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MANUAL
MÉDICO CIENTÍFICO PROMOCIONA
Departamento médico Garmisch Pharmaceutical
Introducción.
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Antiespasmódico
La gran diferencia
Bromux® no es un anticolinérgico.
Es un calcioantagonista.
Esta aseveración es de gran importancia si se tiene presente que el tratamiento de los
espasmos de la musculatura lisa del tracto digestivo y urogenital siempre se ha hecho con
antiespasmódicos que actúan sobre la acetilcolina, por lo general bloqueando su receptor
(receptor muscarínico).
Todas estas sustancias controlan el espasmo o regularizan el tránsito intestinal. Pero no
de forma selectiva. Fuera de su acción antiespasmódica tienen efecto a distancia:
interfieren con la secreción glandular (sequedad de boca, reducción de la sudoración),
diámetro de pupila (visión borrosa), actividad miocárdica (taquicardia), retención urinaria,
etc.
En el mercado abundan los antiespasmódicos no selectivos cuyo principio activo
provienen de varias fuentes de origen natural, por ejemplo de alcaloides (atropina),
derivados de la escopolamina (anticolinérgicos tipo N-butilbromuro de hioscina, Buscapina) o derivados del opio, opiáceos (trimebutina).
Del interés de buscar un antiespasmódico selectivo que no interfiriera con la acetilcolina,
surge Bromux®, un antiespasmódico selectivo que conlleva una acción miorrelajante del
tubo digestivo, sin interferir con otras funciones del organismo.
Para ello se valieron de un nuevo concepto de antiespasmódicos intestinales, aquellos
que controlan la contracción de la fibra muscular lisa interfiriendo con la acción del calcio
intracelular.
Bromux®, es el antiespasmódico calcioantagonista con efecto
selectivo sobre la musculatura lisa del tubo digestivo, sin actuar sobre
los receptores muscarínicos.
Para poder dimensionar mejor esta ventaja de Bromux®, revisemos brevemente y con
imágenes, el concepto de controlar un espasmo gastrointestinal con un calcioantagonista
tipo bromuro de pinaverio en vez de un anticolinérgico.
El tubo digestivo, estructura muscular lisa por excelencia:
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Las funciones básicas del tubo digestivo, desde la boca al ano, es conducir las sustancias
que se ingieren, procesarlas, absorber lo que conviene y excretar los deshechos. Para
ello se fundamenta en movimiento, el cual hace que avance su contenido de la boca al
ano (peristaltismo positivo o anterógrado). Todo lo hace con base a musculatura lisa la
cual forma sus paredes (una capa longitudinal y otra circular).
Espasmos del tubo digestivo
Los movimientos del tubo digestivo son rítmicos. Obedecen a contracciones coordinadas
y sincrónicas caracterizadas por una contracción de un segmento con la consecuente
apertura del que sigue. Esto hace que el contenido avance en un mismo sentido. Cuando
se altera este sincronismo como en el síndrome de intestino irritable, se pueden presentar
espasmos focalizados y marcados de un segmento que se prolongan por un tiempo largo.
Esto hace que en el segmento localizado antes del espasmo se acumule el contenido
intestinal, quien lo dilata. Ese estiramiento de la musculatura ocasionado por la retención
es lo que causa el dolor cólico, no es el segmento contraído. Es decir la distensión es lo
que más dolor causa. Pero para controlarla, hay que relajar el espasmo y permitir que el
tránsito continúe.
¿Cómo se maneja la contracción y relajación del tubo digestivo?
El músculo liso, también conocido como visceral o involuntario, es un tejido formado por
células denominadas miofibrillas quienes se componen de filamentos proteicos
denominados la actina y la miosina. Estas dos proteínas son las responsables del
acortamiento del músculo, con base en un proceso simple, se desliza una sobre la otra.
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Figuras: Ejemplo de fibras musculares lisas. A la derecha se esquematizan mostrándose
los núcleos centrales; las fibras son cortas y forman una trama.
