1. Ingeniería

REGISTRO DE PACIENTES NUEVOS
Por favor llene toda la informacion a continuacion
FECHA DE HOY : ___________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________Edad_____________
Apellidos:____________________________________________________Primer Nombre_______________________________________
Sexo:
M
F
Número del Seguro Social #: ___________________
Estado Civil
Soltero
Casado
Otro
Domicilio: ____________________________________________________________________________ Apt#_________________
Ciudad/Estado/Código Postal: ______________________________________________________________________________
Teléfono del Domicilio: _________________
Celular: ___________________ Teléfono del Trabajo: __________________________
Por favor Indicar el Número Preferido: ______________________
Correo Electrónico: _______________________________
Ocupación: ________________________________________Lugar de Trabajo:______________________________________________________
Contacto de Emergencía : ____________________________ Relación con usted : ________________________Teléfono:_______________________
Nombre y Apellido de su Doctor Primario: ____________________________________________________ Teléfono :____________________________
Nombre y Apellido del Doctor que lo recomendó a nuestra oficina (si se aplica)__________________________________________________
Telefono:_____________________________________________________
Como supo de Nuestra Clinica?
Amigo/Familiar:
Su Doctor Primario:
Radio:
Otro Doctor:
Internet:
TV o medio impreso?
Otro:
Información del Seguro
Seguro Primario: ______________________________________________
Seguro Secundario: _______________________________________________
ID#: ________________________________ Grupo #: _________________
ID#: _________________________ Grupo #: ___________________________
Nombre de la Persona Asegurada: ___________________________
Nombre de la Persona Asegurada: ______________________________
Fecha de Nacimiento: _________________ SS#: __________________
Fecha de Nacimiento: __________________ SS#: ____________________
Relación con el Paciente: ___________________________________
Relación con el Paciente: _________________________________________
**Información de la persona responsable- Para menores de 18 **
Padre: _________________________________________________________
Madre: ____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________ SS#: ____________
Fecha de Nacimiento: ______________ SS#: ________________________
Domicilio (en caso de ser diferente): __________________________
Domicilio (en caso de ser diferente): ____________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Teléfono del Domicilio: ________________________________________
Teléfono del Domicilio: __________________________________________
Teléfono del Trabajo: _______________Ocupación: ______________
Teléfono del trabajo: _______________ Ocupación: ________________
TIENE USTED UN PLAN DE VISION?
VSP
DAVIS VISION
SPECTERA
Otro
_________________________
Numero de ID______________________________
*Por favor tenga en cuenta que si usted desea que usemos los beneficios de su plan de
vision, debemos tener su informacion el mismo dia de su cita*
INICIALES DE LA
RECEPCIONISTA:
____________________________________
!
!
Política!Financiera!
!
Nos!complace!que!usted!ha!seleccionado!a!nuestra!oficina!para!obtener!su!atención!oftálmica.!Como!parte!de!ese!
cuidado,!hemos!desarrollado!esta!declaración!de!nuestra!política!financiera.!Por!favor,!lea!atentamente,!ponga!su!inicial!
donde!se!indica!(???????)!y!firme!abajo.!
!
Participación!de!Seguro!de!Salud!
!
!______! ! Visionary! Ophthalmology! participa! en! muchos! planes! de! Visión,! adicionalmente! de! los! planes! de! seguro! de!
salud.!!Si!nosotros!participamos!con!su!Plan!de!seguro!de!salud,!debe!presentar!una!tarjeta!de!identificación!de!seguro!
válido!al!momento!de!registrarse!a!su!llegada.!!Es!responsabilidad!del!paciente!verificar!si!Visionary!Ophthalmology!se!
considera! un! proveedor! "! Dentro! de! la! red! de! su! seguro”.! ! Sin! una! tarjeta! de! seguro! válido,! o! si! no! ! nosotros! no!
participamos!en!su!plan!de!seguro!de!salud,!!usted!puede!hacer!una!nueva!cita,!o!si!elige!ser!atendido!usted!necesitara!
hacer!su!pago!el!mismo!día.!
!
Seguro!de!Visión!versus!Seguro!Médico!
!
_____! ! Visionary! Ophthalmology! participa! con! varios! planes! de! la! vista! de! rutina,! además! de! los! planes! de! seguro!
médico.!!Planes!de!visión!rutinaria!cubren!un!examen!de!la!vista!básico!y!prescripción!de!anteojos!o!lentes!de!contactos.!
