1. Ingeniería

HOSPITAL GENERAL DE MACAS
“NORMA DE CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE, HOSPITAL GENERAL DE MACAS”
2015
HOSPITAL GENERAL DE MACAS
NORMA DE CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CODIGO: HGM-01
PROTOCOLO-08
FECHA DE ELAB:ENERO 2015
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Contenido
PRESENTACIÓN .......................................................................................................................... 3
DATOS DE LA INSTITUCIÓN ...................................................................................................... 3
ANTECEDENTES ......................................................................................................................... 6
MARCO LEGAL ............................................................................................................................ 6
PROPÓSITO ................................................................................................................................. 8
OBJETIVOS .................................................................................................................................. 8
DEFINICIONES ............................................................................................................................. 9
CAPÍTULO I ................................................................................................................................ 11
DISPOSICIONES GENERALES ................................................................................................. 11
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE .............................................................................................. 11
CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ........................ 12
CAPÍTULO II ............................................................................................................................... 16
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN POSIBLES DESASTRES .................................................... 16
ANÁLISIS DE RIESGO: .............................................................................................................. 16
ANÁLISIS DE RIESGO HOSPITAL GENERAL DE MACAS: ..................................................... 17
CAPÍTULO III .............................................................................................................................. 21
PLAN DE CAPACITACIÓN GENERAL....................................................................................... 21
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 21
Objetivo General ......................................................................................................................... 21
Objetivos del plan ........................................................................................................................ 21
TEMAS ........................................................................................................................................ 21
PRÁCTICAS SEGURAS ............................................................................................................. 21
PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS................................................................................ 25
2.
PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS
28
3.- MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ...................... 29
4.- PREVENIR ULCERAS POR PRESIÓN ............................................................................... 30
5.- PREVENIR LAS COMPLICACIONES ANESTÉSICAS ....................................................... 31
6 ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ........................................ 31
7.- REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIÓN EN PACIENTES CARDIOVASCULARES ........ 34
9.- REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO ............................... 36
10. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA OBTENCIÓN DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS ............ 36
11.- REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
MENTAL ...................................................................................................................................... 36
13.- GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL BINOMIO MADRE – HIJO ......................... 37
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13.- PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ............... 38
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 47
ANEXOS ..................................................................................................................................... 49
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PRESENTACIÓN
DATOS DE LA INSTITUCIÓN
El Hospital General Macas es un Hospital de Segundo nivel, se encuentra ubicado en
la provincia de Morona Santiago al Norte de la ciudad capital Macas: calles Macas
Fuente, entre Eulalia Velín y Ernesto Lara Gavilánez, en el Barrio “La Florida”; los
medios de comunicación de la institución son: Teléfonos: 3703800, 3703801, 3703803,
3703804, 3703805, 3703806, 3703807, 3703808, 3703809, 2306427. el número
EXCLUSIVO DE EMERGENCIA ES EL:
2306364 y
Correo Electrónico
[email protected]
El Hospital General de Macas, es un Hospital, de segundo nivel de complejidad dentro
del Sistema del Ministerio de Salud Pública, destinado a brindar atención
especializada; preventiva, ambulatoria, de recuperación y rehabilitación a los
usuarios/as de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas.
La atención está dirigida a usuarios/as con patologías agudas y crónicas a toda la
población del país, en particular y por su ubicación es el centro de referencia
provincial de 7 áreas de salud (Área 1.-Macas; Área 2.-Gualaquiza; Área 3.- Limón;
Área 4.-Palora;Área 5.-Méndez;Área 6.-Sucúa;Área 7.- Taisha (Transcutucú) a través
de la referencia y contra referencia. Desarrolla actividades de Docencia e Investigación
en Salud y fundamentalmente en las especialidades que son: Gineco-Obstétrica,
Pediatría, Medicina Interna y Cirugía.
El Hospital Provincial General de Macas cuenta con personal médico profesional y
experimentado, así como personal administrativo, trabajadores y técnicos con
experiencia, lo que permite satisfacer de cierta manera las necesidades de la
población.
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MISION
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia
especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la
responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la
salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio
de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.
(Hospital General de Macas, presentación ubicación y servicios, citada el 30
de enero del 2015 [email protected])
VISION
Ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que presentan
una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la
población
bajo
principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología
y los recursos públicos de forma eficiente y transparente.( Hospital General de
Macas, presentación ubicación y servicios, citada el 30 de enero del 2015
[email protected])
PRESENTACIÓN DE LA NORMA
La Seguridad del Usuario es una prioridad de la atención en salud en nuestra
institución, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta sobre la
existencia de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier
actividad y son un indicador fundamental de su calidad.
En nuestro país existe una sólida decisión por parte del Gobierno, a través del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en desarrollar procesos que garanticen a los
usuarios una atención segura en las instituciones de salud. Cuyo objetivo es prevenir
la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser
posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos y de esta manera contar con
instituciones seguras y competitivas nacionalmente.
La presente norma está dirigida a todos los profesionales que brindan atención al
usuario, como son: Médicos, Enfermeras/os, Auxiliares de Enfermería, Técnicos de
servicios, estudiantes y personal que trabaja en salud.
La norma sugiere capacitación en temas enfocados en las Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente, a través del cumplimiento de las Prácticas Organizacionales
Requeridas (POR), como:
Meta 1. Cultura de Seguridad, POR:
1.Reporte de Eventos adversos.
Meta 2. Comunicación, POR:
2. Identificación correcta de pacientes, y
3. Prácticas Quirúrgicas Seguras.
Meta 3. Uso Medicamentos, POR:
4. Abreviaturas Peligrosas, y
5.Control de Electrolitos Concentrados.
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Meta 4. Vida laboral, POR:
6.Capacitación en Seguridad del Paciente,
7.Programa de Mantenimiento Preventivo.
Meta 5. Control de Infecciones, POR:
8.Higiene de manos.
Meta 6. Evaluación del riesgo, POR:
Prevención de Úlceras de Presión,
Estrategia de prevención de caídas.
Profilaxis de tromboembolismo venoso
El propósito de la norma es brindar a los Servicios de Hospitalización y Ambulatorio
recomendaciones técnicas, para la implementación de un plan de capacitación
enfocado a la Seguridad del paciente.
La Política, es: En los servicios de Hospitalización y Ambulatorios contar con un plan
de capacitación enfocado a la Seguridad del Paciente/Cliente.
La norma “Capacitación en Seguridad del Paciente” rige a partir de la fecha de su
aprobación y publicación,
INTRODUCCION
El siguiente trabajo nos proporciona conocimientos sobre capacitación en seguridad
del pacientes, La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como la ausencia
de riesgo o daño potencial asociado con la atención sanitaria, que se basa en el
conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas, con el objeto de minimizar el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Para analizar esta temática es necesario mencionar que la seguridad del paciente
sigue siendo un desafío global para los sistemas de salud, por ende debe abordarse
desde diferentes perspectivas que conjugan varios conceptos y tendencias actuales de
gestión en salud y de calidad de la atención, tanto a nivel mundial como a nivel
nacional y local del sistema de salud ecuatoriano.
Con el propósito de desarrollar y fortalecer estos conceptos en la institución,
ofrecemos el presente trabajo para colaborar en su capacitación como gestores del
mejoramiento de los procesos asistenciales y líderes de la transformación cultural que
se requiere.
