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Lineamientos y Lista de verificación para la Aplicación
• Ultimo dia para entregar aplicacion es el 1 de Octubre de cada año. Las cartas de notificación serán
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enviadas después del 15 de Noviembre. Por Favor, no llame a la oficina sobre el estado de su
solicitud.
Si no está seleccionado para una beca, puede volver a aplicar varias veces con nuevas aplicaciones.
Las cartas, imágenes y aplicaciones no se devuelven y se convierten en propiedad de Smiles for
Limetime (S4L).
Sólo las aplicaciones completas con todos los elementos completos serán consideradas por el comité
de selección. Si una solicitud está incompleta, se le devolverá, y usted puede aplicar otra vez con la
información completa.
Dos cartas de referencia son obligatorios. Por favor, no envíe más de dos letras
El solicitante debe tener entre 11 a 18 años de edad el 1 de Octubre.
El nombre del solicitante _______________________________________________________
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Sección 1 (Adultos) — todas las preguntas que se completará en tinta negro (para la copia de
claridad)
Sección 2 (Solicitante) — para ser completada solamente por solicitante en tinta negro en su
propia escritura o impresión.
Referencia 1 (referencia de la escuela) — debe ser alguien que sea empleado(a) en la escuela del
solicitante (maestro, consejero, director u otro). Deben utilizar el formulario de referencia adjunto.
Referencia 2 — puede ser otro empleado de la escuela o puede ser de un entrenador, un asistente
social, líder de la iglesia, o cualquier adulto (pero no un pariente) que conoce bien al solicitante.
Se deben utilizar los formularios de referencia adjuntos. Las referencias no pueden ser presentadas
por uno de sus padres u otros miembros de la familia.
Fotografías — que deberán presentar dos fotografías que son un tamaño mínimo de 4x6 pulgadas.
Uno debe ser una imagen de la cara llena con los dientes del solicitante que muestran en una
sonrisa. La segunda fotografía debe ser una cerca de la foto de los dientes con los labios separados
y el solicitante mordiendo sobre las muelas de atrás sin empujar la mandíbula inferior hacia
adelante. Fotografías de muestra están en la página web.
Lista de control — por favor enviar este formulario portada / lista de verificación con la
aplicación (adulto y solicitante), cartas de referencia y fotografías - todas las piezas juntas en un
solo paquete.
Enviar solicitudes completas a:
Smile for a Lifetime Foundation
P.O. 9330
Santa Rosa, CA 95405
Preguntas – comuniquese sobre correo electrónico con los miembros del comité S4L [email protected]
Solicitud de tratamiento de ortodoncia - Sección 1 (Escrito por padres/adulto)
Debe estar escrita a mano en tinta negra.
El nombre del solicitante (niño/a)_________________________________________________________
Escuela del solicitante _________________________________________________________________
Nombre de padres/Tutor _________________________________________________
Domicilio ____________________________Cuidad ___________________ Codigo Postal _________
Teléfono de la casa _____________celular _____________ Correo electrónico _____________
Empleador de padres ____________________________ Ingresos anuales _________________
Tiene su hijo(a) seguro dental? Si__ No__ (nombre del seguro)__________________________
¿Califica el solicitante para Medi-Cal o para seguro del condado Si___ No___
¿Tiene su hijo(a) un dentista regular o clínica dental? Si___ No___
¿Ha aplicado el solicitante para esta beca en el pasado?? Si__ No__ (caso afirmativo, ¿cuántas veces? ___)
¿Hay información adicional que desea el comité de Smiles for Lifetime debe saber sobre su hijo o
familia?_______________________________________________________________________
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Doy permiso para que el comité de Smile for Lifetime comparta la solicitud y toda la información de salud
del paciente con el Dr. Bernstein y personal, así como otros voluntarios, médicos y sus ayudantes que
participan en el cuidado dental de mi hijo.
(Firma del padre / tutor ) _______________________________________ (Fecha) ___________
¿Cómo se enteró de la sonrisa para toda la vida? ______________________________________
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Si la aplicación es presentada por alguien que no sea el padre / tutor del niño, por favor que diga: Nombre
_____________________ Telefono _____________ Correo electrónico _____________
Relacion hacía el solicitante _______________________________________________________
Los candidatos elegidos para el cribado se les pide la verificación de los ingresos familiares, con una declaración de impuestos
reciente,W-2 o recibos de pago para asegurar la Fundación que se cumplen los requisitos financieros. Todas las fotos de los
solicitantes y no serán devueltas y pasarán a ser propiedad de la fundacion Smiles for Lifetime.
