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UNIDAD EDUCATIVA INSTITUTO AGUSTINIANO "MADRE MARIA"
AÑO ESCOLAR 2015 - 2016
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Señale grupo, grado o año que cursará el estudiante marcando con una equis (X)
Educ. Inicial
III Nivel
4 años
Educación Primaria
5 años
meses
1º
2º
3º
4º
5º
Educ.Media General
6º
1er
2do
FOTOGRAFÍA
3er 4to 5to
1.- DATOS DEL ESTUDIANTE (Según documento de identidad, partida de nacimiento y/o cédula de identidad)
Apellidos
Número de Cédula
Nombre
V
E
Dirección de Habitación :
Teléfono Habitación Teléfono Celular
Correo Electrónico
Teléfono de Familiar
Dominio Lateralidad
Derecha
Fecha Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Estado
País
Nacionalidad
Izquierda
Plantel de Procedencia
Indique si la estudiante: usa lentes correctivos, posee alguna condición especial de salud o le están administrando
algún medicamento.
Apellidos y Nombre (Completos)
Curso / Sección
Hermanas
en la
Institución
2.- DATOS DE LOS PADRES
Apellidos y Nombre del Padre
Número de Cédula
V
E
Ex-alumno
Si:
No:
Profesión
Vive con el hijo(a)
Si:
Teléfono Celular
No:
Lugar donde trabaja
Profesión
Vive con el hijo(a)
Si:
Divorciado
Casado
Viudo
Teléfono Habitación
Otro:
Correo Electrónico
Cargo que ocupa
Teléfono del trabajo
Número de Cédula
Estado Civil:
V
E
Si:
Soltero
No:
Apellidos y Nombre de la Madre
Ex-alumno
Estado Civil:
Teléfono Celular
Soltero
Divorciado
Casado
Viudo
Teléfono Habitación
Otro:
Correo Electrónico
No:
Lugar donde trabaja
Cargo que ocupa
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Teléfono del trabajo
UNIDAD EDUCATIVA INSTITUTO AGUSTINIANO "MADRE MARIA"
AÑO ESCOLAR 2015 - 2016
FICHA DE INSCRIPCIÓN
2.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Número de Cédula
Apellidos y Nombre Representante Legal
Parentesco con el Alumno
V
E
Ex-alumno
Si:
Vive con el hijo(a)
Si: x
No:
Profesión
Teléfono Celular
Teléfono Habitación
Correo Electrónico
No:
Lugar donde trabaja
Cargo que ocupa
Teléfono del trabajo
3.- REFERENCIAS PERSONALES (En caso de ser nuevo ingreso)
Apellidos y Nombre
Número de Cédula
Teléfono
Firma
4.- EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
Nombre
Parentesco
Teléfonos
A continuación suministrar la siguiente información relacionada con la Asociación Venezolana de Escuelas Católicas (AVEC)
y Proyecto Canaima.
5.- Asociación Venezolana de Escuelas Católicas (AVEC)
La Unidad Educativa Inst. A. Madre Maria se encuentra afiliada a la Asociación Venezolana de Escuelas Católicas (AVEC), lo
cual implica la inclusión de actividades religiosas y celebraciones especiales correspondientes a la Iglesia Católica. Si
aprueba que su representada participe en dichas actividades, responda si o no.
¿Aprueba y está de acuerdo que su representado participe en actividades
Religiosas y celebraciones especiales correspondientes a la Iglesia Católica y a Si:
la (AVEC)?.
No:
6.- Proyecto Canaima
Si su representado posee un equipo Canaima suministre la siguiente información.
Número de Serial:
Institución que suministó el equipo:
Fecha recepción del equipo/Año Escolar:
Contenido instalado, marque con una X.
2do
3ero
4to
5to
6to
Todos
Los abajo firmantes damos fe, que la información suministrada en esta ficha es fidedigna
Firma del Padre
Firma de la Madre
Firma del Representante Legal
Este espacio debe ser llenado por la persona que realiza la recepción de la planilla.
Revisado por
Apellidos y Nombre:
Cédula:
Firma:
Fecha de Entrega
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