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A
Registro de Consultas Médicas
planilla
datos del profesional
Apellido y Nombre:
C.U.I.T:
Convenio:
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mes y año prestacional
firma y sello del prestador
datos del socio
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Consumo:
Diagnóstico:
N° de Socio:
Fecha:
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firma y d.n.i. socio
N° de Socio:
Fecha:
firma y d.n.i. socio
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firma y d.n.i. socio
N° de Socio:
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firma y d.n.i. socio
N° de Socio:
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firma y d.n.i. socio
N° de Socio:
Fecha:
firma y d.n.i. socio
N° de Socio:
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firma y d.n.i. socio
N° de Socio:
Fecha:
firma y d.n.i. socio
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Fecha:
firma y d.n.i. socio
N° de Socio:
Fecha:
firma y d.n.i. socio
estimado prestador: Es importante tener en cuenta que si se utiliza el Sistema de Gestión de Prácticas On Line al momento de la atención del Socio, los datos correspondientes a N°
de Socio, Diagnóstico y Fecha de Consumo, no necesitan ser registrados en la Planilla. Recuerde que la Planilla no debe ser remitida a nuestra Administración, quedando la misma bajo su
guarda y control, pudiendo ser requerida por Jerárquicos, ante el reclamo de algún Socio que desconozca la prestación informada.-
Av. Fdo. Zuviría 4584 - Santa Fe (3000) / Línea Directa Prestadores 0800 888 5040 / [email protected] / www.jerarquicos.com
rev. 0 - agosto 2015
N° de Consumo: