente)
Hoja de trabajo Social
Interconsultas
Hoja de consentimiento informado
Descripción quirúrgica
Récord de anestesia
Registro de enfermería en salas de cirugía
Hoja de recuento
Hoja de Nutrición
Patología, electrocardiograma, resonancia magnética.
Laboratorios, paraclínicos, imágenes diagnosticas
Exámenes Banco de sangre
Terapia respiratoria
Hoja de medicamentos (Cronológicamente)
Hoja Neurológica
Hoja de inscripción o PRINT
Hojas de enfermería (Cronológicamente)
Hoja de urgencias
Hoja de Autorización de servicios
Hoja de remisión (si aplica) o laboratorios extra institucionales.
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TIEMPO DE PERMANENCIA DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS
EN CADA FASE DE ARCHIVO

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999
ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y TIEMPO
DE CONSERVACIÓN.
La historia clínica debe conservarse por un
periodo mínimo de 20 años contados a
partir
de la fecha de la última atención. Mínimo
cinco (5) años en el archivo de gestión del
prestador de servicios de salud, y mínimo
quince (15) años en el archivo central.
Un vez transcurrido el término de
conservación, la historia clínica podrá
destruirse.
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TIEMPO DE PERMANENCIA DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS
EN CADA FASE DE ARCHIVO

Se archivara en un área restringida, con
acceso limitado al personal de salud
autorizado, conservando las historias
clínicas en condiciones que garanticen
la integridad física y técnica, sin
adulteración o alteración de la
información.
Pasado este tiempo estas historias
clínicas son enviadas al archivo central
por (15) años con el objetivo de
recuperar espacio físico y proteger la
información según normas exigidas por
las entidades reguladoras de los
registros médicos.
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VISITA AL AGN

 Enlace:
https://mail.google.co
m/mail/u/0/?ui=2&ik
=c85ee61915&view=att
&th=13ea620b9d78ec9c
&attid=0.1&disp=safe&
zw
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CONCLUSIONES
Se identifico el proceso para la organización, custodia y buen
manejo que se debe aplicar dentro de la historia clínica.
Aclarando el concepto y la secuencia que se debe manejar de cada
documento para formar la historia clínica correspondiente a cada
paciente,
dando el orden en el cual deben reposar los
documentos.
Identificamos claramente las disposiciones de ley que el estado
rige para el manejo correcto de las historias clínicas para no
generar desorden dentro de este tipo de archivos.
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CIBERGRAFÍA

http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-103905_archivo_pdf.pdf
Ley 80 de 1989
http://www.elabedul.net/Documentos/Leyes/2004/Ley_911.pdf
http://www.assosalud.com/descargas/PDF%20Assosalud/Decretos%20Assosalu
d/1996/DECRETO%202174%20DE%201996.pdf
http://www.archivo.palmira.unal.edu.co/paginas/documentos/normatividad/R
ESOLUCION_1995_1999.pdf
http://www.cundinamarca.gov.co/Cundinamarca/Archivos/fileo_otrssecciones/
fileo_otrssecciones1776428.doc
http://www.alcaldiabogota.gov.co/favicon.ico
http://www.secretariasenado.gov.co/favicon.ico
Apuntes para la Organización de Historias Clínicas – Archivo General de la Nación
http://www.archivogeneral.gov.co/index.php?idcategoria=4342
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