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Formulario
FRM-084
Persona Física
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A ‐ Datos del Cliente (Tomador o en su defecto Asegurado) Nombre y apellido completos: Tipo y número de documento: C.U.I.T/C.U.I.L./C.D.I.: Lugar de nacimiento: Domicilio real (calle y número): CP: Localidad: Correo electrónico: Indicar profesión o actividad principal: Nacionalidad: Estado civil: Fecha de nacimiento: Sexo: M F Provincia: Teléfono: Adjuntar copia de Documento Nacional de Identidad, Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento y/o Pasaporte. Indicar si reviste la calidad de Persona Expuesta Políticamente–Resolución 52/2012 de la U.I.F. y Sujeto Obligado El/la (1) que suscribe, ___________________________________ (2) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI NO se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la “Nómina de Personas Expuestas Políticamente” (PEP) aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leído. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo: ________________________________________ SI NO se encuentra incluido como Sujeto Obligado. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo y adjuntar constancia de inscripción ante la U.I.F: ____________________________________ Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Tipo y número de documento (3): _________________________________________________________ País y Autoridad de Emisión: _____________________________________________________________ Carácter invocado (4): ________________________________________________________________ CUIT/CUIL/CDI (1) Nº: _________________________________________________________________ Lugar y fecha: ______________________________________________________________________ Firma: ____________________________________________________________________________ Certifico/Certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros/fue puesta en mi/nuestra presencia (1). Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios del Sujetos Obligado autorizados. Observaciones:_______________________________________________________________________ Versión 04 - Agosto 2015 - Nivel 0 – Documento Público
FRM-084 Persona Física
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(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, aun cuando en su representación firme un apoderado. (3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Pasaporte, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración Nota: Esta declaración deberá ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servirá como constancia de recepción de la presente declaración para el cliente. Esta declaración podrá ser integrada en los legajos o cualquier otro formulario que utilicen habitualmente los Sujetos Obligados para vincularse con sus clientes. Serán consideradas Personas Expuestas Políticamente las incluidas en la resolución 52/2012 de la Unidad de Información Financiera y sus modificaciones posteriores. Para mayor información remitirse a http://www.uif.gov.ar/uif/index.php/es/resoluciones/490‐resolucion‐5212 B‐ Datos del Apoderado, Tutor Curador o Representante Legal Para el apoderado, tutor, curador o representante legal completar los datos del Punto A y adjuntar copia certificada del poder invocado. C‐ Adicionalmente, en los casos que se enumeran a continuación deberá presentarse documentación adicional relativa a la situación económica que justifique el origen lícito de los fondos involucrados en las operaciones que realiza: ‐
Cuando se contraten pólizas cuya prima única, o primas anuales pactadas, excedan en su conjunto la suma de PESOS CIENTO CUARENTA MIL ($ 140.000) o su equivalente en moneda extranjera en los últimos 12 meses. ‐
Cuando se efectúen aportes extraordinarios que en excedan, en su conjunto, la suma de PESOS CIENTO CUARENTA MIL ($ 140.000) o su equivalente en moneda extranjera, en los últimos 12 meses. ‐
Cuando la sumatoria de los montos de las operaciones indicadas en los puntos precedentes, resulten iguales o superiores a PESOS CIENTO CUARENTA MIL ($ 140.000) o su equivalente en moneda extranjera. ‐
Cuando la aseguradora deba abonar al tomador o asegurado, siniestros y/o indemnizaciones en forma extrajudicial, que en su conjunto en los últimos 12 meses sean igual o superior a PESOS CUATROCIENTO CINCUENTA MIL ($ 450.000) o su equivalente en moneda extranjera. ‐
Cuando, como consecuencia de solicitudes de anulación de pólizas, que generan movimientos de fondos a favor del asegurado o tomador, se deban restituir primas al cliente por un monto igual o superior a PESOS SETENTA MIL ($ 70.000) o su equivalente en moneda extranjera, en los últimos 12 meses. ‐
Cuando se efectúen retiros parciales acumulados en los últimos 12 meses, por montos iguales o superiores a la suma de PESOS DOSCIENTOS SESENTA MIL ($ 260.000) o su equivalente en moneda extranjera. ‐
Cuando se efectúen rescates totales acumulados en los últimos 12 meses, por montos iguales o superiores a la suma de PESOS DOSCIENTOS SESENTA MIL ($ 260.000) o su equivalente en moneda extranjera. En estos supuestos, se deberá adicionar la siguiente documentación: DDJJ de Impuestos a las Ganancias (Formulario AFIP 711) / Certificación de ingresos / Recibo de sueldo. DDJJ de Impuestos a los Bienes Personales (Formulario AFIP 762/A) / Manifestación de Bienes. La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo. Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados exclusivamente en relación al vínculo comercial existente con Allianz Argentina Compañía de Seguros S.A. (responsable de Bases de Datos). Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente (Ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a la Dirección Nacional de Datos Personales: http://www.jus.gob.ar/datos‐personales.aspx.
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