1. Ingeniería

4.
Ciáticas, braquialgias, neuropatías por
atrapamiento:
¿Tiene mi paciente reuma?
¿Cómo lo trato?
Vicente Giner Ruiz
GdT semFYC
GdT SVMFiC
[email protected]
Declaración de actividades
Durante los últimos 3 años (2012-2014) he recibido financiación de las
siguientes instituciones y empresas por participar en actividades docentes
(por orden alfabético)
Amgen
Colegio Oficial de Médicos de Valencia
Elsevier
Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y
Biomédica de la Comunidad Valenciana
Fundación de la Sociedad Valencina de Medicina de Familia
GSK
MSD
semFYC, semFYC Congresos
SECOT
Bibliografía
-Tomografía computarizada y resonancia magnética en las enfermedades dolorosas del
raquis: aportaciones respectivas y controversias. Radiología. 2011;53(2):116—133
-Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain.
Updated November 2012. [ICSI]
-Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification
of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American
Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57.
doi:10.2519/jospt.2012.0301
-North American Spine Society. Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care
Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy, 2012
-Técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento del dolor crónico. Semin Fund Esp
Reumatol. 2013;14(4):135–141
Aparato locomotor: patrones o modos de enfermar
Degenerativo con afectación articular: artrosis
 Dolor mecánico
Inflamatorio: artritis (mono, poliartritis, conectivopatías)
 Dolor inflamatorio
Neurológico: radiculopatías
 Dolor neurológico (no confundir con el neuropático crónico)
Afectación de partes blandas: tendinitis bursitis
 Dolor mecánico
Otros: fibromialgia, metabólico, mixtos
Modos de enfermar: patrón neurológico
Radiculopatías
Cervicales: neuralgia cérvico braquial
Lumbares: cruralgia (L4) y ciáticas (L5, S1)
Neuropatías por atrapamiento
Miembro superior: síndrome del túnel carpiano
Miembro inferior: síndrome del piriforme, meralgia
parestésica, del peroneo común
Patrón neurológico
Causas
Compresión de una raíz/nervio
Hernia discal
Cambios degenerativos de la
columna
Otras: tumores, infecciones,…
Patrón neurológico
Síntomas
Dolor
 Quemazón, frío/calor, escozor, hormigueo, entumecimiento
 Irradiación metamérica
 Maniobras de valsalva positivas
 De gran intensidad, invalidante, inquietante
Torpeza, debilidad
Signos
Irritación: Lasegue, Lasegue contalateral, Bragard
Déficit:
 Alteración sensibilidad
 Pérdida de fuerza
 Disminución o ausencia de reflejos
 Atrofia muscular
Radiculopatías
Radiculopatía lumbar
Mejoran sin cirugía: 80-90 %
Entre la 6ª-12ª semanas
Evolución
Hernia de disco
Regresión parcial o completa
A los 6 meses: 66 %
A los 12 meses: 90 %
Buen pronóstico
No hay prisa por operar
Manejo
1º Identificación precoz de pacientes de riesgo
2º Información amplia y detenida
3º Aliviar el dolor y evitar la cronicidad.
Manejo
1º Identificación precoz de pacientes de riesgo
Para derivar a urgencias





Síntomas neurológicos de instauración brusca y rápidamente progresivos.
Síndrome de la cola de caballo.
Incontinencia de heces y orina.
Retención aguda de orina.
Debilidad en extremidades inferiores.
De derivación preferente
 Síntomas o signos de alarma: aplastamiento vertebral, cáncer, infección,
espóndiloartritis
Con criterios de cronicidad: especial atención
 Creencia exagerada de mal pronóstico
 Evitación exagerada de actividades por miedo al dolor preferencia de
medidas pasivas en la recuperación
 Antecedentes depresivos
 Interferencias laborales o legales
.
Manejo
2º Información amplia y detenida
 Proceso benigno con buen pronóstico
 Reposo solo el imprescindible
 Ojo con “yo tengo varias hernias”: adelantar la explicación
 No es necesaria la RM. Adelantar la explicación: no aportará
información que nos haga variar el tratamiento y pronóstico
Manejo
3º Aliviar el dolor (y la ansiedad) y evitar la cronicidad
Analgésico simple, AINEs, opiáceos débiles
 Todos eficaces
 No superioridad uno sobre los otros.