La elaboración de la norma, busca en el personal de salud que trabaja en el Hospital
General de Macas generar la responsabilidad de dar seguridad al usuario, brindar
atención en salud segura actuando activamente en la prevención de eventos
adversos, y reportarlos como una política institucional que induce a mejorar la calidad
de atención; el riesgo para un paciente de sufrir eventos adversos mientras se le
atiende existe en todos los Instituciones prestadoras de servicios de salud del mundo.
El principal objetivo, es guiar a todos los servicios de internación y ambulatorios para
que implementen la política y un plan de capacitación de seguridad del paciente.
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ANTECEDENTES
En mayo de 2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la creación de una
alianza internacional, con carácter de iniciativa mundial, para mejorar la seguridad del
paciente, y en octubre de 2004 se presentó la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente. Por vez primera, directores de organismos, planificadores de políticas y
grupos de pacientes confluyeron desde todos los rincones del planeta para proponer el
objetivo de seguridad del paciente plasmado en el principio «ante todo, no dañar» y
reducir las consecuencias sanitarias y sociales negativas de una atención de salud
insegura. (Organización Mundial de la Salud, Ediciones de la OMS, Organización
Mundial de la Salud, Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264;
fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: [email protected]) 2005).
Los orígenes de la noción de seguridad de los pacientes están asociados tanto a
factores negativos, como el aumento de litigio en casos públicos, la valorización de la
calidad de los cuidados y las exigencias en cuanto a los errores profesionales, así
como con factores positivos, como los esfuerzos de enfermeras, Médicos y gestores
por calificar la atención de salud. Todos estos factores convergen en un debate
relevante para el desarrollo científico y de políticas públicas. (Cometto, maria cristina, y
col. enfermeria y seguridad de los pacientes. washington, d.c. : 0rganizacion
Panamericana de la Salud, 2011. 20037.)
En el año 2013 se firma un convenio entre el MSP del Ecuador y Acreditación Canadá,
con la finalidad de acreditar a 44 hospitales nacionales de segundo y tercer nivel de
atención, dentro de los objetivos a alcanzar se encuentran las Practicas
Organizacionales Requeridas, con un cumplimiento del 100% y una de ellas es
implementar un Plan de Capacitación en Seguridad de Pacientes, fundamental para
garantizar la calidad asistencial y evitar errores que puedan dañar o incluso hacer
peligrar la vida del paciente.
MARCO LEGAL
El reglamento General de la Ley Orgánica del Servicio Público en el Capítulo VI
Sección 1a. De la formación y capacitación de las y los servidores públicos dice
artículo 195 de la formación y la capacitación establece “ El subsistema de
capacitación y formación para el sector publico constituye el conjunto de políticas y
procedimientos establecidos para regular los estudios de carrera del sector público
para alcanzar capacitación, destrezas y habilidades, que podrán realizar las y los
servidores públicos acorde con los perfiles ocupacionales y requisitos que se
establezcan en los puestos de una organización y que aseguran la consecución del
portafolio de productos y servicios institucionales, su planificación y los objetivos
establecidos en el Plan Nacional de desarrollo”
Art. 196. De los objetivos de la capacitación y formación. Los objetivos de la
Capacitación y formación serán los siguientes:
a) Contar con servidoras y servidores con formación y capacitación técnica,
Profesional o con especializaciones de cuarto nivel vinculadas con las
necesidades y objetivos institucionales y nacionales;
b) Propender a la generación de conocimientos científicos a través de la
Investigación aplicada a campos de interés nacional; y,
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c) Generar el desarrollo de capacidades, destrezas y habilidades en los
servidores públicos.
Art. 197.De los responsables de la capacitación y formación profesional.
La capacitación y formación estará bajo la responsabilidad de un comité
interinstitucional integrado por las siguientes instituciones: la Secretaría Nacional de
Planificación y Desarrollo, el Ministerio de Relaciones Laborales y el Instituto de Altos
Estudios Nacionales, quienes establecerán la política nacional de capacitación y
formación del sector público. Las normas técnicas para la aplicación de sus
Disposiciones serán emitidas por el Ministerio de Relaciones Laborales, sin perjuicio
de otras que se emitan para el efecto.(Ley Orgánica del servicio Público del Ecuador.
Formación y capacitación, capítulo VI sección primera, fecha de consulta 2015/02/09
Texto extraído de la página web: www.lexis.com.ec)
Derechos en nuestro país
Sección séptima. Salud
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula
al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la
educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros
que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión
a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud
sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia,
eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional (Ecuador,
Asamblea Constituyente del. Constitucion de la Republica del Ecuador. Quito : registro
oficial, 20-10-2008.)
REGIMEN DEL BUEN VIVIR
Sección segunda. Salud
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y
recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral,
tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema
se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad
social y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y
generacional.
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la
promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base
en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y
promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
La Red Pública Integral de salud será parte del Sistema Nacional de Salud y estará
conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad
social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos,
operativos y de complementariedad (Ecuador, Asamblea Constituyente del.
Constitucion de la Republica del Ecuador. Quito : registro oficial, 20-10-2008.)
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PROPÓSITO
El propósito de esta norma es entender los conceptos de seguridad del usuatrio, cuya
aplicación le permite analizar e intervenir en el riesgo de evento adverso al personal de
salud que trabaja en el Hospital General de Macas
Usar como herramientas para implementar el Modelo de Gestión de Seguridad de
Pacientes en la Institución.
Comprender el para qué y el cómo se implementan las herramientas más frecuentes
desarrolladas específicamente para seguridad del paciente.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Potencializar los conocimientos, habilidades y aptitudes del personal de salud del
Hospital General de Macas para el Cumplimiento y la formación continua en
seguridad del usuario
OBJETIVOS ESPECIFICOS
-
-
Lograr organizaciones de salud que fomenten y apliquen iniciativas destinadas
a garantizar, la seguridad del paciente.
Continuar con programas de educación con usuarios y sus familias sobre la
importancia de las estrategias de seguridad del paciente.
Controlar el cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica impulsados por el
Ministerio de Salud Publica e incorporado a los protocolos de la institución.
Promover medidas y acciones destinadas a evitar errores en la identificación
del paciente.
Garantizar la seguridad en la prescripción y administración de medicamentos
Prevenir caídas y ulceras por presión en pacientes hospitalizados, mediante la
identificación de riesgos.
Contar con un modelo de gestión de riesgos para la prevención de las
infecciones nosocomiales y de las infecciones asociadas con la atención en la
salud.
Corregir eventos adversos en los procesos quirúrgicos.
Evitar errores en la transcripción de órdenes médicas y de enfermería.
Adquirir conocimientos básicos en calidad asistencial.
Introducir los conceptos claves sobre seguridad del paciente.
Introducir la terminología relacionada con la seguridad.
ALCANCE
La presente norma es una herramienta para la capacitación del personal que labora en
el Hospital General de Macas sobre la seguridad del paciente ayudándole a una
mejoría en sentido humanístico, técnico y de calidad de atención.
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RESPONSABLES DE LA SUPERVISIÓN
Dirección Asistencial, Unidad de Calidad, Coordinación de la Gestión de Cuidados de
Enfermería.
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN:
-
Coordinadores/as y Enfermeras Líderes de cada Servicio
Médicos, Enfermeras/os, Auxiliares de Enfermería, u otro personal que
labora en la institución.
