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ASISTENCIA SEGURA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Módulo 3, Tema 1. SEGURIDAD TRANSFUSIONAL
Anexo 1. Etapas de la cadena transfusional y fallos / errores potenciales
Etapa: Decisión clínica
Acciones
Fallos / Errores potenciales
•
Evaluación del estado clínico
•
Decisión clínica errónea
•
Decisión indicación, tipo de componente
•
Transfusión innecesaria
y el número de unidades
•
No administración de una transfusión
•
Conversación con el paciente
•
Obtención del consentimiento
•
Registro de la indicación de transfusión y
la conversación con el paciente
necesaria
•
Administración de un componente
equivocado
•
Dosis administrada errónea
•
Paciente no informado
•
Decisión no registrada
Etapa: Muestra de sangre del paciente y petición del componente
sanguíneo
Acciones
•
Identificación correcta del paciente
•
Cumplimentación del formulario de
petición de sangre o de la solicitud
Fallos / Errores potenciales

un paciente erróneo

electrónica
•
Obtención de una muestra
No comunicación de la necesidad de
transfusión

pretransfusional
•
Muestra pretransfusional obtenida de
Grupo sanguíneo incorrecto en la
historia clínica del paciente
Envío de la muestra de sangre y el

Dosis/volumen inadecuado
formulario al servicio de transfusión

El paciente recibe sangre destinada a
otro
Etapa: Errores en las pruebas pretransfusionales
Acciones
•
Constatar la urgencia de la petición.
•
Verificar la coherencia y la integridad de
los datos de identificación de la muestra
Fallos / Errores potenciales

No identificación de urgencia. Retraso
en la transfusión.

Falta de verificación de la coherencia
del paciente y del formulario de solicitud a
y la integridad de la muestra del
la recepción de los mismos
paciente y del formulario de solicitud
•
Advertir
sobre
posibles
requisitos

específicos (por ejemplo, componente
•
los datos
irradiado)

Médico solicitante no especificado
Determinar el tipo ABO y Rh D del

El personal del servicio de transfusión
paciente.
•
no registra la petición
Cribado del suero del paciente para

aloanticuerposantieritrocitarios
•
Comprobar si los resultados concuerdan
No se comprueban los registros del
servicio de transfusión

Error en el procedimiento de la
con los registros analíticos anteriores del
prueba o en el registro de los
paciente
resultados
•
Seleccionar las unidades adecuadas
•
Realizar
pruebas
de

compatibilidad
(pruebas cruzadas)
•
Aceptación de la corrección verbal de
anteriores o no se encuentran

Etiquetado, registro y dispensación de las
unidades seleccionadas
No se comprueba si existen registros
No se seleccionan las unidades
apropiadas (por ejemplo, irradiadas)

Error en el procedimiento de la
prueba o en el registro de los
resultados

Etiquetado incorrecto

Envío a un destino incorrecto. Método
de transporte inadecuado
Etapa: Entrega del componente sanguíneo al área clínica
Acciones


Recoger el componente sanguíneo

Selección de una unidad equivocada
del lugar de conservación

Uno o más pacientes reciben un
Entregar con prontitud el componente
sanguíneo en el área clínica

componente sanguíneo equivocado

Recepción del componente
sanguíneo en el área clínica

Fallos / Errores potenciales
componente

Conservar adecuadamente hasta el
momento de la transfusión
Retraso en el suministro del
Componente entregado a una unidad
clínica errónea

Componente desechado debido a
una conservación incorrecta

Conservación inadecuada, por
ejemplo en el congelador o en un
calentador sanguíneo
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Etapa: Administración del componente sanguíneo en el área clínica
Acciones
•
Fallos / Errores potenciales
Comprobar los datos de identificación del

Retraso de la transfusión
paciente

Contaminación de la bolsa no
•
Comprobar la prescripción escrita
detectada
•
Comprobar que la vía intravenosa está

Transfusión de una unidad caducada
bien

El paciente recibe un componente
•
Registro de las observaciones basales
sanguíneo erróneo
•
Inspeccionar el estado de la unidad

Transfusión demasiado rápida
•
Comprobar la fecha de caducidad

No se documentan los datos de la
•
Comprobar que los datos de identificación
transfusión
del paciente en la pulsera de
identificación y en el componente
sanguíneo coinciden
•
Comprobar que el grupo ABO y Rh D de
la etiqueta de identificación del paciente y
de la etiqueta del componente sanguíneo
coinciden
•
Comenzar la transfusión
Etapa:
Vigilancia del paciente transfundido
Acciones
•
•
Fallos / Errores potenciales
Observar el estado y las constantes

Reacción adversa no detectada
vitales del paciente

Reacción adversa no gestionada
Reconocer y actuar de forma adecuada
ante un efecto adverso
•
Registro de la evolución de la transfusión
•
Evaluar la necesidad de transfusión
adicional
correctamente

Demora en la obtención de asistencia
médica

Retraso en la evaluación de la
necesidad de nueva transfusión
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