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TEMA 6.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LA INESTABILIDAD CERVICAL
ÍNDICE DEL TEMA 6
TEMA 6
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LA INESTABILIDAD CERVICAL
2
INTRODUCCIÓN ______________________________________________________ 2
ANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL __________________________________ 2
INESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL ______________________________ 3
INESTABILIDAD CERVICAL PATOLÓGICA _________________________________ 5
INESTABILIDAD CERVICAL TRAUMÁTICA _________________________________ 6
EVALUACIÓN DEL DAÑO CERVICAL _____________________________________ 7
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA __________________________________________ 7
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL _____________________________ 9
MANEJO DE LA VÍA AÉREA ____________________________________________ 11
CONCLUSIONES ____________________________________________________ 15
BIBLIOGRAFÍA ______________________________________________________ 17
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MÓDULO IV.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN SITUACIONES ESPECIALES
TEMA 6
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LA
INESTABILIDAD CERVICAL
AUTOR
PABLO NUÑEZ CUADROS
INTRODUCCIÓN
La manipulación de la columna cervical es habitual en la práctica anestesica diaria. Un
porcentaje de nuestros pacientes puede padecer algún tipo de afectación cervical, lo
que nos lleva a extremar las precauciones, especialmente en el momento de la
colocación, ventilación e intubación.
En este capítulo repasaremos el manejo de la vía aérea en estos pacientes con una
inestabilidad cervical potencial o conocida.
La patología cervical supone un riesgo añadido de intubación difícil. Hay que
diferenciar entre la patología traumática aguda, en la que prima el estado neurológico
del paciente, y la patología degenerativa crónica, en la que puede existir una limitación
severa de la movilidad de la columna cervical y dificultad de acceso a la vía aérea.
ANATOMÍA DE LA COLUMNA CERVICAL
La anatomía de la columna cervical tiene características bien diferenciadas de las
columnas dorsal y lumbar. La zona cervical, a diferencia del resto de la columna, tiene
un gran rango de movilidad en todas las direcciones.
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TEMA 6.
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La columna cervical se divide en dos porciones:
-
la columna atlantoaxoidea, que incluye la base del cráneo, C1 y C2.
-
la columna subaxial, por debajo de C2 con vertebras anatómicamente
similares a las torácicas y lumbares.
-
Movimiento normal de la columna cervical: la columna cervical sostiene
la cabeza y permite el movimiento en tres dimensiones sin causar daño
en la médula espinal. Los tres ángulos de movimiento son:
o
flexión – extensión (130º - 140º) del suelo al techo.
o
inclinación lateral (85º - 90º) de un hombro al otro.
o
rotación axial (160º - 170º) de lado a lado.
El movimiento no se distribuye uniformemente a lo largo de la columna cervical. El
único movimiento a tener en cuenta a la altura del occipucio – C1 es extensión
Entre C1 – C2 existe mayor libertad de movimiento al estar anatómicamente diseñado
para permitir una rotación máxima. La apófisis odontoides es el punto de giro.
A la altura de C2 – C3 y por debajo de estas, la flexión y la extensión son
aproximadamente iguales. El máximo movimiento tiene lugar en C4 – C5 – C6.
La inclinación lateral resulta de aproximadamente 5º - 10º por debajo de C2.
INESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL
La inestabilidad se define como un desplazamiento excesivo de una vértebra respecto
a las adyacentes.
El exceso de movimiento puede ocurrir en cualquier plano, incluyendo tanto el
desplazamiento de un segmento respecto al adyacente, la rotación excesiva o la
distracción de un segmento inestable debido a la tracción de la columna cervical.
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La inestabilidad atlantoaxial es la de mayor interés para los anestesiólogos ya que el
único movimiento que se asocia con la laringoscopia directa ocurre entre el occipucio y
C2. el tipo más frecuente de inestabilidad en ese área tiene lugar cuando la apófisis
odontoides n o es lo suficientemente larga como para sostenerse contra la parte
posterior del arco anterior de C1, debido a la disminución / destrucción del ligamento
trasverso, a daño en la propia apófisis odontoides o a una fractura en el arco anterior
de C1.
