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Sanatorio Nuestra Señora del Rosario
C/ Príncipe de Vergara, 53.
28006. Madrid.
Telef.: 915739576
www.uniesdihe.es
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PANENDOSCOPIA ORAL
1.- Instrucciones para la Prueba
Acudirá al sanatorio en ayunas de al menos 7-8 horas.
Aportará el volante para la realización de la prueba autorizado por su sociedad médica.
En el caso de que la prueba se vaya a realizar con sedación (su médico deberá solicitarla como tal y cuando pida cita deberá
especificarlo) no olvide aportar los siguientes volantes autorizados por su sociedad médica:
o Volante para el endoscopista.
o Volante para el anestesista.
o Volante para la clínica.
En el caso de que la prueba se realice con sedación deberá acudir previamente a la consulta de anestesiología para ser
valorado por el anestesista. El día de la prueba aportará el informe que le entregue el anestesista. Sin esa valoración previa y
sin el informe no se podrá realizar la exploración bajo sedación.
2.- En qué consiste
Es una técnica que permite visualizar el esófago, el estómago y la primera y segunda porción duodenales con un endoscopio
(un tubo largo, flexible y fino con una luz en la punta). Durante la exploración puede ser precisa la toma de biopsias y si se
aprecia la existencia de pólipos, formaciones que sobresalen de la pared del intestino, se procederá a su extirpación y
posterior extracción para analizarlos al microscopio. En caso de una hemorragia permitirá saber cual es el origen y en muchas
ocasiones tratar el punto sangrante (úlceras, varices, etc ).
3.- Preparación
Acudirá en ayunas de al menos 8 horas y ACOMPAÑADO DE UN ADULTO. Comunique al personal que le atienda, si es usted
alérgico a algún producto y si es portador de un marcapasos o válvula cardiaca. Si está tomando anticoagulantes (Sintrom®,
Clexane®,…etc) deberá suspenderlos al menos 5 días antes de la exploración, realizándose un control de coagulación previo
a la exploración, que aportará el día de la misma. Por ello deberá ponerse en contacto con su médico. Si está tomando
antiagregantes (Tiklid®, Iscover®, Plavix®,Disgren®,…etc) deberá suspenderlos al menos 7 días antes de la prueba. En el
caso de que esté tomando Ácido Acetil Salicílico (Adiro®, aspirina) asociado al antiagregante, puede suspender el
antiagregante y mantener el tratamiento con AAS a dosis bajas, si lo considera su médico indicado. Se recomienda acudir a
su médico para valoración del tratamiento.
4.- Durante la prueba
La exploración dura de 15 a 30 minutos. Durante la misma tal vez sienta distensión abdominal como consecuencia del aire
que se le estará introduciendo. Con frecuencia es necesario tomar pequeñas muestras de tejido (biopsia) para examen
microscópico. En ocasiones, la panendoscopia demuestra la presencia de pólipos; siempre que sea posible, el médico
intentará extirparle el pólipo y cauterizar la zona. Tanto la toma de biopsias como la extirpación de pólipos no le producirá
ningún dolor. Si ha presentado una hemorragia digestiva puede ser preciso inyectar sustancias esclerosantes sobre la lesión
que causa la hemorragia o colocar ligaduras con bandas elásticas si son varices esofágicas.
5.- Después de la prueba
Una vez retirado el endoscopio puede notar molestias en la garganta con dificultad para tragar. En el caso de que se le haya
administrado medicación para relajarle puede sentirse adormecido, por ello NO SE LE PERMITIRÁ ABANDONAR EL HOSPITAL
SOLO NI PODRÁ CONDUCIR EL RESTO DEL DÍA. Salvo que se le diga lo contrario puede comer normalmente. Si sintiera dolor
abdominal intenso, fiebre, vómitos o notara la aparición de deposiciones oscuras, acuda al Servicio de Urgencias de este
Hospital e informe que se le ha realizado una panendoscopia oral.
6.- Posibles complicaciones
La panendoscopia oral no es una prueba exenta de complicaciones, sobre todo cuando se efectúa con carácter urgente. Es
posible la aparición de hemorragia o perforación, al igual que aspiración bronquial (paso del contenido gástrico al árbol
respiratorio). La frecuencia es baja, pero su aparición puede requerir tratamiento urgente, incluso una operación quirúrgica.
7.- Riesgos personalizados:
8.- Técnicas alternativas
La visualización y toma de muestras del esófago, estómago y duodeno sólo es posible con esta técnica. El estudio radiológico
mediante papilla de bario no permite la toma de biopsias.
Sanatorio Nuestra Señora del Rosario
C/ Príncipe de Vergara, 53.
28006. Madrid.
Telef.: 915739576
www.uniesdihe.es
DECLARACIONES Y FIRMAS
CONSENTIMIENTO
D/Dª…………………………………………………………………………….…..con DNI…………………..…………………
Declaro que:
He sido informado de forma comprensible de la naturaleza y los riesgos del procedimiento mencionado, así
como de sus alternativas, por el Dr. Pajares Villarroya.
Estoy satisfecho de la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he creído conveniente
y me han sido aclaradas todas mis dudas.
En consecuencia doy consentimiento para su realización.
He sido informado de la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento, aceptando firmar
la revocación en caso de que esto suceda.
Madrid,………………………..………….de………………………………………………de……………………………………………
Firma del paciente
Firma del médico
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de
edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación del carácter con que interviene (padre, madre, tutor,
etc.).
Nombre……………………………………………….…………………………………………………………………………………..DNI/NIF……………….…
……………….
En calidad de .................................................... autorizo la realización del procedimiento mencionado.
Firma del representante legal
REVOCACIÓN
D/Dª.…………………………………………………………………………………………..………………………………………
Revoco el consentimiento prestado en fecha …………………………………….y no deseo se me realice la misma.
Firma del paciente
Firma del médico
Firma del representante legal
DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y
consciente mi DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO para su realización, haciéndome responsable de las
consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.
Motivo
Firma del paciente
Firma del médico
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de
edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación del carácter con que interviene (padre, madre, tutor
etc.).