DEFINICIONES
CAPACITACION.La capacitación es un proceso continuo de enseñanza-aprendizaje, mediante el cual
se desarrolla las habilidades y destrezas de los servidores, que les permitan un mejor
desempeño en sus labores habituales. Puede ser interna o externa, de acuerdo a un
programa permanente, aprobado y que pueda brindar aportes a la institución
(capacitación,concepto,citado,8/02/2015
http://www.definicion.com.mx/capacitacion.html)
PROGRAMA
El concepto de programa (término derivado del latín programma que, a su vez, tiene
su origen en un vocablo griego) posee múltiples acepciones. Puede ser entendido
como el anticipo de lo que se planea realizar en algún ámbito o circunstancia; el
temario que se ofrece para un discurso; la presentación y organización de las materias
de un cierto curso o asignatura; y la descripción de las características o etapas en que
se organizan determinados actos o espectáculos artísticos. (Definición de programa
CITADO 8/02/2015 http://definicion.de/programa/#ixzz3RHqj3jat)
SALUD
Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.
ATENCIÓN EN SALUD
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
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FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización
de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos
incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla
de omisión), en las fases de planeación o de ejecución.
RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
ACONTECIMIENTO ADVERSO (AA)
Suceso inesperado y no deseado, relacionado con la atención sanitaria, que tiene
consecuencias negativas para el enfermo y no relacionado con la evolución o posibles
complicaciones de la enfermedad de base. Produce daño. Sinónimos: evento adverso,
efecto adverso.
ERROR MÉDICO
Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que
puede contribuir a que ocurran un AA. Incluye los errores de comisión y en el segundo
caso, los de omisión. Puede o no causar daño (puede llegar o no a acontecimiento,
pero siempre es un incidente). Siempre es evitable.
INCIDENTE
Suceso aleatorio imprevisto o inesperado que podría haber causado daño en otras
circunstancias relacionado con la atención sanitaria o aquel que puede favorecer la
aparición de un acontecimiento adverso.
NEGLIGENCIA
Error difícilmente justificable, ocasionado por abandono, apatía, estudio insuficiente,
falta de diligencia, omisión de precauciones debidas a la falta de cuidado en la
aplicación del conocimiento que se debería tener y utilizar por un profesional
cualificado.
RESPONSABILIDAD
Es la obligación de reparar el daño o mal causado por el incumplimiento de deberes y
obligaciones (tanto de las consecuencias de sus actos, de las omisiones, de errores
voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites), cometidos en la práctica de su
profesión.( Cabre, Dra. Maria Cruz Martin Dr. Lluis. Revista de Bioetica y Derecho. [En
línea] 15 de Enero de 2009. [Citado el: 14 de marzo de 2014.]
http://www.ub.edu/fildt/revista/pdf/RByD15_ArtMartin&Cabre.pdf.)
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CAPÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
La Seguridad del Paciente, componente clave de la calidad asistencial, ha adquirido
gran relevancia en los últimos años tanto para los pacientes y sus familias, que desean
sentirse seguros y confiados en los cuidados sanitarios recibidos, como para las
gestores y profesionales que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y
eficiente.
La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo. La
preocupación de los países por mejorar la seguridad de los pacientes ha aumentado
en los últimos años. En la Asamblea Mundial de la Salud del 2002, los Estados
Miembros de la OMS adoptaron una resolución sobre la seguridad del paciente.
Se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre
algún tipo de daño durante su estancia en el hospital. El daño puede ser consecuencia
de distintos errores o efectos adversos.
En los países en desarrollo, como en el caso de nuestro país, la probabilidad de que
los pacientes sufran algún daño en los hospitales es mayor que en los países
desarrollados. En algunos países en desarrollo, el riesgo de infección asociada con la
atención médica llega a ser hasta 20 veces superior al registrado en los países
desarrollados. (Palacios, Nilton Mancilla. SEGURIDAD DEL PACIENTE. PORTAL EN
CAPACITACION DEL PACIENTE. [En línea] 02 de ABRIL de 2013. [Citado el: 11 de
MARZO de 2014.] http://seguridaddelpaciente.wordpress.com/.)
Las razones económicas para mejorar la seguridad de los pacientes son poderosas.
Los estudios muestran que en algunos países se han perdido entre US$ 6000 millones
y US$ 29000 millones por año a causa de la prolongación de la estancia en el hospital,
los litigios, las infecciones intrahospitalaria, el lucro cesante, la discapacidad y los
gastos médicos. (OMS. 10 Datos sobre Seguridad del paciente. [En línea] OMS, 2002.
[Citado14deMarzode2014.]http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_s
afety_facts/es/index1.html.)
Por tal motivo la capacitación continua en la seguridad de los pacientes hacen énfasis
en la reducción de los errores del personal de salud como medida para prevenir los
eventos adversos.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como la ausencia de riesgo o
daño potencial asociado con la atención sanitaria, que se basa en el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas, con el objeto de minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
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(cometto, maria cristina, y col. enfermeria y seguridad de los pacientes. Washington,
d.c. : Organizacion Panamericana de la Salud, 2011. 20037)
La seguridad de los pacientes constituye un proceso complejo de implicancias
subjetivas, individuales y colectivas, ético-políticas, científicas, prácticas y
organizacionales que intervienes de manera multidimensional e interdependiente en la
atención de la salud en cuanto ella está vinculada con la promoción y protección de la
vida, los derechos fundamentales de las personas, la provisión de ambientes y
prácticas de salud libres de amenazas y riesgos, y la mitigación de los daños
producidos por el proceso de atención. (cometto, maria cristina, y col. enfermeria y
seguridad de los pacientes. washington, d.c. : Organización Panamericana de la
Salud, 2011. 20037)
LA CALIDAD DE LA ATENCION
La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica
en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar sus riesgos. El
grado de calidad es por consiguiente la medida en que se espera que la atención
suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios.
AvedisDonabedian: “Padre de la calidad de la atención en salud” Reflexiona el
componente ético en el marco de la calidad. Establece tres niveles del análisis de la
atención Estructura, Proceso y Resultado:
a) Indicadores de estructura.- Son todos los atributos materiales y
organizacionales relativamente estables, así como los recursos humanos y
financieros disponibles en los sitios en los que se proporciona atención.
b) Indicadores de proceso.- Se refieren a lo que los médicos y proveedores son
capaces de hacer por los pacientes, la interrelación con las actividades de
apoyo diagnosticadas además de las actitudes, habilidades, destreza y técnica
con que se llevan a cabo.
c) Los indicadores de resultado.- Referidos a la variación de los niveles de salud y
a la satisfacción del paciente por la atención recibida, la cual le otorga una
importancia mayor por la necesidad de satisfacer las expectativas del usuario
mediante un servicio de mayor calidad.
CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Las diez clases superiores, a saber:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tipo de incidente
Resultados para el paciente
Características del paciente
Características del incidente
Factores/peligros contribuyentes
Resultados para la organización
Detección
Factores atenuantes
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9. Medidas de mejora
10. Medidas adoptadas para reducir el riesgo
Las medidas adoptadas para reducir el riesgo se concentran en disposiciones para
evitar que se repita el mismo incidente relacionado con la seguridad del paciente o uno
similar y en mejoras de la resiliencia del sistema. Son aquellas medidas que reducen,
gestionan o controlan el daño o la probabilidad de daño asociado a un incidente.