El!plan!de!seguro!médico!generalmente!no!cubren!estos!servicios.!!Los!Seguros!de!Visión!y!seguro!!Médico!no!pueden!
ser!utilizados!en!la!misma!cita.!Si!usted!solicita!que!estos!servicios!se!hagan!conjuntamente,!!el!pago!por!los!servicios!
que!no!cubiertos!por!el!seguro!
!
!Co:pagos!
!
_____!Algunos!planes!de!seguros!requieren!un!pago!adicional,!su!póliza!lo!menciona!como!co:pago.!!Los!co?pagos!deben!
ser!cancelados!el!mismo!día!al!momento!de!registrarse!a!su!llegada.!Nosotros!aceptamos!cheque,!efectivo!o!tarjeta!de!
crédito.!
!
Referidos!
!
_____!Algunos!planes!de!seguros!requieren!una!referencia!por!escrito!de!un!proveedor!de!atención!primaria!(doctor!de!
cabecera).!!La!referencia!debe!ser!presentada!a!su!llegada.!El!paciente!es!responsable!por!obtener!dicha!referencia!y!que!
esta! sea! válida.! El! paciente! debe! tener! un! conocimiento! claro! de! cuantas! visitas! se! le! han! otorgado! y! la! fecha! de!
vencimiento.!Sin!una!referencia!válida,!!necesitara!hacer!una!nueva!cita,!o!si!elige!ser!atendido!está!en!la!obligación!de!
pagar!en!el!mismo!día.!
!
Responsabilidad!Financiera!
!
_____!Los!pacientes!son!responsables!de!todos!los!co?pagos,!deducibles,!co?seguros!y!cargos!no!cubiertos!por!seguros!
médicos!o!visuales.!!!Su!plan!de!seguro!le!notificará!por!escrito!todos!los!cargos!que!no!son!cubiertos!por!su!póliza!
!
!
!
Examen/Pruebas!Médicas!Adicionales.!
!
_____! Todos! los! exámenes! médicos! realizados! se! hacen! a! discreción! de! su! médico! y! se! consideran! médicamente!
necesarios!para!de!una!evaluación!integral.!Visionary!Ophthalmology!no!puede!garantizar!todas!las!pruebas!realizadas!
serán!cubiertos!por!su!plan!de!seguro!médico.!Usted!debe!notificar!al!técnico!antes!de!ver!al!médico!si!va!a!optar!por!no!
hacerse!estas!pruebas.!
!
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Lentes!de!contacto!y!accesorios!
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_____!Evaluaciones!de!lentes!de!contacto,!pruebas!o!accesorios!!son!adicionales!y!no!están!incluidos!en!el!costo!de!su!
examen!de!la!vista.!Dependiendo!de!su!plan!de!seguro,!estos!servicios!pueden!o!no!!ser!cubiertos.!Los!cargos!varían!de!$!
95.00! a! $! 500.00! dependiendo! de! la! complejidad! de! la! receta,! el! tipo! de! lentes! recomendado,! y! la! necesidad! de!
instrucción!en!la!inserción!del!lente!de!contacto!y!remoción.!El!pago!de!todos!los!gastos!no!cubiertos!por!los!servicios!de!
lentes!de!contacto!es!responsabilidad!del!paciente!y!tienen!que!ser!cancelados/pagados!el!día!de!su!visita.!
!
Saldos!de!cuentas!
!
_____!Todos!los!saldos!deben!ser!pagados!en!el!momento!de!registrarse!a!su!llegada,!caso!contrario!su!cita!deberá!ser!
pospuesta!hasta!que!dicho!pago!sea!cancelado.!Si!usted/paciente!no!!puede!hacer!su!pago!antes!de!su!examen,!puede!
solicitar!!un!plan!de!pago!con!nuestra!oficina!de!facturación.!La!falta!de!pago!por!saldos!pendientes!que!excedan!más!de!
noventa!(90)!días,!!nos!obligara!a!enviar!su!cuenta!a!una!agencia!de!colección!de!nuestra!elección.!!Se!incluirán!cargos!
adicionales!(interés),!incluyendo!una!penalidad!administrativa!del!25%.!
!
Citas!Canceladas!o!Pospuestas.!
