1. Ingeniería

¿Sabías qué?
Enfoque en la recolección de sangre arterial
BD PAS MÉXICO, CENTROAMÉRICA Y CARIBE • Volumen 3
La importancia de la adecuada selección
del dispositivo para la recolección de
sangre arterial y su impacto en la
calidad de la muestra.
Contenido
Importancia de la medición
de los gases sanguíneos y
el equilibrio ácido-base
Importancia de la adecuada
selección del material para
recolección de sangre
arterial.
Dispositivos utilizados para
la recolección de sangre
arterial.
Control de calidad en la recolección y transporte de la
muestra de sangre arterial.
Variaciones preanalíticas
que afectan la calidad de
la muestra.
Importancia de la medición de los
gases sanguíneos y el equilibrio
ácido-base.
Importancia de la adecuada selección
del dispositivo para la recolección de
sangre arterial.
La prueba de gases arteriales permite evaluar
Los resultados de los análisis de gases sanguíneos son
el estado del equilibrio ácido-base y conocer la
situación de la función respiratoria; el principal
objetivo de monitorear los gases sanguíneos es
garantizar un intercambio de gases adecuado
al tiempo que se evitan los riesgos de hipoxia o
hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada,
dado que la medición de estas magnitudes puede
estar asociada a procesos patológicos que pueden
comprometer de manera importante la vida del
paciente y que en función de este resultado
pueden iniciarse maniobras diagnósticas o terapéuticas invasivas para él, la calidad del resultado
entregado es especialmente importante y por ello
conviene conocer las causas potenciales de un
resultado inexacto.
susceptibles de sufrir diversos tipos de errores preanalíticos debido a una praxis incorrecta en su obtención
y manipulación antes de su procesamiento; los diferentes dispositivos utilizados para la recolección de
sangre pueden afectar enormemente las operaciones
de los laboratorios lo cual impacta a la muestra y a la
confiabilidad del resultado y a los costos. Dentro de
los diferentes aspectos que se ven impactados por la
selección de los dispositivos para realizar la recolección
de sangre arterial podemos mencionar los siguientes.
•
•
•
•
•
Flujo de trabajo
Tasa de errores preanalíticos
Incidencia en descompostura de analizadores
Manejo y administración de inventarios
Seguridad y satisfacción de empleados.
Selección del sitio de punción
Recomendaciones
¿Cómo puede ayudar BD?
Radial
Braquial
Femoral
Para la recolección de muestras deben seguirse todas aquellas recomendaciones dirigidas a la práctica segura de la recolección
y transporte de la muestra, considerando las maniobras dirigidas a impedir daños colaterales al paciente; así como, la adecuada
selección del material para la extracción y del seguimiento de una correcta técnica de extracción.
BD PAS MÉXICO, CENTROAMÉRICA Y CARIBE • Volumen 3
Dispositivos utilizados para la recolección
de sangre arterial (Contenedores)
Jeringa de vidrio
Debido a que el vidrio es un material inerte
e impermeable a los gases convertiría a estas
jeringas en el dispositivo óptimo para la obtención de sangre arterial; entre sus diversas
desventajas destacan; la necesidad de esterilizarlas, el reuso que no es recomendado, la posibilidad de rotura con riesgo de accidentes y
un costo inicial relativamente alto.
Jeringas hipodérmicas
(polipropileno de baja densidad)
Son el tipo de jeringas más usadas para la
recolección de sangre arterial; eliminan la necesidad de esterilización, son más baratas y
relativamente irrompibles; sin embargo, su
principal desventaja es que permiten el intercambio de gases debido a que el propileno de
baja densidad con el que están elaboradas es
un material permeable a los gases, lo que puede representar un problema importante en las
mediciones de las presiones parciales de los gases; entre mayor sea la diferencia de la presión
parcial de oxigeno (pO2) y presión parcial de
dióxido de carbono (pCO2) de la sangre y la
del aire ambiental mayor la posibilidad de intercambio entre ambos medios.
Uso de heparina
La heparina es el único anticoagulante utilizado para preparar
muestras para la medición de gases en la sangre y el equilibrio
ácido-base; la inclusión de la medición de electrolitos en la
prueba excluye el uso de heparina de sodio a favor de la heparina de litio; además, la determinación de Ca++ exige que la
heparina debe ser de litio balanceada, liofilizada y/o aplicada por aspersión y la concentración no debe exceder a 10 UI/
ml de sangre, a menos que se utilice una heparina especializada (balanceada) que elimine el exceso de quelación del
calcio la cual producirá una disminución de la medición
del ión calcio, si los centros de enlace no están convenientemente
saturados o tamponados.