Rango de movilidad de las diferentes zonas de la columna cervical
Zona
Articulación atloideooccipital
rango de movimiento
flexo extensión: 35º
Inclinación lateral:100º
Rotación: no
Articulación atlantoaxoidea
flexión: 15º
Inclinación lateral: no
Rotación: 45º
De C4 a C7
flexión: 4º a cada nivel
Inclinación lateral: pocos grados
Rotación: pocos grados
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INESTABILIDAD CERVICAL PATOLÓGICA
ARTRITIS REUMATOIDE
En pacientes con AR severa o de larga evolución hay una destrucción de múltiples
articulaciones en el cuello y erosión del ligamento trasverso. El 50% de los pacientes
con enfermedad severa podrían tener alguna implicación de la columna cervical. La
inestabilidad a nivel de C1 – C2 constituye la anomalía mas frecuente, por lo que seria
recomendable tener una radiografía en flexión – extensión previa a cualquier
manipulación de la vía aérea, espacialmente si hay síntomas de dolor cervical.
SÍNDROME DE DOWN
En estos pacientes, la laxitud del ligamento trasverso, así como de otros ligamentos,
se asocia a evidencias radiológicas de inestabilidad atlantoaxial en el 10-15% de los
pacientes menores de 20 años. Se debería, al menos, realizar un screening con una
radiografía hecha antes de los cinco años y otra en la edad adulta.
Se han descrito diversos casos de daño en la columna cervical secundarios a cirugía y
anestesia en estos pacientes; sin embargo, las recomendaciones para el manejo
durante la anestesia solo sugieren precaución.
Otras patologías de la columna cervical asociadas a dificultad en el manejo de la vía
aérea son: malformación de Arnold – chiari, síndrome de Klippel – Feil, hiperostosis
ideopática difusa, espondilitis anquilosante, espondilomielopatía y neoplasias o
metástasis.
Especial atención requiere la afectación de la columna cervical en la diabetes, ya
que cerca de un tercio de los diabéticos de larga evolución (comienzo juvenil)
presentarán dificultades a la laringoscopia. Esto es debido, al menos en parte, al
síndrome de articulación rígida, caracterizado por corta estatura, rigidez articular y piel
fina y húmeda.
En los pacientes diabéticos severos se producen alteraciones estructurales del
colágeno, debido a una glucosilación no enzimática de las proteínas que genera un
colágeno mucho más resistente que se deposita en las articulaciones. Este conjunto
de alteraciones de síndrome de articulación rígida provoca limitación a la movilidad
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articular, que se da sobre todo en los diabéticos tipo I o insulino dependientes y se
correlaciona con el grado de microangiopatía y complicaciones presentes. Este
síndrome se inicia en las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpo
falángicas de los meñiques progresando hacia el resto de los dedos. La rigidez
cervical se debe a la fijación de la articulación occipitoatlantoidea y de la
flexoextensión de las primeras vértebras cervicales. Al intentar la maniobra de
hiperextensión al realizar la laringoscopia se produce una convexidad anterior de la
columna cervical, que desplaza la laringe anteriormente, dificultando la exposición de
la glotis.
En la consulta preanestésica, debe conocerse la particularidad de que no suelen estar
presentes los signos convencionales de intubación difícil ( la movilidad cervical suele
aparentar ser normal ); por lo tanto, deben realizarse además otros exámenes más
específicos en estos pacientes. En el signo del orador, el paciente es incapaz de juntar
las palmas de sus manos en la zona de las articulaciones interfalángicas proximales.