Pueden ir dirigidas al paciente (dispensación de una atención adecuada, apoyo a la
toma de decisiones), al personal (formación, disponibilidad de políticas y protocolos), a
la organización (mejora del liderazgo o la orientación, evaluación proactiva del riesgo)
y a los agentes y equipos terapéuticos (auditorías regulares, funciones forzosas). La
detección, los factores atenuantes y las medidas de mejora influyen en las medidas
adoptadas para reducir el riesgo y las orientan. (OMS. Marco Conceptual de la
Clasificacion Internacional para la Seguridad del Paciente. [En línea] ENERO de 2009.
[Citado el: 14 de Marzo de 2014.] )
Para brindar una atención segura a los pacientes primero debemos tener una cultura
de la seguridad en los servicios de salud para prevenir errores humanos y lograr
beneficio de los aspectos positivos de las personas.
CULTURA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
El concepto de cultura de la seguridad se mencionó por primera vez en 1988, en un
informe que sobre el desastre nuclear de Chernobyl, en la antigua URSS., que preparó
el Grupo Asesor Internacional de Seguridad Nuclear. El concepto ha ganado el
reconocimiento mundial en varias industrias, especialmente en industrias de alto
riesgo, como la energía nuclear y la aviación. La característica clave de la cultura de la
seguridad es "la percepción compartida entre los administradores y el personal sobre
la importancia de la seguridad".
El desarrollo de la "cultura positiva de la seguridad" ha sido declarado como un medio
para reducir el potencial de las grandes catástrofes y accidentes relacionados con las
tareas de rutina. Cuando la cultura de la seguridad se aplica al cuidado de la salud
tiene una importancia aún mayor, ya que la seguridad no sólo se aplica a la fuerza de
trabajo, sino también a los pacientes que puedan ser perjudicados por la actuación del
personal.
EN UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DEBE HABER:
-
-
Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
Capaz de reconocer errores !Aprender de ellos! Actuar para mejorar las
cosas.
Abierta e imparcial (justa) para compartir información abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (esto es crítico tanto para paciente
como para quien le cuida o trata).
Basada en un enfoque al sistema: las cosas no están sólo liga- das al
individuo, sino también al sistema en el que trabaja.
Abordar qué fue mal en el sistema ayuda a aprender lecciones y prevenir
su recurrencia.
“La Seguridad del paciente es parte de la Estrategia, Misión, Visión, Objetivos,
Indicadores, Proyectos y forma de trabajar en la Institución”
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BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
-
Impacto positivo en el funcionamiento de la organización.
Transición desde análisis de Fallos Mejora Continua
Reducir la recurrencia y severidad "debido al aprendizaje´.
Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza... al ocurrir
menos eventos adversos.
Tiempo de espera menor "debido a menos retorno de pacientes ligados a
errores´.
Reducción de costos extra-tratamiento.
Reducción de costes de recursos requeridos para gestionar quejas y
reclamaciones.
Reducción de costos sociales y financieros (pagos por incapacidades).
CULTURA ABIERTA E IMPARCIAL (JUSTA) ABIERTA RESPECTO A:
-
Hablar con colegas y supervisores acerca de eventos adversos.
Justa en su trato y apoyo al personal cuando sucede un evento adverso.
Responsable de sus actos.
Participemos en cumplir las 6 Metas Internacionales de la Seguridad del
Paciente, de la OMS 2004:
1.
2.
3.
4.
Identificación correcta de los pacientes
Mejorar la comunicación efectiva en el área de la salud
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Realizar cirugías en el lugar correcto con el paciente correcto y con el procedimiento
correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociada con la atención medica
6. Reducir el riesgo de daño al paciente a causa de caídas
1.- Identificar correctamente a los pacientes:
Si se encuentra internado en el Hospital, el paciente tiene derecho a: asegúrese que
cada profesional que lo atiende, observe su brazalete de identificación y que
compruebe que los datos de la misma sean los correctos. La verificación siempre debe
ocurrir antes de realizarle cualquier procedimiento o de administrarle medicación.
2.- Mejorar la comunicación efectiva:
Es fundamental que el paciente colabore reiterando o confirmando su nombre y
apellido y otros datos cada vez que un técnico o profesional realice un procedimiento.
Asimismo, es importante que informe los medicamentos que está tomando en su
hogar y si posee alergias conocidas.
3.- Gestión segura de medicamentos:
El paciente tiene derecho a saber qué se le está administrando. Puede preguntar al
médico, farmacéutico o enfermera en todo momento, las características y efectos de
los medicamentos que recibe durante su internación o que se le indican en el
consultorio. Es importante que despeje todas las dudas que posea al respecto así
como comunicar a los profesionales todo efecto adverso que se presenten al tomar
dichos medicamentos.
4.- Garantizar la cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto:
Si debe operarse al paciente, se le preguntará cuál es el sitio de cirugía y
posteriormente se le realizará una marca con tinta lavable para identificar el lugar
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correcto donde será intervenido. Esto se llevará a cabo en todas las cirugías que
impliquen bilateralidad como por ejemplo, cirugías de manos, piernas, ojos, etc. En
ningún caso significa que el cirujano no sepa donde operar, sino que forma parte de
una medida más para garantizar la seguridad dentro del quirófano, además deberá
llenar la lista de verificación de la seguridad de la cirugía sugerido por la OMS.
5.- Reducir el riesgo de sufrir infecciones asociadas con el cuidado de la
salud:
La higiene de manos es la medida más eficaz para evitar infecciones. Cada vez que
un profesional o técnico tome contacto con el paciente o su entorno se higienizará las
manos con gel alcohólico. De todas formas, si el paciente cree observar que no lo han
hecho, es importante y es su derecho solicitarle al profesional que realice dicha
práctica. Los médicos, enfermeros y otros profesionales no se ofenderán ya que para
ellos es muy importante la seguridad de cada paciente.
6.- Reducir el riesgo de daño al paciente causado por caídas:
Si el paciente se encuentra internado, no debe intentar levantase de la cama o de la
silla sin antes recibir instrucciones de enfermería. Si está acompañado por un familiar,
se le debe educar a este para no dejar solo al paciente sin aviso previo a los
profesionales que lo atienden, otra medida a adoptar es que las barandas de la cama
estén altas si se encuentra recostado. En el caso de un recién nacido internado, se
debe enseñar que el cambio de los pañales se debe hacer sobre la cama o cuna y no
sobre otras superficies como mesas de comer. (Palacios, Nilton Mancilla. Seguridad
del Paciente. portal en capacitacion del paciente. [en línea] 02 de abril de 2013. [citado
el: 11 de marzo de 2014.] http://seguridaddelpaciente.wordpress.com)
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CAPÍTULO II
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN POSIBLES DESASTRES
ANÁLISIS DE RIESGO:
El Ecuador es un país que se encuentra geográficamente ubicado en el denominado
“Cinturón de Fuego del Pacifico”, una de las zonas de mayor actividad geológica y
sísmica en el mundo; con volcanes activos como el Cotopaxi, Tungurahua, Pichincha,
Sangay, Reventador, entre otros; con un territorio insular de origen netamente
volcánico, así como la influencia de la corriente de El Niño en la región litoral, que han
hecho de nuestro país, uno de los más vulnerables de la región. En este sentido es
importante resaltar que:
1. El 80% de la población está expuesta a desastres de carácter sísmico,
generados por 52 fuentes sismo genéticas, 8 de las cuales son calificadas de
alto riesgo
2. El 35% de la población se encuentra asentada en zonas amenazadas por
deslizamientos de tierras, inundaciones, flujos de lodo y escombros.
3. El 30% de la población se encuentra en los Andes Septentrionales
Ecuatorianos donde se localiza la mayor concentración de estructuras
volcánicas pertenecientes al periodo cuaternario.
4. El 30% de la población de las regiones Litoral y Amazónica y el 15% de la
superficie nacional, están sujetos a inundaciones periódicas.
5. El 10% de la población se encuentra asentada en la línea de costa y está
expuesta a los tsunamis y maremotos.
El presente plan contribuirá a mejorar la capacidad de respuesta del Hospital General
de Macas, antes cualquier situación de Emergencia y/o Desastres, considerando que
nuestro hospital se encuentra ubicado en un territorio con riesgo de erupciones
volcánicas, sismos, inundaciones, siniestros, explosiones de bombas de gasolina y
envasadora de gas, accidentes de tránsito y aviación, pandemias; así como también
desastres y emergencias internas ocasionados por explosiones de calderos, sistemas
de vapor y oxígeno, que podrían ocasionar incendios de gran magnitud y por ende la
suspensión del servicios básicos en nuestra casa de salud.
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ANÁLISIS DE RIESGO HOSPITAL GENERAL DE MACAS:
Análisis Histórico:
Esta casa asistencial ha prestado atención en varios eventos de emergencia
catalogados como relevantes para la localidad, como por ejemplo:
a) Centro operativo en el tiempo del conflicto armado con el vecino país del surPerú, en el año 1995.
b) En el año 1995 se produjeron varios eventos naturales (sismos) que por la
frecuencia e intensidad con la que se mantenían, mantuvo alerta a todo el
personal de rescate y salud de esta provincia.
c) Levantamiento indígena en el año 2009 ( muerte de un shuar el profesor Bosco
Wisuma, y atención a 39 policías, y un número menor de civiles)
d) Sublevación policial en el mes de septiembre del año 2010.
e) Por la creciente de ríos (Upano, Jurumbaino, Copueno, Yuquipa, etc.), se han
atendido ahogados.
f) Deslizamiento de tierras y deslaves, desaparecimiento de personas.
g) Desde la construcción y mejoramiento de las vías (asfalto y ampliación) se han
atendido sin número de accidentes de tránsito desde el año 2007.
h) Accidentes aéreos (avionetas que viajan a Transcutucú)
i) Intoxicaciones alimentarias masivas (niños y profesores de la escuela de
Huambi)
j) Pandemia A H1 N1 en el año 2009 y rebrote en el año 2010
k) Epidemia de Rabia Humana en el año 2011
l) Asfixiados por peregrinaciones religiosas.
m) Víctimas de eventos de deporte extremo (rafting, bicicleta de montaña,
concursos de natación, excursiones a la Cueva de Los Tayos.
n) Atención de víctimas por efectos de incendios.
o) Intentos auto líticos.
Contexto actual:
a) Centro operativo por posibles eventos armados que se puedan volver a
suscitar, principalmente con el vecino país del sur- Perú, por ser provincia
fronteriza.
b) Eventos naturales (sismos, erupciones por el volcán Sangay) por la frecuencia,
cercanía e intensidad con la que se producen (fumarolas por ser volcán activo).
c) Levantamientos indígenas y populares.
d) La creciente de ríos (Upano, Jurumbaino, Copueno, Yuquipa, etc.), que
provocan ahogamientos.
e) Deslizamiento de tierras y deslaves.
f) Desde la construcción y mejoramiento de las vías (asfalto y ampliación) se
siguen manteniendo reportes de atenciones de víctimas y heridos por
accidentes de tránsito.
g) Accidentes aéreos (viajes a Transcutucú)
h) Intoxicaciones alimentarias masivas.
i) Pandemias, Epidemias que puedan producirse en la comunidad.
j) Asfixiados por tumultos producidos por peregrinaciones religiosas, eventos
sociales.
k) Víctimas de eventos de deporte extremo (rafting, bicicleta de montaña,
concursos de natación, excursiones.
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l) Atención de víctimas por efectos de incendios.
m) Intentos de suicidio.
n) Eventos internos (incendios por: manejo de gases hospitalarios, artefactos
eléctricos, daños producidos por instalaciones defectuosas, etc. Colapso de la
estructura hospitalaria)
o) La presencia de la gasolinera que en caso de explosión, la onda expansiva
puede provocar daños al hospital.
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ANALISIS DE RIESGOS POR PROBABILIDAD
ORIGEN
TIPO
NIVEL DE RIESGO
Poco Probable
Probable
Terremoto
Muy Probable
X
Erupción volcánica
X
Accidente de
Tránsito y aéreos,
con víctimas en
masa
X
Violencia social
X
EXTERNA
Explosión de
bombas de
gasolina y
envasadora de gas
X
Epidemias y
pandemias
X
Intoxicaciones
masivas
X
Explosión de
calderos y
compresores
Incendios
X
X
Contaminación por
disposición de
desechos
hospitalarios
X
INTERNA
Explosión de Gas
Butano
X
Inundaciones por
daño del sistema
de tuberías
X
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ACCIONES EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
-
-
-
Capacitando en equipos hospitalarios provinciales y responsables locales de
calidad en Seguridad de los Pacientes.
Desarrollando una línea de investigación metodológica de diagnóstico de
eventos adversos predominantes en nuestro contexto y de puesta en práctica
de soluciones a los problemas priorizados.
Elaborando directrices respecto a la confección, almacenamiento y
recuperación de las historias clínicas, para lo que estamos trabajando en
Historia Clínica Única, consentimiento informado, deberes y derechos de los
pacientes y manejo de residuos biopatogénicos.
Fomentando el uso racional de Medicamentos.
Fomentando la participación de los pacientes y usuarios.
LINEAMIENTOS DE LA POLÍTICA NACIONAL DE HOSPITAL SEGURO
Concepto:
El Ecuador ha definido por “Hospital Seguro” a toda unidad operativa de salud, cuyas
instalaciones y servicios continúan funcionando después de un evento adverso, dentro
de los parámetros “técnico-legales del país”.
El término hospital se refiere en sentido amplio a todas las unidades operativas de
salud cualquiera sea su nivel de complejidad; seguro porque cuenta con la máxima
protección posible frente a un evento adverso, buscando garantizar el funcionamiento
continuo para la prestación de servicios de salud.
En ese sentido, toda la nueva infraestructura de salud debe ser diseñada y construida
para ser segura y en el caso de las unidades operativas existentes, se debe garantizar
por lo menos el funcionamiento de las áreas críticas como: emergencia, unidad de
cuidados intensivos, quirófanos, laboratorio, con sus respectivas instalaciones de
abastecimiento. (Publica, Autoridades del Ministerio de Salud.Programa de Hospital
Seguo. Quito-Ecuador : Sistema Nacional de Salud, 07/02/2008.)
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CAPÍTULO III
PLAN DE CAPACITACIÓN GENERAL
INTRODUCCIÓN
La capacitación y educación uno de los pilares fundamentales en el desarrollo de
un pueblo, gracias a las buenas políticas en salud y educación de este
gobierno y preocupados por la Seguridad del usuario que es una prioridad del
Hospital General Macas, para corregir en el camino y estar preparados frente a los
incidentes y eventos adversos que son la alerta sobre la existencia de una atención
insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un indicador
fundamental de su calidad. Por eso esta guía tiene como objeto brindar a la institución
recomendaciones técnicas, para la implementación de una práctica segura en el
cuidado al paciente
Objetivo General
Elabora un plan estratégico de capacitación para la seguridad del usuario
Objetivos del plan
1.- Capacitar continuamente para obtener procesos institucionales seguros, procesos
asistenciales seguros
3.- Involucrar a los usuarios y a sus familiares en su seguridad
4.- Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales
5.- Conseguir que se cumpla los protocolos de la institución para la seguridad de los
usuarios en base a Guías de Práctica Clínica basados en la mejor evidencia
TEMAS
PRÁCTICAS SEGURAS
Contar con un Programa de Seguridad del Usuario que provea una adecuada caja de
herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos.
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Se deben identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la
seguridad del usuario durante la prestación del servicio y gestionarlas para obtener
procesos de atención seguros. El programa de seguridad del paciente debe
contemplar al menos los siguientes elementos:
1.1.
Promoción de la cultura de seguridad
La cultura de seguridad es el producto de valores, actitudes, percepciones,
competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el
compromiso, el estilo y el desempeño de una institución.
Se debe caracterizar por:
-
Una comunicación interpersonal adecuada basada en la confianza mutua Percepción compartida de la importancia de la seguridad.
Confianza de la eficacia de las medidas preventivas.
Enfoque pedagógico del error como base, que lleve al aprendizaje
organizacional y se origine de la conciencia del error cometido.
La existencia de un plan de capacitación y recursos.
En el resultado final de este proceso, los empleados de la institución no deben sentir
miedo de hablar libremente de sus fallas y por ende el auto-reporte de los incidentes y
eventos adversos que suceden se debe hacer evidente.
Una estrategia fundamental para avanzar en esta dirección consiste en favorecer al
interior el desarrollo de un clima organizacional educativo, más que en encontrar
culpables para imponer castigo.
1.2.
Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo:
Debe contemplar mecanismos para la identificación de eventos adversos, insumo
necesario para la gestión de la seguridad del paciente en la institución (Protocolo de
reporte y seguimiento para eventos centinela, eventos adversos y cuasieventos)
La institución debe tener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de
las metodologías.
Reporte.Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la definición de:
Proceso para el reporte de eventos adversos
Qué se reporta
A quien se le reporta
Cómo se reporta
A través de qué medios
Cuando se reporta
Como se asegura la confidencialidad del reporte.
Obtención y organización de información: Todos los hechos, conocimiento y
elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible.
Estos incluyen como mínimo:
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Historia clínica completa.
- El líder del equipo solicitará al responsable de las historias Clínicas una
copia de la historia clínica: legible, completa ordenada y foliada.
Autorización del paciente o familiar para utilizar la copia de la historia
clínica.
Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
Declaraciones y observaciones inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
- Una de las mejores formas de obtener información son las entrevistas
personales. El equipo investigador decide a quién entrevistar y la entrevista
debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado
y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más cercanas a la
realidad de los acontecimientos. Utilizar el formato para la entrevista
- Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de la percepción
individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que
antecedieron el incidente.
- Evitar juicios de valor, confrontaciones.
- Identificar el papel del entrevistado en el incidente y el límite de su
participación.
- Invite a identificar acciones inseguras relevantes para el caso e identificar
factores contributivos.
- Permita al entrevistado hacer preguntas.
Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos
involucrados, etc).
1.3.
Estandarización de procedimientos de atención
Diseñar y auditar procedimientos de puerta de entrada que garanticen la seguridad del
paciente:
Se ha identificado como riesgo para la seguridad del paciente, los procedimientos
iníciales de atención en las instituciones de salud.
Se debe diseñar, implementar y realizar seguimiento de la efectividad de:
-
-
1.4.
Procedimientos que garanticen que el paciente sea atendido de acuerdo
con la prioridad que requiera su enfermedad o condición.
Procedimientos que eviten la no atención del paciente con remisión a otros
centros sin estabilización de sus condiciones clínicas.
Procedimientos que eviten las esperas prolongadas para la evaluación de
los pacientes (en salas de espera o en ambulancias), p.ej. interconsultas en
el servicio de observación.
Procedimientos que prevengan los errores en la determinación de la
condición clínica del paciente y que puedan someterlo a manejos
equivocados.
Desarrollar o adoptar las Guías de Práctica Clínica basadas en la
evidencia:
Entendidas como la estandarización en forma cronológica y sistemática del proceso de
atención del paciente durante su estadía en la institución.
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-
Para su diseño y desarrollo deben tenerse en cuenta no solo las patologías
más frecuentes, sino un amplio número de patologías posibles.
Incluir las guías de procedimientos de enfermería, de instrumentación
quirúrgica y de todas aquellas disciplinas que intervienen en la atención.
Verificar la adherencia del personal a las guías implementadas.
1.5.
Definir por parte de la institución los procedimientos que un
-
profesional puede desarrollar, según estándares
Desde la gerencia de las instituciones se debe crear un direccionamiento, bien sea por
un comité de credenciales o un grupo específico que dentro de la institución defina las
prerrogativas que se entregarán a los profesionales de acuerdo con sus competencias
y habilidades.
Para tal definición se debe tener en cuenta no solamente el título otorgado por la
institución universitaria, sino también el volumen de procedimientos hechos con
anterioridad y la curva de aprendizaje.
1.6.
La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados
con la seguridad del paciente
Siempre en cumplimiento del principio de eficiencia, de acuerdo con el perfil de la
institución se recomienda la medición de indicadores:
-
1.7.
Gestión de eventos adversos
Reporte de eventos adversos
De acuerdo con los riesgos que se generen; Indicadores que evalúen
impacto en: caídas, neumonía asociada a ventilador
Detección de riesgos del ambiente físico
Vigilancia de eventos adversos en prestador, asegurador, una red o en una
región.
Gestión en educación en prestador, asegurador.
Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud
Debe incluir:
-
-
1.8.
Ambiente físico seguro
Evaluar las condiciones de localización segura
Evaluar las condiciones de vulnerabilidad (estructural y funcional)
Evaluar las condiciones de suministro de agua potable, fluido eléctrico y
plan de contingencia acorde con las condiciones de seguridad establecidas
por las Normas Nacionales
Evaluar las condiciones ambientales a cada uno de los servicios de tal
manera que se minimicen los riesgos de Infección Intrahospitalaria.
Equipamiento tecnológico seguro
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Implementar procesos de evaluación del equipamiento (industrial,
biomédico, administrativo) incorporando desde el inicio la determinación de
especificaciones técnicas de los insumos a utilizar en las Instituciones de
salud.
Elaborar e implementar un modelo de seguridad del equipamiento.
Evaluar si la tecnología existente satisface la seguridad de los pacientes y
es acorde con las necesidades de la institución.
PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
1.9.
Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas
con la atención en salud
Los estudios de prevalencia de eventos adversos en Latinoamérica señalan a la
infección Intrahospitalaria como el evento adverso más frecuente y fue el primer reto
declarado por la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes
Deben considerarse los procesos asistenciales para asegurar:
- La prevención de infecciones de sitio operatorio (ISO)
- La prevención de endometritis
- La prevención de neumonías nosocomiales y en especial la asociada a
ventilador.
- La prevención de infecciones transmitidas por transfusión (ITT).
- La prevención de flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
- La prevención de infecciones del torrente sanguíneo (bacteremias)
asociadas al uso de dispositivos intravasculares (catéteres centrales y
periféricos).
- La prevención de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas.
- La prevención de infecciones del sitio operatorio superficial, profundo y de
órgano o espacio.
Se deben desarrollar además acciones encaminadas a:
-
-
Desarrollar profilaxis a través del uso de alcohol en la higiene de manos.
Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las
manos.
Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo las medidas de
prevención validadas para la prevención de Infecciones asociadas a la atención
de salud, priorizando por las de mayor frecuencia en la institución.
Involucrar a los pacientes y sus familias en la prevención de la infección
asociada a la atención en salud.
Realizar aislamiento de pacientes que lo requieren.
Involucrar a todo el personal de salud en la implementación de las medidas
pre, intra y postquirúrgicas para la prevención de infección en sitio quirúrgico
(por ejemplo: profilaxis antibiótica, asepsia y antisepsia de la piel,
comportamiento en las salas de cirugía, manejo de la herida, entre otros).
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Vacunar a todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos
prevenibles por este medio, de acuerdo al panorama de Riesgo Biológico
definido por institución y área geográfica.
Gestionar la disposición de desechos hospitalarios
Optimizar el lavado y desinfección de áreas
Promover la prevención de infecciones a través del medio ambiente (manejo de
aire, agua, circulación de personas)
Asegurar el adecuado manejo de equipos de terapia respiratoria
Garantizar la implementación de medidas de bioseguridad en todos los
procedimientos.
Se deben impulsar los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS:
1. Lavado de manos antes de tocar al paciente.
2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio aséptico.
3. Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a
líquidos corporales y tras quitarse los guantes.
4. Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea,
cuando deja la cabecera del paciente.
5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno
inmediato del paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al
paciente.
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TIPOS DE HIGIENE DE MANOS:
HIGIENE DE MANOS
LAVADO HIGIÉNICO
LAVADO CON JABÓN
ANTISÉPTICO
ANTISEPSIA
ANTISEPSIA
QUIRÚRGICA
FRICCIÓN CON
SOLUCIÓN ALCOHÓLICA
1.10. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.
Las acciones para disminuir al mínimo posible y evitar los eventos adversos asociados
al uso de medicamentos, se inician desde la selección prudente del medicamento,
administración y se extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto del
medicamento en el paciente.
Algunos procedimientos que se han evidenciado como útiles para incrementar la
seguridad del paciente y prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a
medicamentos son:
- Participación del farmacéutico en los procesos de dispensación y
administración de medicamentos de acuerdo con el grado de complejidad.
- Asegurar la dispensación correcta de los medicamentos y los procesos de
re empaqué y re envase de los mismos si aplica dentro del sistema
distribución de medicamentos en dosis unitaria:
Realizar controles para el abastecimiento oportuno de los
medicamentos y dispositivos médicos,
controles en la recepción de la orden médica y
En la elaboración y/o adecuación y ajuste de concentraciones de dosis
de medicamentos.
- Asegurar la calidad del proceso de nutrición parenteral (TPN) incluyendo el uso
de guías e instructivos estandarizados y controles microbiológicos.
- Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y
molestos para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de
su administración.
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Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y de la
información y educación que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso
adecuado de medicamentos.
1.11. Identificación de alergias en los pacientes.
La institución debe asegurar en los pacientes que no haya confusión de un efecto
secundario del medicamento con una alergia.
La institución debe definir listas de chequeo que garanticen que se conoce a lo largo
de todo el proceso de atención la posibilidad de alergias y reacciones similares.
2.
PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE
LA FRECUENCIA DE CAÍDAS
(Procedimientos de Prevencion de
Caidas)
2.1.
POBLACIÓN DIANA
Pacientes susceptibles de padecer caídas en el Hospital General de Macas.
FUNCIONES
•
•
•
•
El personal de salud realizara la valoración de los factores de riesgo de caída
en los usuarios durante la estadía hospitalaria, y determinando las medidas
preventivas.
Registro de los datos de riesgo de caída en el formulario respectivo.
Seguimiento y medición de los indicadores de los datos obtenidos para la
gestión de calidad de los servicios.
Difusión permanente de ésta normativa.
2.2 DESARROLLO DEL PLAN DE PREVENCION DE CAÍDAS
Cronograma de capacitación al personal de salud sobre las medidas
preventivas
Socialización sobre el instrumento de valoración sobre riesgo de caídas.
Convocar con anticipación debida al personal a capacitarse.
Que contemple la siguiente información como mínimo:
-
Antecedentes de caídas.
Identificación del paciente:
Que está agitado.
Funcionalmente afectado.
Necesita ir frecuentemente al baño.
Tiene movilidad disminuida.
Pacientes bajo sedación
Implementar procesos para la minimización de riesgos derivados de la condición del
paciente:
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Lactante que se encuentra sobre una camilla en cualquier servicio de la
institución con supervisión de un adulto.
Paciente con compromiso neurológico o agitación por otra causa que no le
permita atender órdenes.
Paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o alucinógenos.
Pacientes que por su condición física y/o clínica deben caminar con ayuda de
aparatos o de otra persona que los sostenga en pie.
Implementar acciones para la mejora de los procesos que potencialmente pueden
generar riesgos al paciente:
-
No fue considerado el riesgo de caída en el diseño de los procesos.
Ausencia de superficie antideslizante en el piso
Ausencia de bandas antideslizantes y soportes en baños y duchas.
Camillas sin barandas.
Iluminación inadecuada.
Obstáculos en los pasillos y áreas de circulación.
3.- MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
Asegurar la cirugía correcta, al usuario correcto y en el sitio (órgano o lado) correcto:
A través de mecanismos que aseguran la cirugía correcta, en el paciente correcto y en
el sitio correcto desde el momento mismo en que se programa el procedimiento y el
médico lo consigna en la historia clínica. Debe considerar las siguientes etapas:
-
En el quirófano mediante la utilización de la lista de “Verificación de la
seguridad de la cirugía”, sugerida por la OMS (Protocolo Practicas
Quirúrgicas Seguras).
La OMS define 10 objetivos específicos para cirugía segura:
1.- El equipo operará al paciente correcto en el sitio correcto.
2.- El equipo utilizará métodos para prevenir daño causado por la administración de
anestésicos, mientras que protege al paciente contra el dolor.
3.- El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para reaccionar a pérdidas de vía
aérea o de función respiratoria que podrían ser letales.
4.- El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para el riesgo de alta pérdida de
sangre.
5.- El equipo evitará inducir una reacción alérgica o una reacción negativa entre
drogas en casos en los cuales se sabe que el paciente está bajo alto riesgo de estos
eventos.
6.- El equipo utilizará constantemente los métodos conocidos para reducir al mínimo el
riesgo para la infección del sitio quirúrgico.
7.- El equipo prevendrá la retención inadvertida de instrumentos, gasas, compresas, u
otro material extraño en heridas quirúrgicas.
8.- El equipo guardará e identificará exactamente todos los especímenes quirúrgicos.
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9.- El equipo comunicará e intercambiará con eficacia la información crítica para la
conducta segura de la operación.
10.- Los hospitales y los sistemas de la salud pública establecerán un sistema de
Vigilancia rutinaria de la capacidad, del volumen y de los resultados quirúrgicos
- Verificar la identificación del paciente, a través de la utilización del
brazalete. (Protocolo de Identificación de Pacientes).
- Cuando el paciente es valorado por el personal de enfermería encargado
de la instrucción pre quirúrgica al paciente.
- Al momento de diligenciar el consentimiento informado.
- El estándar del símbolo con el cual se marca y la utilización de marcadores
indelebles.
- Hacer partícipe al paciente si sus condiciones físicas y mentales lo permiten
y a su familia en caso de menores o discapacitados.