El uso de heparina líquida no es recomendado debido a que el
“lavado” o “enjuague” de la jeringa con soluciones de heparina
altamente concentradas dará como resultado variaciones muy
elevadas y cambios desconocidos en las concentraciones de Ca++,
ocasionado por la interferencia de la heparina; la pre-heparinización de la jeringa representa una clara ventaja, ya que la posibilidad de dilución de la muestra se elimina y la cantidad de heparina
presente es precisa y controlada.
Jeringas para gasometría arterial
(polipropileno de alta densidad)
Están diseñadas especialmente para la recolección de sangre arterial e incorporan ventajas
técnicas como:
• El polipropileno de alta densidad con el que están elaboradas impide la difusión de los gases evitando la alteración de las presiones de los gases.
• Un émbolo elevable que se desplaza debido a la
presión arterial evitando un choque de presiones
debido a la aspiración manual y la heparinización
previa del dispositivo (heparina de litio balanceada
con Ca++, liofilizada y/o aplicada por aspersión)
que minimiza los errores por dilución y quelación.
• Volúmenes preestablecidos, lo permite obtener
muestras de pequeño volumen de manera fácil.
• Tapones especiales que mantienen la muestra sin
contacto con el medio ambiente.
• Dispositivos de seguridad para protección del
trabajador.
Tubos capilares heparinizados
Son aceptables para recolectar y transportar
la muestra de sangre arterial siempre que se
sellen convenientemente; sin embargo, la variable de proporción de sangre capilar que
pueden contener, además de la dificultad
que ofrecen para una óptima homogeneización,
puede conducir a errores de difícil estimación.
Heparina
Electrolitos en la muestra
Resultado confiable
Control de calidad en la recolección y
transporte de la muestra de sangre arterial
Cualquier gas tiende a ser físico-químicamente activo, por lo que cualquier variación en la presión, temperatura y volumen tenderá a afectar
su comportamiento y medición, conocer la relación que liga las diferentes variables que afectan el comportamiento de los gases, permitirá un mayor control en la recolección y el transporte, teniendo como
consecuencia la reducción de errores preanalíticos, asegurando con ello
resultados confiables.
La responsabilidad de reducir la incidencia de errores preanalíticos
recae fundamentalmente en el laboratorio, que debe suministrar procedimientos escritos detallando los requisitos de la muestra y su manipulación, los procedimientos deben estar disponibles para el personal
en todas las áreas de recolección de muestras (laboratorio, enfermería,
quirófano, etc.), e incluir apartados sobre la verificación y preparación
del paciente, el dispositivo utilizado para la recolección, la identificación
y el transporte de la muestra, así como los errores preanalíticos que
afectan la muestra, como la proporción anticoagulante/muestra, la posible dilución por la heparina, un lavado deficiente de la vía del catéter,
la contaminación con aire o la conservación incorrecta.
¿Sabías qué?
Variaciones preanalíticas que afectan la calidad de la muestra
Errores atribuibles al anticoagulante.
Manejo y conservación de la muestra
Efecto por exceso de quelación: se presenta con el uso de heparina no
balanceada o tamponada, producirá una ↓ [ Ca++].
Efecto por dilución: se presenta con el uso de heparina líquida, ya sea por
un volumen de muestra bajo respecto al del anticoagulante o por exceso del
mismo; producirá una ↓pCO2 al equilibrarse los gases de muestra con los
del líquido afectando el bicarbonato [HCO3] y exceso de base (EB), la pO2↑
si la dilución es alta.
Deficiente dosificación de heparina: se presenta con el uso de jeringas
no heparinizadas; como efecto, se producirá coagulación de la muestra lo
que dará lugar a mediciones inexactas, afectaciones al equipo de medición
demorando también la atención urgente de otros pacientes.
Conservación de la muestra en agua/hielo producirá cambios en
las presiones parciales sobre todo en la pO2, debido a un ↑ del gradiente entre la muestra y el aire exterior al producirse una ↓ relativa
del oxigeno (O2) en la muestra debido al enfriamiento (↑ la solubilidad
del O2 y ↑ la afinidad de la Hb por el O2).
Errores durante el procedimiento de obtención.
Uso de torniquete: La oclusión producida por el uso de torniquete debe
minimizarse, de lo contrario la anoxia hística producirá alteraciones en las
magnitudes medidas (acidémia,↑lactato).