Para que suceda la contracción se requiere:
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Como todo tejido excitatorio, el músculo liso intestinal requiere para su función de
estímulos eléctricos (órdenes) provenientes, ya sea del Sistema Nervioso Central, o
internos provenientes del mismo intestino (de los llamados plexos mientéricos ubicados
entre las capas musculares del intestino). Y, como toda célula de este tipo, necesita de la
interacción de un transmisor que de continuidad al impulso al momento de acoplarse con
su receptor específico ubicado en la célula efectora. Estos impulsos deben propender por
la contracción o la relajación de la miofibrilla. Por ejemplo los impulsos colinérgicos
contraen, los adrenérgicos relajan el músculo.
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En el proceso de contracción intervienen los filamentos de actina y miosina que
interactúan de forma muy similar a como lo hacen en el músculo esquelético. El calcio es
el responsable de proveer esa energía al catalizar la reacción para que se produzca a
partir de la degradación del trifosfato de adenosina (ATP) a disfosfato de adenosina
(ADP). Para que la contracción se produzca debe venir un estímulo que permeabiliza la
entrada de calcio; por ejemplo este estímulo es mediado por receptores muscarínicos
estimulados por la acetilcolina.
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El calcio y el músculo liso.
Como se viene mencionando, el calcio cumple un papel fundamental en la
despolarización eléctrica de la membrana y en el proceso de excitación y contracción de
la fibra muscular. Este elemento está en forma de ion o catión (fracción molecular cargada
eléctricamente, en este caso es dos veces positivo, ha perdido 2 electrones = Ca++). Los
iones de calcio se encuentran por fuera de la célula, líquido extracelular, o dentro de ella
en el denominado retículo sarcoplasmático (la principal fuente de calcio intracelular).
La membrana celular representa una barrera para la entrada de calcio; solo se abre
cuando media un estímulo que la hace permeable abriendo dos tipos de canales de
calcio: uno que depende de la disminución del potencial de la membrana, canal
voltajedependiente- Lento (en este sitio actúa Bromux®) y otro que es activado
por la acción del agonista del receptor de membrana (canal activado por receptor).
Las sustancias agonistas* que causan contracción en el músculo liso lo hacen:
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Aumentando la concentración intracelular de calcio ya sea por liberación de calcio
de los sitios de depósito intracelular.
Por aumento de la permeabilidad de la membrana al calcio.
O por ambos mecanismos.
*(Un agonista es aquella sustancia que es capaz de unirse a un receptor y provocar una
respuesta en la célula, antagonista es lo contrario).
En el músculo vascular liso los depósitos de calcio intracelular son mínimos, debido al
pobre desarrollo del retículo sarcoplasmático y por ello estas células son muy
dependientes de la entrada de calcio extracelular para mantener la contracción (canales
lentos o L).
Mecanismo de acción de los calcioantagonistas.
Los antagonistas del calcio disminuyen la entrada de calcio en el músculo liso,
bloqueando los canales lentos de calcio dependientes de voltaje (canales L). La menor
concentración de calcio intracelular lleva a una disminución del estado contráctil con lo
cual se produce la relajación de la fibra muscular lisa:
El anterior es el mecanismo de acción de Bromux®
¿Bromux® tiene acción en el sistema cardiovascular?
No se ha demostrado efecto a nivel cardiaco o arterial. La principal razón es su escasa
absorción y predilección por las fibras musculares lisas del intestino. Recordemos su
farmacocinética:
El grupo amonio cuaternario del bromuro de pinaverio, que es polar, limita su paso
a través de las membranas lipídicas. Como resultado, sólo del 8-10% de la dosis
administrada se absorbe. Se difunde a través de la mucosa en dirección al
músculo liso del tubo digestivo. El bromuro de pinaverio, por sus propiedades
farmacocinéticas, es selectivo del músculo liso del tubo digestivo. La concentración
plasmática máxima se obtiene al cabo de una hora. La vida media de eliminación
es de 1,5 horas. Es ampliamente metabolizado y eliminado posteriormente vía
hepática. Estudios autorradiográficos (marcado con isótopos radioactivos) en
animales muestran altos niveles de radioactividad en el tracto gastrointestinal
confirmando la afinidad por estos tejidos.
¿Cuál es la gran diferencia entre Bromux® y los antiespasmódicos
tipo anticolinérgicos?