 Empezar con los que tengan menos riesgo para cada
paciente.
 Asociar si es necesario.
 Pautar, pautar e insistir en la pauta
“Relajantes musculares”
 No han demostrado mejor efecto analgésico que los ya
mencionados.
 Benzodiacepinas: útiles para aliviar la ansiedad en los
cuadros de más dolor y facilitar el descanso nocturno.
Manejo
Otros:
Corticoides orales
 Discrepancias sobre su uso.
 Utilizar si no se ha conseguido suficiente alivio con
los previos.
Gabapentina (y otros fármacos para el dolor crónico neuropático)
 No hay evidencia que mejoren los efectos de los
previos
 No se recomienda su uso
Inyecciones epidurales con corticoides:
 Eficacia controvertida
 Pueden ser útiles en los casos rebeldes.
Manejo
Medidas no farmacológicas
Manipulaciones vertebrales
Corsés
Estimulación eléctrica transcutánea
Neuroreflexoterpaia
Rizolisis, quimionuclolisis:
 No hay evidencia para su recomendación
Secuencia de manejo
Se
1ª visita
Derivar en casos de criterios de urgente o preferente.
Resto tratar en primaria según pautas indicadas
2ª visita
Asintomático: alta. Considerar derivar a rehabilitación si es recidivante
A las 2 semanas
Mejoría: continuar tratamiento durante 6 semanas
Sin mejoría: considerar inyecciones locales con esteroides; derivar a
neurocirugía, traumatología o rehabilitación según disponibilidad
3ª visita
Asintomático: alta. Considerar derivar a rehabilitación se es recidivante
A las 6 semanas
Mejoría clara con incorporación al trabajo o vida habitual: continuar
tratamiento durante 12 semanas
Mejoría insuficiente: derivar a neurocirugía, traumatología o rehabilitación
según disponibilidad
Manejo
Cirugía, indicaciones
Déficit neurológico progresivo
Dolor intenso no controlable con fármacos
Episodios de más de 6 semanas con fracaso de las terapias
conservadoras
Mejores resultados cuando se relaiza entre el 4º y 8º mes de
evolución; peores si se hace después del 12º mes
Siempre que haya concordancia clínica con las imágenes
Microdiscectomia abierta mejor que cirugía endoscópica
Corregir los factores de cronicidad
Tasa de fracaso quirúrgico del 10%
No antes de 6ª semana
Entre el 4º y 8º mes
No más de 12 meses
NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO
Causa más frecuente:
Compresión extrínseca del nervio en algún punto de su
recorrido o el sobre uso por actividades repetitivas.
 Miembro superior: túnel carpiano
 Miembro inferior:el piriforme, del túnel tarsiano
anterior y posterior y neuroma de Morton en el
inferior.
Manejo
Dolor y parestesias: síntomas más frecuentes; pérdida de
función motora si perdura la lesión.
Confirmación: estudios electrofisiológicos.
Tratamiento conservador: reposo en posición funcional
de la zona afectada, analgésicos simples e infiltraciones
locales con esteroides
 Cirugía en los casos más resistentes
Radiculopatías
QUÉ TENGO QUE HACER
Descartar criterios de urgencia y de derivación
(incluidos los de cronicidad)
Informar detenidamente al paciente.
Aliviar el dolor, incluso con combinación de fármacos si
es necesario; pautar e insistir
Revaluar a las 2 semanas o antes si no alivio franco del
dolor; si alivio claro continuar tratamiento y en caso
contrario derivar.
Revaluar a las 6 semanas y si no bien derivar
Radiculopatías
QUÉ NO TENGO QUE HACER
Recomendar reposo
Iniciar sistemáticamente el tratamiento con AINEs
Pedir pruebas de imagen antes de la 6º semana: no
aportarán información que nos hagan variar el tratamiento y
pronóstico
Dramatizar la situación.
¿Mi paciente tiene reuma? ¿Qué hago y qué no hago?
4. Ciáticas, braquialgias, neuropatías por atrapamiento:
¿Tiene mi paciente reuma?
¿Cómo lo trato?
Y fin y muchas gracias
Vicente Giner Ruiz
GdT semFYC
GdT SVMFiC
[email protected]