!
_____!Por!favor,!ayúdenos!a!servirle!manteniendo!sus!citas.!!Si!necesita!cambiar!su!cita,!por!favor!póngase!en!contacto!
con!nuestra!oficina!por!lo!menos!24!horas!antes!de!su!visita!original.!!Tras!dos!citas!perdidas!consecutivamente!sin!haber!
notificado! a! nuestra! oficina,! se! le! aplicare! una! multa! de! $35.00.! ! Después! de! tres! citas! perdidas! consecutivamente,! el!
poder!otorgarle!una!nueva!cita!quedara!a!discreción!del!médico.!!
!
Si!!usted!llega!más!de!veinte!(20)!minutos!tarde!a!su!cita,!desafortunadamente!no!podrá!ser!atendido!y!se!le!pedirá!que!
haga!una!nueva!cita.!
!
He#leído#y#entendido#la#mencionada#política#financiera.#
!
!
__________________________________________!
!
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!!!!!!!!!!_______________!
Paciente!/!Persona!Responsable!!!!(Firma)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Fecha!
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__________________________________________!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!________________!
Paciente!/!Persona!Responsable!(escriba!su!nombre)!!! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Fecha!!!!!
!
!
___________________________________________!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!_________________!
Personal!de!Oficina!(Visionary!Ophthalmology)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Fecha!
!
!
EL DIA DE SU CITA
El día del examen, vamos a dilatar los ojos para que el médico pueda comprobar su estado general de salud. El médico
puede solicitar pruebas adicionales si es necesario. Favor de traer: su tarjeta de seguro (incluyendo planes de visión),
identificación con foto, y un refererido de médico de atención primaria (si su seguro requiere uno, HMO y POS). Si usted
está teniendo un examen médico completo, por favor, deje al menos de 1.5 a 2 horas para su examen. Las pruebas
adicionales pueden requerir más tiempo. Accesorios de lentes de contacto también toman más tiempo.
Para un mejor servicio, tenemos una Optica con precios competitivos, selección y estilos. Aceptamos casi todos los
planes de visión. También tenemos un centro de cuidado de la piel, Lumina Skin Center, dedicado exclusivamente a los
procedimientos estéticos, cuidado de la piel, utilizando las últimas tecnologías, tratamientos y productos.
A continuación encontrará información importante para el día de su cita:
LENTE / PRESCRIPCIÓN DE LENTES DE CONTACTO: Si usted desea conseguir una prescripción de gafas o
de lentes de contacto actualizada, o si usted siente que puede haber un cambio en su visión, por favor
infórmenos al comienzo del examen. Una vez de aplicar gotas oftálmicas en sus ojos, es demasiado tarde para
realizar la refracción o evaluación de lentes de contacto porque su visión estara borrosa por las gotas. En
general, a menos que la visión examinada no sea buena o tenga problemas visuales, la refracción puede no ser
necesaria.
LENTES DE CONTACTO CON PRESCRIPCIÓN: Es importante, pero no es esencial que usted sepa que
prescripción de lentes de contacto lleva (fabricante, marca, potencia, curva base y diámetro). Si usted tiene el
vial de lentes de contacto o el envase, traiga con usted para el examen. Esto acelerará el proceso de examen.
Si usted no puede obtener esta información antes del examen de la vista, una evaluación completa será
necesaria. Le recomendamos que use sus lentes de contacto para el examen de la vista. Por favor, informar a la
recepcionista que usted está usando lentes de contacto cuando usted se registra en nuestra oficina.
DILATACIÓN EL DÍA DE SU EXAMEN: Dilatación, con el propósito de examinar la parte posterior del ojo
(retina, nervio óptico, vasos sanguíneos), se realiza generalmente como parte del examen ocular completo.
Algunos pacientes no requieren la dilatación cada año. Situaciones especiales dictarán la frecuencia con la que
sus ojos necesitan un examen dilatacion. La dilatación se realiza hacia el final del examen de la vista, ya que
hará que su visión sea borrosa. Una vez que las gotas de dilatación se instilan, no es posible realizar una
refracción o adaptación de lentes de contacto. Por lo tanto, es importante que nos informe si usted desea tener
una refraccion antes de ser dilatado. La dilatación se realiza con gotas especiales para los ojos que arden
momentáneamente. Por lo general toma 15 a 30 minutos para lograr una dilatación pupilar adecuada, y por lo
general causa la sensibilidad a la luz significativa y visión borrosa durante 2 a 4 horas. La duración y la gravedad
de estos efectos secundarios varían de persona a persona. Traiga sus gafas de sol oscuras con usted.