En tanto que los calcioantagonistas actúan directamente sobre el tejido que produce el
espasmo al controlar la contracción, los anticolinérgicos impiden la despolarización de las
células musculares y de otras células, por ejemplo glandulares, al bloquear el proceso
excitatorio mediado por la acetilcolina. Recuerden que el receptor de la acetilcolina se
denomina muscarínico e igualmente tengan presente que Bromux® carece de efectos
antimuscarínicos. No olviden que los efectos colaterales de los antiespasmódicos
anticolinérgicos son amplios y a veces comprometen la seguridad terapéutica.
Departamento Médico Garmisch.
ANOTACIÓN ADICIONAL:
COMPARATIVO ENTRE BROMURO DE PINAVERIO (Bromux) Y
BROMURO DE OTILONIO (Orlix).
Las propiedades de estos dos productos se asemejan y por lógica se requiere encontrar
características que creen para cada uno de ellos su posición frente al médico. A
continuación se hace un paralelismo. DESCRIPCIÓN DE LOS DOS PRODUCTOS:
BROMURO DE PINAVERIO, Bromux®.
Propiedades
-
El bromuro de pinaverio es un compuesto de amonio cuaternario,
con efecto
espasmolítico (controla el espasmo) que ejerce selectivamente su acción sobre el
tracto gastrointestinal.
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Su acción es el de un calcioantagonista: El bromuro de pinaverio inhibe el flujo de
calcio hacia las células del músculo liso intestinal, impidiendo así la contracción de la
miofibrilla lisa (célula muscular).
-
Tiene los mismos efectos en el músculo liso aislado que los producidos por otros
antagonistas del calcio, llegando a la conclusión que el bromuro de pinaverio actúa
principalmente bloqueando los canales de calcio tipo “L” voltaje-dependientes de la
célula muscular lisa.
-
El bromuro de pinaverio carece de efectos anticolinérgicos.
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El bromuro de pinaverio carece de efectos sobre el sistema cardiovascular.
El bromuro de pinaverio es selectivo del músculo liso del tubo digestivo:
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El grupo de amonio cuaternario que integra en la fórmula el pinaverio, limita su
paso a través de las membranas lipídi¬cas (de las células de la mucosa intestinal).
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Como resultado, sólo del 8-10% de la dosis administrada se absorbe a nivel
sistémico. A dosis estándar, los niveles plasmáticos que se obtienen son
despreciables.
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El pinaverio se difunde a través de la mucosa del tubo digestivo en dirección al
músculo liso.
Otras propiedades del bromuro de pinaverio en el intestino de pacientes con alteraciones
motoras intestinales, mostraron que disminuye significativamente el índice de motilidad,
reduciendo más la duración que la intensidad de las contracciones. También se ha
demostrado que el bromuro de pinaverio no prologa el tiempo del tránsito intestinal y
acelera, en forma significativa, el tiempo de tránsito en el colon descendente en pacientes
con alteraciones motoras intestina¬les y en pacientes con estreñimiento crónico.
Como se mencionó, la absorción del pinaverio en el tracto gastrointestinal es inferior al
10%. La concentración plasmática máxima se obtiene al cabo de una hora. La vida media
de eliminación es de 1,5 horas. Es ampliamente metabolizado y eliminado posteriormente
vía hepática. Para demostrar su afinidad por el tubo digestivo, estudios autorradiográficos
en animales muestran altos niveles de radioactividad en el tracto gastrointestinal
(marcando con isótopos radioactivos la molécula antes de ingerirse).
BROMURO OTILONIO, Alpex Orlix®
El bromuro de otilonio es una compuesto de amonio cuaternario con acción espasmolítica.
Actúa reduciendo los espasmos localizados en:
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El aparato digestivo.
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Las vías biliares.
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La uretra y el riñón.
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El útero.
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También es capaz de reducir las secreciones de las glándulas del tracto digestivo.
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El bromuro de otilonio inhibe la contracción intestinal espontánea, así como la
estimulada por acetilcolina, serotonina, sustancia P, histamina y nicotina.
Con relación al mecanismo de acción se han propuesto varios mecanismos diferentes
para explicar su efecto farmacológico:
•
Puede actuar bloqueando receptores muscarínicos y neuropéptidos como la
parataquinina-neuroquinina-2, o como antagonista del factor activante de las
plaquetas (PAF).
