1. No category

Número de caso (uso interno del laboratorio):
Nombre del paciente: _____________________________ Especie: _____________ Raza: ______________________
Edad: __________ Sexo: ___________________ Castrado:
Sí
No
Nombre del Propietario: _____________________________________________ Teléfono-Fax: ___________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________
Nombre del Médico Remitente: ____________________________________ # Colegiado: __________
Teléfono-Fax: _________________________ Clínica: _________________________________________
Email: ________________________________________________________________________________
Fecha y Hora de Muestreo: ____/____ /____
Favor enviar los resultados por:
Anamnesis: (favor incluir hallazgos de examen clínico)
H E M AT O L O G Í A
Hemograma especies menores
Hemograma especies mayores (fibrinógeno)
Revisión de frotis sanguíneo
Médula ósea (incluye hemograma)*
Aspirado y evaluación de médula ósea
(incluye hemograma) (48 horas)
Pruebas cruzadas de compatibilidad
sanguínea. # donadores _____________
Coombs
Tipificación sanguínea
ENDOCRINOLOGÍA
Cortisol
T4 total
T4 libre
Progesterona
Progesterona+citología vaginal
PARASITOLOGÍA
Flotación en sulfato de Zinc (Faust)
Heces completo (incluye directo, Gram,
flotación y sangre oculta)
Seriado (3 muestras)
Hemoparásitos
Sangre oculta en heces
H E M O S TA S I A
TP: Tiempo de protombina
TTPa: tiempo parcial de tromboplastina
MICROBIOLOGÍA
Examen directo KOH /Raspado de piel
Tinción de Gram
Cultivo micológico
Cultivo e identificación bacteriana
Antibiograma
Combos
1
2
3
4
5
LÍQUIDOS CORPORALES
Examen Completo (incluye físico, químico y
citológico)
Líquido remitido: ___________________
Cantidad: ______________ mL
Correo electrónico
Fax
Marcar si desea sus
resultados impresos
Tratamientos aplicados antes del muestreo
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
SEROLOGÍA
Perfil completo
Perfil equino
Perfil geriátrico
Perfil geriátrico felino (incluye GGT y T4 total)
Perfil prequirúrgico
Perfil renal
Perfil dermatológico (incluye T4 libre)
Perfil hepático
Perfil lipídico
Analito individual:
Glucosa
Nitrógeno uréico (BUN)
Creatinina
ALT
AST
CK
Fosfatasa alcalina (FA)
GGT
Diferenciación de fostatasa alcalina (inducida
por esteroides)
Bilirubina total
Bilirubina conjugada (directa)
Colesterol
Colesterol HDL Triglicéridos
Calcio
Fósforo
Magnesio
Proteínas totales
Albúmina
Amilasa
Bicarbonato
Electrolitos: Na, K, Cl
Lipasa pancreática canina CPL
LeVF y VIF
Parvovirus
Parvovirus canino en heces/Coronavirus/Giardia
Ehrlichia canis
4 DX (Ehrlichia, Dirofilaria, Borrelia, Anaplasma)
Distemper canino antígeno
Anemia infecciosa equina (Coggins)
Coronavirus felino (PIF)
Toxoplasma anticuerpos
Panleucopenia felina
URIANÁLISIS
Urianálisis completo (incluye examen físico,
químico y microscópico).
Método de obtención:
Micción
Cateterismo
Cistocentesis
Urianálisis + Combo 4 microbiología
CITOLOGÍA
Citología (resultados en 2 días)
Cantidad de laminillas: ________________
Método de obtención: ________________
Método de fijación: ___________________
Descripción macroscópica de la lesión:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Citología +Combo 5 microbiología
Marcar 6 antibióticos para realizar el
ANTIBIOGRAMA (Combos: 4 y 5)
L I S TA D E A N T I B I Ó T I C O S
Ácido fucídico
(Fucidin)
Amikacina
Ampicilina
Amoxicilina +
ácido clavulánico
Azitromicina
Cefalexina/
Cefalotina
Cefotaxime
Ceftriaxona
Ceftiofur
Cefovecín sódico
(Convenia ®)
Ciprofloxacina
Clindamicina
Doxiciclina
_____ : _______
Enrofloxacina
Espiramicina
Gentamicina
Imipenem
Kanamicina
Metronidazol
Neomicina
Norfloxacina
Ofloxacina
Oxacilina/
Cefoxitina
Penicilina G
Polimixina B
Trimetoprim
Sulfametoxazole
Tetraciclina
(Oxitetraciclina)
Favor señalar las áreas afectadas en el siguiente
dermograma:
Puede utilizarlo para describir lesiones cutáneas tanto
para citología cómo para microbiología
OBSERVACIONES : ______________________________________________________________________
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[email protected]
www.diagnosticoalbeitar.com
4052-2200