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Hoja1
FORMATO DE AUTORIZACION DE TARJETA DE CREDITO
Por medio de la presente autorizo a HOTEL BOUTIQUE CITY CENTER S.A.S Nit 900.359.870-8 a
realizar el siguiente cargo (Debito) a mi tarjeta de crédito.
FECHA DILIGENCIAMIENTO
FECHA LLEGADA/INICIO EVENTO
FECHA SALIDA/FIN EVENTO
Importe total a cargar (Debitar) en:
PESOS
DOLARES
Especificaciones del monto a debitar
No reserva ó Nombre del Evento
Número de tarjeta
FECHA DE VENCIMIENTO MM/AA
NUMERO DE CUOTAS
TIPO DE TARJETA
DINNER_____
VISA_____
MASTER______
AMEX____
País de Origen de la Tarjeta:
Domicilio Donde se recibe el estado de cuenta:
Tipo de Identificación del titular de la tarjeta:
Numero de Identificación:
Por medio de esta autorización me obligo incondicionalmente a pagar a la orden de la institución
emisora de la tarjeta la cantidad que aparece en el total de este título el cual suscribo al amparo
del contrato que tengo celebrado con Hotel Boutique City Center S.A.S para el uso de esta tarjeta.
Reconozco y acepto que el presente es comprobante de la operación de compra de servicios de
alojamiento, Alimentos y bebidas y Otros, el cual tiene pleno valor probatorio y fuerza legal, previa
autorización de mi parte vía telefónica, correo electrónico y/o cualquier medio de comunicación.
La cual es de mi exclusiva responsabilidad por lo que manifiesto plena conformidad respecto al
cargo efectuado a la cuenta de la que se deriva esta tarjeta.
NOMBRE TARJETAHABIENTE
FIRMA TARJETAHABIENTE
No IDENTIFICACION
Se adjunta copia de identificación oficial y copia de la tarjeta de crédito por ambos lados.
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