NOTICIA DE PRIVACIDAD PARA EL PACIENTE
Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Nuestra poliza de "Aviso de Prácticas de Privacidad", esta disponible en la recepción en Visionary Ophthalmology y también
en línea en nuestra pagina web, proporciona información detallada acerca de cómo podemos utilizar y divulgar la información
protegida sobre su salud. Los detalles de esta políza están en pleno cumplimiento con todas las disposiciones, incluidas las
actualizaciones mas recientes.
Autorizacion para el uso y divulgación de Información Protegida de Salud
Copias de nuestro "Aviso de prácticas de privacidad", proporciona información acerca de cómo podemos utilizar y divulgar
la información protegida sobre su salud, y es compatible con los requisitos de la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley
de Responsabilidad de 1996 (HIPAA). Nuestro Aviso de prácticas de privacidad establece que nos reservamos el derecho
de cambiar los términos descritos. Si esto ocurre, haremos disponible la nueva políza y la fecha efectiva en nuestra
oficina. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones sobre cómo su información de salud protegida puede ser usada o
divulgada para tratamiento, pago, y servicios médicos. No estamos obligados a estar de acuerdo con sus restricciones;
pero si lo hacemos, estamos obligados por nuestro acuerdo con usted. Al firmar a continuacion, reconozco recibo del
Aviso de Prácticas de Privacidad y doy consentimienteo a Visionary Opthalmology para el uso y divulgación de la
información médica protegida acerca de mí para el tratamiento, pago y operaciones relacionadas con la atención médica.
Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, salvo cuando Visionary Ophthalmology ya haya hecho uso
y divulgación de mi información basados en un en mi consentimiento previo. Si usted tiene alguna pregunta por favor
llámenos al 301-896-0890.
X __________________________________________________________________________________
Firma del Paciente/Persona Responsable
______________________
Fecha
_________________________________________________________________________
Nombre Impreso del Paciente/Persona Responsable
Representante Personal, la familia u otras Entidades con Acceso autorizado a la información médica protegida
que se empleará y / o divulgada
Nombre o identifique específicamente estas personas y / u otras entidades que está autorizando a utilizar y / o divulgar su
información protegida de la salud sobre el tratamiento, el pago y otras operaciones de atención médica.
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Nombre de la entidad o persona autorizada
Relación
número de teléfono
___________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de la entidad o persona autorizada
Relación
número de teléfono
Autorización para el uso de Medios de Comunicacion a Pacientes
Es posible que no podamos contactar a pacientes directamente durante horas hábiles del dia. En estas ocasiones nuestra
oficina contactara a pacientes y dejara mensajes a través de los medios de comunicación proporcionados por el paciente.
Debido al nuevo mandato federal HIPAA Regla de Privacidad, debemos obtener su autorización para continuar con este
modo de comunicación. Información Protegida de Salud que podamos posiblemente revelar en su casa, trabajo, celular, o
cuenta de correo electrónico incluye, pero no se limita a: resultados de laboratorio, prescripción / información de su
farmacia, instrucciones para sus citas y procedimientos, horarios y información sobre cirugias.
( ) Sí, Yo autorizo a Visionary Ophthalmology dejarme mensajes que incluyen información de salud protejida por
cualquiera de estos medios: casa, trabajo, celular, y / o correo electrónico.
( ) No, No autorizo a Visionary Ophthalmology dejarme mensajes que incluyen información de salud protejida por
cualquiera de estos medios: casa, trabaja, celular, y / o correo electrónico.
CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD (HIE)
Health Information Exchange (HIE) es el envío y recepción electrónica segura de información de salud clínica que puede
ser compartida entre los proveedores que participan en una red de HIE. Esta es una herramienta que va ser utilizada más
en el futuro próximo para poder compartir fácilmente y de forma segura la información del paciente con otros proveedores
involucrados en el cuidado del paciente. Visionary Ophthalmology tendrá capacidad de HIE en septiembre de 2014.
Necesitamos saber su preferencia para participar en HIE. La opción de HIE no afectará su atención con nosotros. No
podemos compartir su información con sus otros proveedores a través de una red de HIE si opta por no. Por favor, indique
su preferencia a continuación. Por no marcar la casilla de abajo, vamos a suponer que usted está optando a cabo. Si
cambia sus preferencias para HIE en el futuro, por favor, envíe su solicitud por escrito a nuestro Oficial de Cumplimiento. Su
atención en Visionary Ophthalmology no se verá afectada si decide no participar. La opción de HIE también no inhibe su
atención con otros proveedores.
Por favor, marque UNA casilla abajo
( )Si, Opto participar en HIE
( )No, Opto por no participar en HIE
X _____________________________________________________________________________
Firma del Paciente/Persona Responsable
______________________
Fecha
_____________________________________________________________________
Nombre Impreso del Paciente/Persona Responsable
ESTUDIO MEDICO: Nuestra oficina estará llevando a cabo un estudio académico para mejorar nuestras técnicas médicas
y contribuir aún más al campo de oftalmología. La información utilizada en nuestra clínica, tales como fotografías y videos,
diagnósticos, medidas, y otra información pertinente sobre los ojos y la salud en general será incluida en nuestros esfuerzos
de investigación. Esto en ninguna manera cambiara su cuidado medico que recibirá de nosotros. Su identidad será siempre
protegida. Cumplir con las regulaciones de HIPAA, cualquiera de su información personal no será incluida en nuestra
investigación.
Por favor, marque una casilla abajo:
( )Sí, doy mi consentimiento Visionary Ophthalmology incluirme en sus esfuerzos de investigación.
( ) No, por este medio no consiento a Visionary Ophthalmology incluirme en sus esfuerzos de investigación.
INSTRUCCIONES PARA LLEGAR A NUESTRA OFICINA
One Central Plaza 11300 Rockville Pike, Suite 1202 Rockville, Maryland 20852
**ESTAMOS CONVENIENTEMENTE LOCALIZADOS EN FRENTE DEL MALL DE WHITE FLINT**
La entrada a nuestro edificio es por la calle Security Lane, no en la Rockville Pike
***VINIENDO DESDE GAITHERSBURG/ GERMANTOWN/FREDERICK: Tome la I270 Sur. Tome la salida MONTROSE RD
ESTE, la 4A para salir a la derecha. Metase a la
MONTROSE RD. Quedese a la derecha para Meterse a la MONTROSE PARKWAY. Gire a la derecha en
EAST JEFFERSON STREET. Haga una IZQUIERDA en OLD GEORGETOWN ROAD. Despues haga
una derecha en ROCKVILLE PIKE. Despues de pasar la interseccion de NICHOLSON LANE, en la
tercera calle metase a mano derecha en SECURITY LANE.
***VINIENDO DESDE DE SILVER SPRING: Tome la I-495 W / Outerloop Capital Beltway/I-495
hacia N VIRGINIA. Metase a la Rockville Pike / MD-355 N por la salida 34 hacia la Avenida Wisconsin /
Bethesda / ROCKVILLE. Haga una izquierda en SECURITY LN.
***VINIENDO DESDE EL NORTE DE VIRGINIA: Desde el BELTWAY (I-495W) tome la I-270
North hacia Frederick. Tome la salida hacia DEMOCRACY BLVD y tome la rampa hacia MD 187/OLD GEORGETOWN RD. Metase a DEMOCRACY BLVD. Gire a la izquierda en la MD-187 N /
RD Old Georgetown Rd. Gire a la derecha ligeramente en ROCKVILLE PIKE/MD-355 S. Despues de
pasar la interseccion de NICHOLSON LANE, en la tercera calle metase a mano derecha en
SECURITY LANE.
La entrada a nuestro edificio (11300) esta en la calle SECURITY LANE
***EN METRO (Tome la linea ROJA hacia Shady Grove), como llegar a pie desde el metro:
Al salir de la estación de metro de White Flint, Rockville Pike se encuentra a la derecha y Marinelli
Rd. estara directamente en frente suyo (los edificios grandes le ayudaran a recordar donde est a la
estación de metro). Continue hacia el Sur, recto por la Rockville Pike por media manzana. Una vez
que pase la Nicholson Ln, nuestra oficina se encuentra a media cuadra a su derecha. (tiene que cruzar
la calle)