1. Ingeniería

Cefalea de Inicio Ictal
Introducción
La cefalea de inicio ictal o denominada como Thunderclap headache, es un capitulo clínico que ha
ido en desarrollo en los últimos años. Por una parte hay una claro retardo en el diagnóstico y
tratamiento de los aneurismas cerebrales rotos en todo el mundo. Debido a que el pronóstico de
la morbimortalidad mejora mientras más inicial sea el proceso terapéutico en esta patología, el
aneurisma roto no es la única entidad patológica que se presenta como cefalea ictal.
La idea de presentar este tema y de este modo es entregar un abordaje más global para el médico
no especialista.
Discusión
En primer lugar hay que dividir las cefaleas que comienzan antes de 60 minutos, entre primarias y
secundarias. La visión global del paciente es esencial para su diagnostico. La presencia de cuadros
infecciosos, intoxicaciones por drogas o gases, patologías oncológicas o hidroelectroliticas dan la
pauta para el diagnóstico diferencial
La cefalea primaria es aquella que se desarrolla dentro de 60 segundos hasta una hora y que
puede permanecer varios días.
Dentro de las cefaleas primarias está la migraña, en todas sus variedades, la cefalea en cluster,
cefaleas tensionales, post ejercicios, postcoitales, por tos excesiva y la hemorragia subaracnoidea
por aneurisma roto (HSA) .
La que tiene un curso evolutivo totalmente distinto a las otras cefaleas es la HSA. Debe evaluar
globalmente a todo paciente que presente una cefalea de inicio ictal. Siempre estará presente la
posibilidad de fallo en el diagnostico, pero este va a ser menor si se emplea el raciocinio.
La HSA puede presentase como cefalea centinela en un 20 a 50% de los caso. Esta se generaría
por rupturas muy pequeñas del aneurisma, Es de inicio ictal y se presenta en las tres semanas
previas a la ruptura masiva del aneurisma. Un 10% de los pacientes con cefaleas de inicio ictal
severas, puede presentar alteraciones inespecíficas en el estudio de LCR, con TAC de cerebro sin
HSA, de ellos el 90% si tienen un aneurisma cerebral. Por otra parte, de los pacientes con cefaleas
de inicio ictal, con TAC y LCR normales, el seguimiento a los 3 años, ninguno ha hecho HSA.
La historia del paciente es muy importante para su diagnostico:
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Antecedentes médicos previos: patologías, medicamentos
Qué hacia cuando comenzó la cefalea
Qué le pasó cuando comenzó: desmayos, golpes, convulsiones
A qué hora comenzó
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El examen físico también es importante, pero tiende solo a confirmar la sospecha diagnostica de la
anamnesis:
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Examen mental
Examen de pares craneanos
Examen del sistema motor y sensitivo
Signos meníngeos
Pruebas cerebelosas.
El manejo inicial debe ser al menos analgésico, pues la historia y el examen físico no van a cambiar
con un goteo analgésico, y si le van a dar confort y tranquilidad al paciente. Muchas veces hay
dudas diagnosticas iniciales que no se dilucidan con un especialista, sino que simplemente con una
evaluación secundaria.
La realización de los exámenes secundarios es de criterio del médico evaluador, bien dicho, del
criterio. Un hemograma, una radiografía de tórax, un examen de orina, en muchas ocasiones son
más eficientes que una interconsulta al neurocirujano o un TAC de cerebro.
Si la sospecha diagnóstica es elevada, un TAC de cerebro sin contraste es suficiente para confirmar
la presencia de sangre en el subaracnoideo. El uso de contraste requiere de conformar la
adecuada función renal y para evaluar un aneurisma adecuadamente se requiere de un equipo de
TAC que tenga una resolución tal, que no siempre está un equipo como este disponible, además
que el examen requiere de multicortes para reconstruir imágenes con cierta finura.
El estudio de LCR es muy útil, sobre todo si el TAC no muestra alteraciones. El centrifugado del LCR
es el que le da el color al LCR y lo distingue de una punción hemorrágica.
Diagnóstico diferencial
Otras situaciones clínicas pueden generar una cefalea de inicio ictal, igual que una HSA por
aneurisma roto, estas son:
1. trombosis de senos venosos cerebrales. La circulación venosa tiene variantes
anatómicas y que en casos de oclusión de algunos de los senos venosos, puede no
generar síntoma alguno, pero basta que la oclusión sobrepase el flujo sanguíneo
mínimo cerebral para que haya una hipertensión endocraneana súbita, con riesgo
de hemorragia intracraneana e infartos venosos
2. Apoplejía Hipofisaria: en esta situación hay una hemorragia intra tumoral, en un
tumor previo de la hipófisis, seguido de cefalea, ocasionalmente desorientación y
eventual disminución de la campimetría visual
3. Disección de la arteria carótidas o vertebrales: con o sin el antecedente
traumático, puede haber cefalea hemicránea e irradiación cervical.
Todos estos cuadros clínicos pueden estudiarse con TAC de cerebro y/o punción lumbar,
con lo que muchos de ellos logran fundamentarse con la evaluación clínica y estos
exámenes complementarios.
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