•
El bromuro de otilonio también modula los efectos del Ca++. A concentraciones de
1 y 10 mcmol/l, bloquea por completo la liberación de calcio inducida por la
acetilcolina en las criptas del colon humano. También hay evidencia de un bloqueo
de los canales de calcio, ya que el otilonio desplaza al diltiazem de los canales de
calcio tipo L.
ESTAS PROPIEDADES CONLLEVAN A INDICACIONES PARTICULARES QUE LOS
DIFERENCIAN:
PINAVERIO, Bromux®
Está indicado como tratamiento sintomático de los trastornos funcionales intestinales
(síndrome de intestino irritable, colitis espasmódica), mejorando síntomas tales como
dolor y distensión abdominal, meteorismo, diarrea, constipación o la alternancia de las
mismas. Por vía oral también es eficaz para tratar la sintomatología dolorosa causada por
disfunción de la vía biliar. Puede utilizarse como premedicación para la preparación de los
pacientes que van a ser sometidos a estudios radiológicos
OTILONIO Orlix®.
Está indicado en los estados espásticos y discinesias del tracto digestivo y urogenital.
Síndrome de colon irritable, úlcera péptica, espasmos del tracto biliar, cólico uretral y
renal, dismenorreas. Coadyuvante en endoscopías digestivas.
POSOLOGÍA
PINAVERIO, Bromux®
En adultos, una tableta de 100 mg de Bromux® por la mañana con el desayuno y una por
la noche con la última comida.
2 veces al día.
Para producir relajación del esfínter de Oddi en pacientes con disquinesia biliar se admite
la administración de una única dosis de 100 mg durante 3 días, o 100 a 200 mg dos veces
al día durante tres días.
OTILONIO Orlix®
Tratamiento del síndrome de intestino irritable: una tableta de 40mg dos o tres veces al
día. Como espasmolítico coadyuvante en la endoscopía digestiva: administración oral:
adultos: se sugiere administrar dosis de 40mg la noche anterior y 40mg por la mañana, el
día del procedimiento.
CONCLUSIÓN DE LA COMPARACIÓN
Como lo pueden apreciar estamos en presencia de dos excelentes antiespasmódicos no
anticolinérgicos con propiedades muy parecidas. Sin embargo y sin pretender encontrar
ventajas entre uno u otro producto, al comparar la forma de actuar sobre el espasmo y las
indicaciones, se pueden establecer algunas diferencias:
MECANISMO DE ACCIÓN:
Bromux®
Tal vez se aprecia una mayor selectividad por la musculatura del tubo digestivo, centrando
su efecto sobre el antagonismo del calcio, asegurando una acción miorrelajante
(antiespasmódica) exclusiva sobre este órgano.
Alpex Orlix®
Su beneficioso efecto antiespasmódico no se centra al tubo digestivo, se amplía a otros
órganos como el tracto urogenital. Para lograrlo se vale de indeterminadas acciones que
involucra receptores muscarínicos, neuropéptidos y cálcicos entre otros.
INDICACIONES.
Sobre este tópico se puede encontrar una luz en la segmentación de los dos productos:
Bromux®
Se puede hacer énfasis y perfilarlo para el tratamiento del síndrome de intestino irritable y
en general espasmos gastrointestinales con base en un control muy selectivo sobre la
musculatura lisa de tubo digestivo.
Alpex Orlix®
Aun cuando tiene un efecto ampliamente demostrado sobre el tubo digestivo, se puede
aprovechar su acción en otras áreas igualmente importantes como los espasmos de vías
urinarias, cólico menstrual, cólico biliar, dolor abdominal difuso, entre otros.
CONCLUSIÓN
Este es el caso típico en que, en lo posible, no debemos presentar los productos con base
en ventajas. Es mejor con base en sus propiedades y beneficios. Tengan presente que
con seguridad el Médico, sobretodo el Gastroenterólogo, los maneja. Sin embargo y
cuando sea estrictamente necesario se pueden segmentar por indicaciones como lo
hemos mencionado.
Departamento Médico Garmisch Pharmaceutical