Se ha demostrado su correlación con rigidez en la movilidad de la articulación
occipitoatlantoidea. También se ha propuesto la prueba de la huella palmar, que
consiste en aplicar tinta en la palma de la mano en extensión y colocar un papel sobre
ella; la extensión de la huella se correlaciona con un menor grado de intubación difícil
y a la inversa. Existen otras características fenotípicas que se relacionan con un
síndrome de rigidez articular más severo: estatura baja no heredada y la existencia de
una piel tirante y pálida. La presencia de estos signos es simplemente orientativa, por
lo que hay que completar el estudio de la movilidad cervical con una radiografía lateral
de la columna cervical en hiperextensión.
Es importante detectar los casos de intubación difícil i obrar en consecuencia. No
existen algoritmos especiales para el manejo de la intubación difícil del diabético; se
actuará en función del algoritmo de manejo de la vía aérea de la ASA.
INESTABILIDAD CERVICAL TRAUMÁTICA
Aproximadamente el 5% de los pacientes que sufren un traumatismo severo en la
cabeza y/o cuello tienen daño en la columna cervical. El 14% de éstos pueden ser
inestables, pasando desapercibidos entre el 1% - 5%.
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Las fracturas más frecuentes ocurren a nivel de C2 y las dislocaciones a nivel de C5C6-C7; el daño unicamente de ligamentos puede oroginar inestabilidad que permita un
desplazamiento suficiente para causar daño en la medula cervical.
Una causa importante de complicaciones catastróficas es el fallo en él diagnostico de
la presencia de daño en la columna cervical. Desafortunadamente, un 5% de estos
pacientes incorrectamente diagnosticados sufrirán un deterioro neurológico después
de su ingreso hospitalario. Las razones para sufrir este deterioro son en ocasiones
desconocidas, pero parece sensato asumir que en algunos casos se podría deber a la
realización de una anestesia general. Todos estos daños o lesiones pueden llevar a
una obstrucción de la vía aérea por la aparición de un hematoma o la presencia de
edema de los tejidos blandos del cuello.
Por esta razón, un adecuado manejo de la vía aérea seria imprescindible para prevenir
este tipo de complicaciones.
EVALUACIÓN DEL DAÑO CERVICAL
El daño de la columna cervical tiene lugar en el 3%-5% de los traumatismos.
Una buena evaluación clínica y física es importante para excluir daño cervical. Sin
embargo, en pacientes inconscientes, intoxicados o no colaboradores, el daño a dicho
nivel no puede ser descartado simplemente con la historia clínica y la exploración
física, siendo necesario un diagnostico radiológico.
Es decir, en todos los pacientes con traumatismo cervical se debería de sospechar
daño medular, estando indicada siempre la realización de una exploración radiología.
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
RADIOGRAFÍA SIMPLE – PROYECCIÓN LATERAL
Es la más importante. Permite la visualización de toda la columna cervical desde la
base del occipital hasta la primera vertebra torácica, el alineamiento de la columna, los
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márgenes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales y la punta de las apófisis
espinosas desde la segunda vértebra cervical hasta la séptima. Así mismo, permite
descartar la posible presencia de una dislocación entre la base del cráneo y el atlas.
Si la articulación entre la séptima vértebra cervical y la primera torácica no se
visualizara, seria necesario ampliar el estudio con una proyección de “Swimmer”
(extendiendo un brazo sobre la cabeza)
Puede existir confusión por una pseudo luxación (mal alineamiento fisiológico por
laxitud de ligamentos), sobre todo a nivel de C2-C3. Desaparece en extensión; sin
embargo, no se deberían realizar proyecciones en flexo – extensión hasta descartar
daño cervical.
RADIOGRAFÍA SIMPLE – PROYECCIÓN CON LA BOCA ABIERTA
Es la que mejor visión ofrece de la apófisis odontoides.
RADIOGRAFÍA SIMPLE – PROYECCIÓN ANTERO – POSTERIOR
Demuestra el daño por flexión o dislocación facetaria.
TAC
Prueba radiológica imprescindible cuando la radiografía simple no es suficiente para
descartar el daño cervical.
La combinación de estudio radiológico simple + TAC es el único con sensibilidad del
99% - 100% para diagnosticar daño cervical.
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Lesiones que implican inestabilidad cervical
Por encima de C2
.- interrupción del ligamento trasverso del atlas (distancia > 3 mm entre el arco de
C1 y la odontoides en proyección lateral)
.- fractura de Jefferson
.- interrupción de los ligamentos tentorial y alar
.- fracturas condilares
por debajo de C2
.- destrucción de los elementos anteriores o posteriores
.- desplazamiento horizontal > 3,5 mm o rotación > 11º (proyección lateral)
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
Durante el manejo inicial de cualquier paciente politraumatizado, la inmovilización de la
columna cervical usando cualquiera de los múltiples métodos disponibles es, hoy por
hoy, un procedimiento estándar hasta que el daño en la columna cervical haya sido
descartado.
Dispositivos:
-
collarines blandos: de muy poca utilidad para prevenir el movimiento de la
columna cervical, especialmente de la porción superior
-
collarines rígidos: si están bien colocados, pueden limitar la flexión de la parte
inferior de la columna cervical, pero no la movilidad de la parte superior.
Imposibilitan una adecuada apertura bucal, convirtiendo la visión de la glotis en un
grado 3 o 4, por lo que se deben de retirar antes de realizar la laringoscopia
directa.
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-
chalecos de fijación: previenen prácticamente la movilidad de toda la columna,
pero dificultan o imposibilitan la laringoscopia.
-
tracción axial: puede minimizar el movimiento de la parte superior de la columna
en pacientes normales, pero no previene el movimiento en fracturas severamente
nestables, de hecho, puede producir distracción que cause o empeore el daño en
la medula espinal.
Estabilización manual en línea (MILS)
Las guías actuales del ATLS consideran que si hay indicación de intubación
orotraqueal, la técnica de inmovilización en línea de la columna cervical realizada por
dos personas debería de ser utilizada como primera opción.
La MILS esta únicamente recomendada como ayuda para laringoscopia directa en
pacientes con daño cervical sospechado o conocido.
Este método consiste:
1.- colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza sobre el tablero o cama en
posición neutra (sin almohada).
2.- el ayudante sujeta ambas apófisis mastoides con la punta de los dedos y sostiene
el occipucio entre las manos sin aplicar tracción axial.
3.- retirar la parte anterior del collarín para conseguir una apertura bucal máxima y una
exposición de la parte anterior del cuello para poder ejercer presión cricoidea o buscar
una vía aérea quirúrgica de emergencia.
4.- preoxigenación y presión cricoidea con dos manos.
5.- sedantes, anestésicos y relajantes según situación.
6.- durante la laringoscopia, el ayudante ejerce una fuerza contraria a la generada con
la laringoscopia para mantener cabeza y cuello en posición neutra.
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Un efecto incuestionable del MILS es el aumento en la dificultad de obtener una
optima visualización de la glotis. Se ha observado que la utilización del MILS
disminuye el numero de pacientes con Cormack-Lehane I.
El MILS junto con el collarín rígido son los únicos sistemas de inmovilización
recomendados por el colegio americano de cirujanos.
Si el paciente requiere IOT, es imprescindible retirar el collarín cervical y estabilizar
con MILS. Una vez asegurada la vía aérea, se debe de inmovilizar al paciente de
nuevo con el collarín rígido, añadiendo una protección acolchada que recoja toda la
cabeza, así como unos sacos de arena a ambos lados del cuello que refuerzan la
inmovilización.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
1.- VENTILACIÓN
Múltiples estudios han demostrado que la movilización de la columna cervical durante
la ventilación con mascarilla facial y bolsa es menor que con la laringoscopia.
2.- INTUBACIÓN
2.a.- Inestabilidad cervical patológica: en pacientes con inestabilidad de C1-C2
conocida que van a ser sometidos a una cirugía electiva, la mejor opción
de manejo de la vía aérea es la intubación despierto con FOB o cualquier
técnica despierta que permita la colocación del TET con una mínima
flexión, extensión o elevación.
Si se considera necesaria una anestesia general previa a la intubación, la
técnica mas adecuada será aquella que permita intubar al paciente sin
extensión ni elevación de la zona cervical.