Solicitud de tratamiento de ortodoncia - Sección 2 (Escrito por solicitante)
Debe estar escrita a mano en tinta negra.
Nombre _____________________________________________Edad __________ Grado __________
Tener dientes rectos va a cambiar mi vida porque. . .
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Cuéntanos acerca de sus actividades y logros._______________________________________________
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¿Si usted ha sido seleccionado para una beca para los frenos, que actividades de servicio
comunitario harías para "devolver el favor?"
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¿Hay algo más que le gustaría compartir con el comité sobre usted o su familia? _________________
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La fecha límite es el 1 de Octubre. Se le notificará, por carta, después del 15 de Noviembre con los resultados. Por favor, no llame a
la oficina para preguntar sobre el estado de su solicitud.
Formulario de Referencia – Smiles for Lifetime
La misión de la fundacion Smiles for Lifetime es crear confianza, inspirar esperanza y cambiar la vida de los niños
en nuestra comunidad de una manera dramática. El regalo de una sonrisa puede hacer todo esto para un individuo
que lo merece y a la misma vez, puede utilizar este regalo para perfeccionarse y nuestra comunidad.
Por favor, complete esta referencia para el niño(a) que está solicitando a Smile for a Lifetime (S4L)
para una beca ortodoncia (frenos). Las solicitudes se aceptan sólo una vez al año - el 1 de Octubre.
Todas las solicitudes incompletas serán devueltas y se animará a los niños a volver a aplicar. Por
favor complete toda la información solicitada a continuación o escriba esta recomendación en una
página separada incluyendo toda la información que se indica a continuación. Devuelva este
formulario para el solicitante de la presentación con su paquete.
El nombre del niño(a)___________________________________________________________
Escuela del niño(a)______________________________________________________________ Su
nombre ____________________________ Escuela (si es aplicable)_____________________
Teléfono _________________________ correo electronico _____________________________
¿Cuánto tiempo hace que conoce a este niño(a)?_______________________________________
¿Como conoce a este niño(a)? _____________________________________________________
¿Cómo sería tener dientes rectos cambian la vida de este niño(a)? ________________________
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Cuéntanos acerca de las actividades y logros del niño(a)________________________________
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¿Hay algo más que le gustaría que el comité de Smiles for Lifetime debe saber acerca del niño(a) o
de su familia? ________________________________________________________________
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Formulario de Referencia – Smiles for Lifetime
La misión de la fundacion Smiles for Lifetime es crear confianza, inspirar esperanza y cambiar la vida de los niños
en nuestra comunidad de una manera dramática. El regalo de una sonrisa puede hacer todo esto para un individuo
que lo merece y a la misma vez, puede utilizar este regalo para perfeccionarse y nuestra comunidad.
Por favor, complete esta referencia para el niño(a) que está solicitando a Smile for a Lifetime (S4L)
para una beca ortodoncia (frenos). Las solicitudes se aceptan sólo una vez al año - el 1 de Octubre.
Todas las solicitudes incompletas serán devueltas y se animará a los niños a volver a aplicar. Por
favor complete toda la información solicitada a continuación o escriba esta recomendación en una
página separada incluyendo toda la información que se indica a continuación. Devuelva este
formulario para el solicitante de la presentación con su paquete.
El nombre del niño(a)___________________________________________________________
Escuela del niño(a)______________________________________________________________ Su
nombre ____________________________ Escuela (si es aplicable)_____________________
Teléfono _________________________ correo electronico _____________________________
¿Cuánto tiempo hace que conoce a este niño(a)?_______________________________________
¿Como conoce a este niño(a)? _____________________________________________________
¿Cómo sería tener dientes rectos cambian la vida de este niño(a)? ________________________
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Cuéntanos acerca de las actividades y logros del niño(a)________________________________
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¿Hay algo más que le gustaría que el comité de Smiles for Lifetime debe saber acerca del niño(a) o
de su familia? ________________________________________________________________
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