Obtención de catéter: La contaminación de la muestra con líquido procedente de una perfusión disminuirá la pCO2 y obteniendo valores de pO2
cercanos a 150 mmHg al equilibrarse los gases de la muestra con los del
líquido en perfusión.
Formación de burbujas: Tenderá a ↓pCO2, ↑pH y ↑ ó ↓ la pO2 equilibrando la muestra con el aire ambiente, el efecto es mayor cuanto mayor es
la superficie de contacto aire/sangre (burbujas pequeñas y múltiples).
Errores derivados de la conservación y transporte
Metabolismo de las células: la glicólisis en los eritrocitos ocasiona
la formación de lactato y cambios en el pH, [HCO3] y EB hacia el intervalo de acidosis metabólica, el consumo de O2 por los leucocitos y
plaquetas ↓ la pO2 y ↑ la pCO2.
Intercambio de gases: las jeringas de polipropileno de baja densidad
no son impermeables a los gases, en estas se producen cambios después de pocos minutos de recolectada la muestra, ↑ en la pO2, se ha
demostrado que la entrada de O2
a la jeringa de plástico es mayor
cuando se refrigera la muestra.
Sedimentación celular: Se
ha demostrado variabilidad en
la medida del pH, pO2 y pCO2
cuando se compara la fracción
Heparina
rica en células con la rica en
plasma.
Recomendaciones
A continuación se muestras las principales recomendaciones a considerar en la recolección y el transporte de las muestras
destinadas a la medición de las presiones parciales de los gases y del equilibrio ácido-base.
Contenedor- Se recomienda el uso de jeringas de polipropileno de alta densidad pre-heparinizadas las cuales están específicamente diseñadas
para gasometría; con esto, se evitará la permeabilidad de la muestra y el equilibrio de las presiones de los gases con el aire ambiental.
Anticoagulante- Se recomienda el uso de heparina de litio balanceada, liofilizada y/o aplicada por aspersión con Ca++, con el fin de evitar errores
por dilución y quelación.
Muestra- El paciente debe hallarse estable y no deben introducirse cambios en los 30 min. que precede a la extracción al paciente que está sometido
a ventilación asistida o en tratamiento con oxigenoterapia, la sangre arterial es la muestra de elección para la medición de los gases arteriales, las
muestras de sangre venosa sólo se recomiendan para valorar el estado del equilibrio ácido-base y no son válidas para conocer el estado de oxigenación, la sangre capilar “arterializada” es válida para la valoración del equilibrio ácido-base y presiones parciales de los gases; por otro lado, la jeringa
debe sellarse adecuadamente para impedir el intercambio de gases con el aire circundante, en ningún caso la muestra debe quedar sellada por una
aguja sino por un tapón o mecanismo diseñado específicamente para sellar la muestra y evitar cualquier riesgo biológico potencial.
Burbujas y coágulos- Se debe de extraer todo el aire residual que exista en la jeringa sin contaminar la muestra, esto para evitar alteración en las
presiones parciales de los gases. Se recomienda rechazar la muestra ante la presencia de burbujas o coágulos visibles ya que los resultados no son
confiables.
Conservación- tiempo y temperatura- La muestra destinada a la medición de pH, pO2, pCO2 debe analizarse inmediatamente, la demora en el análisis
no debe exceder los 15 min tras la extracción, de no ser posible la muestra debe colocarse en recipiente con agua y hielo (0-4º) y almacenarse hasta
su análisis, los resultados son estables durante 1hr.
Preparación de la muestra- Es necesario que las muestras sean homogeneizadas cuidadosamente antes de las mediciones para evitar la sedimentación; eliminar las primeras gotas de sangre para asegurar la ausencia de coágulos.
¿Cómo puede ayudar BD?
Retos actuales de la recolección de muestras
de sangre para la determinación de gases
arteriales y el equilibrio ácido-base
Sistema tradicional (jeringa hipodérmica)
Selección
del material
Preparación
del material
1. Seleccionar la 3. Tomar la cantidad
jeringa y la aguja precisa de heparina.
adecuada.
4. Humedecer el cuerpo
2. Seleccionar
de la jeringa con la
la heparina y
heparina.
validarla.
5. Desechar el exceso
de heparina.
T iempo
d
para e re
el a s
n
de
6. Colocar una nueva
aguja para realizar la
punción.
l
ad
l id s t ra
C a m ue
a
a
est
pu l i s i s
á
7. Seleccionar el sitio de
punción.
Adecuación de la
muestra para el análisis
8. Realizar la punción.
11. Purgar la muestra
(inversión de la jeringa para
realizar la purga).