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En pacientes con síndrome de Down sin alteraciones radiológicas ni
clínicas y en ausencia de otras anormalidades de la vía aérea, la
laringoscopia no parece estar contraindicada.
2.b.- Inestabilidad cervical traumática: en pacientes con daño cervical conocido o
sospechado, la decisión sobre el método empleado para la intubación
traqueal debería basarse en :
- Urgencia
de
la
situación:
en
pacientes
en
apnea
o
parada
cardiorespiratoria no hay tiempo para considerar métodos alternativos de
intubación, por lo que la laringoscopia + MILS es lo indicado.
- Habilidad del anestesiólogo y métodos disponibles: el anestesiólogo
deberá de emplear aquel método en el que sea más experto y se sienta
mas seguro.
- Cooperación del paciente: todos los pacientes con daño cervical real o
posible deberían de ser intubados despiertos con FOB o cualquier otra
técnica, pero despiertos. Sin embargo, esto no es posible en muchas
situaciones debido a que la colaboración del paciente es mínima o
inexistente.
- Valoración de la vía aérea del paciente.
Laringoscopia directa
Es el método más común para asegurarla vía aérea en un traumatismo. Permite la
succión, visualización directa de la glotis y cualquier taponamiento de la vía aérea, así
como la retirada de cuerpos extraños.
Durante la laringoscopia, el movimiento principal de la columna cervical es de
extensión con movilización principalmente de las articulaciones atlanto – occipital y
atlanto – axoidea.
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El introductor Eschmann es, probablemente, el accesorio mas útil para facilitar la
intubación de estos pacientes. Permite al anestesiólogo reducir la fuerza necesaria y
por tanto, el movimiento de la columna cervical durante la laringoscopia.
Elección del laringoscopio
-
Macintosh: pala curva, el más usado
-
miller: pala ecta, reduce la fuerza durante la laringoscopia, aunque no se ha
demostrado reducir el movimiento del cuello.
-
McCoy: pala articulada. Reduce la incidencia de laringoscopia difícil en pacientes
cuyos cuellos son mantenidos en una posición neutra. Podría disminuir la fuerza
durante la laringoscopia directa y el movimiento de la columna cervical si la
laringoscopia es dificultosa.
-
trueview: laringoscopio rígido con una pala recta angulada que mejora el
Cormack-Lehane en al menos un punto, permitiendo disminuir la fuerza de
tracción durante la laringoscopia. No precisa la alineación de los ejes, con lo que
no requiere movilización de la columna cervical. Permite la intubación incluso, en
presencia de dispositivos de estabilización cervical.
Videolaringoscopia
GlideScope: posee una pala angulada de 60º que mejora la visión de la glotis al evitar
la necesidad de alineación del ojo del operador.
Fibrobroncoscopios rígidos
Bullard: permite visualizar la epiglotis sin necesidad de alinear los ejes oral,
faríngeo y traqueal, con una posición neutra del cuello. El inconveniente que
presenta es que prolonga el tiempo de intubación.
Bonfils: punta curva en palo de hockey de 40º que permite un fácil acceso a la
epiglotis. Se introduce con la cabeza en posición neutra.
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Otros dispositivos de intubación
Existen diversos dispositivos de intubación que pueden ser teóricamente utilizados sin
necesidad de tener que hacer los movimientos de flexión – extensión que implica una
laringoscopia; sin embargo no es correcto afirmar que son más seguros que esta, ya
que incluso, en manos expertas, todos estos dispositivos pueden suponer movimiento
de la columna cervical.
-
LMA: aunque la forma habitual de inserción requiere flexión del cuello y
extensión de la cabeza, su colocación es sólo discretamente más compleja con
la cabeza en posición neutra.
-
ILMA: La intubación con este dispositivo es mas satisfactoria que con la LMA y
su inserción con el cuello en posición neutra parece sencilla. El principal
inconveniente observado en estudios con cadáveres es que al introducirla se
ejerce presión sobre C2 – C3 lo que podría desplazar segmentos inestables de
la columna cervical. Esta presión sobre la columna cervical no se ha observado
en estudios realizados en humanos. Esto convierte la ILMA o Fastrach en un
dispositivo seguro para la intubación de pacientes con inestabilidad cervical
además de asegurar la ventilación.
-
Proseal LMA: es un dispositivo que se coloca mas fácilmente que la LMA en
pacientes en los que se está realizando MILS.
-
Combitubo: Su colocación con el cuello en posición neutra es útil en victimas
politraumatizadas. Su inserción en pacientes que llevan collarín es dificultosa. No
conviene utilizarla sin un correcto entrenamiento, ya que puede dañarse tanto la
faringe como la laringe durante la inserción. Además, al inflar el balón faríngeo
se ejerce presión sobre los cuerpos vertebrales de C2-C3-C4.
La seguridad o eficacia de estas técnica alternativas no ha sido demostrada en
situaciones de urgencia y hay razones para concluir que los dispositivos como
alternativa a la laringoscopia directa convencional podrían no podrían exitosos en las
urgencias como lo son en la cirugía electiva.
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Presión cricoidea
El paciente politraumatizado debe considerarse siempre estomago lleno, existiendo
siempre un alto riesgo de aspiración durante la IOT. La presión cricoidea realizada con
una o dos manos reduce el riesgo de regurgitación, mejorando al mismo tiempo la
visión de la laringoscopia cuando se acompaña de BURP; la técnica a dos manos es,
en general, la elección.
El movimiento de la columna cervical en mínimo considerándose una técnica segura
en estos pacientes.
Sus principales inconvenientes:
- una realización inadecuada de la técnica dificulta la laringoscopia y la intubación.
- podría dificultar la colocación de los dispositivos LMA e ILMA.
Cricotirotomia
En pacientes ni intubables – no ventilables es necesario crear un acceso a la vía
aérea. La cricotirotomia es un procedimiento indicado en estos casos y conlleva un
discreto movimiento de la columna cervical. Si se realiza correctamente, la
supervivencia es alta.
CONCLUSIONES
1.
No existen datos con suficiente evidencia clínica para el manejo del paciente con
enfermedad y/o daño severo en la columna cervical. Todas las decisiones deben
suponer un equilibrio entre el movimiento potencial de la columna cervical y la
velocidad a la que se debe asegurar la vía aérea.
2.
Ninguna técnica es completamente eficaz en todos los casos.
3.
Todos los métodos de inmovilización de la columna cervical dificultan la
laringoscopia y hacen que la intubación sea mas compleja.
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4.
La estabilización manual en línea es aconsejable aunque no siempre previene la
movilización de la columna cervical.
5.
Se recomienda una inducción en secuencia rápida y presión cricoidea con dos
manos.
6.
Si la intubación con fibrobroncoscopio es posible, debería considerarse la primera
herramienta a emplear, siempre que el anestesiólogo sea experimentado y pueda
realizarlo de forma rápida y segura.
7.
Si la intubación falla debe utilizarse un dispositivo supraglótico; la ILMA o Fastrach
sería el dispositivo indicado en segundo lugar si no es posible la intubación con
FBO.
8.
En caso de fracaso en su colocación, deberá asegurarse el acceso a la vía aérea
mediante cricotirotomia.
Últimas revisiones recomiendan la utilización de videolaringoscopio Glidescope como
cuarta opción de intubación.
9.
En cualquier caso el anestesiólogo deberá emplear aquel dispositivo con el que
este mas familiarizado y se sienta mas seguro; en muchos casos la laringoscopia.
10. Una pala articulada y un introductor Eschmann deben estar siempre disponibles.
11. La precaución, la vigilancia estrecha y el mantenimiento de la inmovilización
cervical son los factores mas importantes en la limitación del riesgo de daño
neurológico secundario a traumatismo y/o patología cervical.
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BIBLIOGRAFÍA
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