9. Extraer el volumen
adecuado de sangre.
12. Re-encapuchado de la
aguja y desechar.
10. Realizar la aspiración de
manera suave y controlada
evitando la formación de
burbujas.
13. Colocar el tapón
protector de la jeringa.
14. Homogenizar la muestra
y analizar.
Sistema con jeringa preheparinizada
Selección
del material
S e g u rid a d
Extracción
de la muestra
Preparación
del material
1. Seleccionar la
jeringa y la aguja
adecuada.
3. Paso eliminado
2. Paso
eliminado
5. Paso eliminado
4. Paso eliminado
6. Paso eliminado
Extracción
de la muestra
7. Seleccionar el sitio de
punción.
8. Realizar la punción.
9. Extraer el volumen
adecuado de sangre.
10. Paso eliminado
Adecuación de la
muestra para el análisis
11. Paso eliminado
12. Paso eliminado
13. Colocar el tapón
protector de la jeringa.
14. Homogenizar la muestra
y analizar.
Fig. 1. Las jeringas preheparinizadas reducen enormemente el número de pasos durante la recolección, principalmente en la preparación del material lo que permite la estandarización del procedimiento reduciendo las variables preanalíticas asegurando resultado precisos y confiables.
Actualmente el personal del área de la salud enfrenta día a
día grandes retos, tanto para asegurar la calidad en el cuidado del paciente como para el control de los procesos y procedimientos que se realizan en el área médica. La falta de control
de las variables y los errores preanalíticos en la recolección de
sangre arterial tiene un gran impacto en la calidad de la muestra, en la seguridad del paciente y del trabajador de la salud,
así como para la respuesta del análisis, el establecer el control
de las variables preanalíticas para una correcta obtención, conservación, transporte y preparación de las muestras de sangre destinadas a la medición de gases arteriales y del equilibrio
ácido-base, siempre tendrá un impacto positivo no solo para
el paciente y para el control de los procesos, si no también
para el trabajador del área de la salud.
Al minimizar las influencias preanalíticas durante la recolección, manipulación y transporte de las muestras de sangre para
la medición de gases en la sangre y del equilibrio ácido-base, se
puede obtener una muestra adecuada y con la calidad requerida
para la su determinación, el uso de dispositivos listos para utilizarse estandarizan la fase de preparación, reducen el riesgo de errores
preanalíticos potenciales, ahorran tiempo y contribuyen a un menor
estrés, tanto para el paciente como para el trabajador de la salud.
BD comprende la importancia de un resultado confiable del
análisis de gases en sangre y del equilibrio ácido-base, ofreciendo soluciones para la disminución de variables preanalíticas
y, sobre todo, la importancia del resultado confiable para usted y
para su paciente.
Por todo ello, como parte del seguimiento a los pacientes de cuidado crítico y de aquellos paciente que requieran un análisis de
sangre arterial, BD ofrece las jeringas BD Vacutainer® Preset™ y
Preset™ Eclipse™, especialmente diseñadas para la extracción de
sangre arterial, las cuales proporcionan diversos beneficios, como
que contiene heparina de litio balanceada con Ca++ que permite
el análisis de los gases arteriales, así como de los parámetros críticos, proporcionando soluciones de control a los retos que los
profesionales de la salud enfrentan día a día en la recolección
de muestras para el análisis de gases y el equilibrio ácido-base,
brindando solución a los 5 aspectos más importantes:
•
•
•
•
•
Muestra de mejor calidad.
Tiempos de respuesta cortos.
Seguridad del paciente y del trabajador de la salud.
Satisfacción del paciente.
Optimización de recursos.
Referencias:
CLIN.CHEM.40/4, 565-570 (1994) General Clinical Chemistry, Vol. 40, No. 4, 1994 565, Interference in Ionized Calcium Measurements by Heparin Salts; Michael Landt,”2’5 Glen L. Hortin,”2’4 Carl H.
Smith,”2 Adrain McClellan,2’3 and Mitchell G. Scott’3.
The use of heparin in preparing samples for blood-gas análisis By Chris Higgins.
Recomendaciones preanalíticas para la medición del equilibrio
ácido-base y gases en sangre. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Documentos de la SEQC 2009.19 Por X. Navarro Segarra, J.L. Marín Soria. NCCLS. Procedures for the collection
of arterial blood specimens; approved standar – fourth edition: NCCLS Document H11-A4 [ISBN 1-56238-545-3]. NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400 Wayne, Pennsylvania 1987-1898 USA, 2004.
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