3.1 - Prevención del fuego en cirugía
Mediante revisión y verificación de los equipos e instalaciones eléctricas antes de la
cirugía y durante la realización de ésta.
Prevención de quemaduras en cirugía:
Colocación adecuada de placas electro quirúrgica.
Monitoreo durante la utilización de equipos que pudieran representar riesgo de
quemaduras.
4.- PREVENIR ULCERAS POR PRESIÓN
Las escaras son lesiones causadas por presión, fricción o por combinación de estos
tipos de fuerzas, que afectan a la piel y tejidos subyacentes. Aunque la piel, la grasa y
el tejido muscular pueden resistir presiones importantes por breves periodos de
tiempo, la exposición prolongada a una cierta cantidad de presión ligeramente superior
a la presión de llenado capilar (32 mm Hg) puede originar necrosis de la piel y
ulceración. Tan sólo dos horas de presión ininterrumpida pueden originar los cambios
mencionados; su clasificación va desde el enrojecimiento de la piel a la presencia de
lesiones con cavernas y lesiones en el músculo o hueso (estadio IV).
La prevención debe considerar la identificación de personas con riesgo de desarrollar
úlceras por presión, no solo en las áreas de contacto con protuberancias óseas, sino
también en los sitios de contacto permanente con sondas de drenaje o de
alimentación.
La identificación del riesgo de úlceras por presión se realiza mediante diferentes
actividades como son la valoración de la movilidad, de incontinencia, de déficit
sensorial y del estado nutricional; se debe llevar a cabo una valoración de la integridad
de la piel, de la cabeza a los pies, en los pacientes en riesgo en el momento del
ingreso y a partir de ahí diariamente.
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5.- PREVENIR LAS COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Las complicaciones anestésicas pueden ser prevenibles y no prevenibles. Las
estrategias para lograrlo comprenden múltiples acciones combinadas que al aplicarse
logran el resultado seguro para el paciente.
Una de ellas es la creación e implementación de una lista de verificación sobre Cirugía
Segura de la OMS, adaptada a nuestra realidad, sobre este punto abordamos
ampliamente en la Norma de Cirugía Segura.
6
ASEGURAR
LA
CORRECTA
IDENTIFICACIÓN
DEL
PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES y TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO
En el Hospital General de Macas, parte de la política es que todos los pacientes
internados deberán llevar el brazalete de identificación en todas las dependencias, con
los dos identificadores estándar: (Protocolo de Verificación de Pacientes )
6.- 1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
El tipo de pulsera que se colocarán a los pacientes será de la siguiente manera:
•
Neonatos
- Pulsera de color celeste - sexo masculino
- Pulseras de color rosado - sexo femenino
• Pacientes pediátricos, menores de 15 años:
- Pulsera de color celeste - sexo masculino
- Pulseras de color rosado - sexo femenino
• Pacientes adultos, mayores de 15 años:
- Pulseras de color blanco – sexo masculino y femenino
MATERIAL DE LA PULSERA: De Polivinil Carbonato atóxico, que no causa irritación
en la piel del paciente.
USO O MODO DE EMPLEO: Pulsera de identificación con un sistema de cierre
mediante broche de seguridad que no permite ser abierto. Su correa está dispuesta
con diversos orificios para graduar el cierre de acuerdo al tamaño de la muñeca del
paciente.
6.1.1 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
Los datos que se colocarán en la pulsera son: número de cédula y/o número de
historia clínica, nombres y apellidos, sexo, edad y fecha de ingreso. Con letra legible y
clara, en imprenta. (Con esferográfico de tinta color azul, permanente, no borrable).
En caso de Recién Nacido (RN) se colocará la pulsera inmediatamente al momento
del nacimiento. Si el Recién Nacido hospitalizado proviene del Centro Obstétrico, la
enfermera encargada de la recepción del RN, debe verificar que la pulsera esté
colocada y que los datos estén escritos conforme el Protocolo. Los datos que se
incluirán en la pulsera del RN serán apellidos de la madre seguido de las siglas RN.
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En los pacientes con pérdida de la conciencia o sin documentos, se identificarán como
NN, Nº de folio del dato de urgencia, fecha y hora de ingreso.
6.1.2
SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
La pulsera será colocada en una de las extremidades superiores, preferentemente en
el brazo izquierdo, no debe estar muy ajustada en el brazo, capaz que la pulsera se
pueda mover y permita la aplicación de vía endovenosa al paciente.
De no ser posible colocarlo en las extremidades superiores, se podrá colocar en las
inferiores.
En el caso de los Recién Nacidos y niños/as de hasta 6 meses de edad, la pulsera se
colocará en el tobillo izquierdo,
En aquellos pacientes en los que no sea posible la colocación de la pulsera en
ninguna de las extremidades, como en los pacientes quemados o politraumatizados,
se colocará una identificación en alguna parte del cuerpo y que sea visible.
6.1.3 CASOS EN LOS QUE NO SE COLOCARÁ LA PULSERA
•
•
•
6.1.4
A los pacientes que ingresen por Emergencia y se los catalogue como
Ambulatorios Leves.
Atención directa en consultas
A los pacientes que acudan al Hospital General de Macas a realizarse
exámenes de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico. En este caso, antes de brindar
la atención respectiva, el servicio deberá realizar la verificación de la identidad
del paciente con la cédula de ciudadanía.
RESPONSABLE DE
IDENTIFICACIÓN.
LA
COLOCACIÓN
DE
LA
PULSERA
DE
•
Pacientes que ingresan a Hospitalización por Consulta Externa:
El personal de Admisiones, se encargará de escribir los datos en las pulseras;
luego, entregarán inmediatamente a la Auxiliar de Enfermería de
Procedimientos, quienes se encargarán de colocar la pulsera respectiva a los
pacientes según el protocolo.
• Pacientes que ingresen por Emergencia:
La pulsera será colocada por el Admisioncita en horario laborable. En horario
no laborable, la pulsera será colocada por la Enfermera de turno.
A las pacientes que ingresan por Emergencia con diagnóstico de Parto
Expulsivo, se las traslada inmediatamente al Quirófano; por lo tanto, la pulsera
la colocará la Enfermera de Quirófano.
• Recién nacidos:
La pulsera será colocada por la Enfermera de turno de Quirófano.
El personal encargado de la colocación de la pulsera Informará al paciente y sus
familiares sobre el objetivo del procedimiento.
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6.1.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
El personal del equipo de salud antes de realizar cualquier procedimiento al paciente
deberá verificar correctamente revisando el brazalete previo:
•
•
•
•
•
•
•
Toma de muestra para exámenes de laboratorio
Administración de cualquier medicamento.
Administración de transfusiones o Hemoderivados.
Realización de procedimientos invasivos.
Antes de trasladar o recibir un paciente de otra unidad
Al enviar y recibir un paciente.
Previo al traslado de un paciente a Anatomía Patológica
Si el paciente no está consciente y orientado, se verificará con la historia clínica,
cédula de identidad, carné de extranjería o pasaporte para extranjeros, según
corresponda. Siempre constatar y registrar en la hoja de enfermería o historia clínica
la presencia o ausencia de la pulsera de verificación.
Si un paciente no porta la pulsera, el personal de salud deberá solicitar al personal del
SAIP instalarlo de inmediato con los datos mencionados, el personal del SAIP colocará
la pulsera, registrará la novedad en el Formulario de Registro de colocación o cambio
de Pulsera de Identificación y reportará a su inmediato superior. El Coordinador del
SAIP remitirá el reporte al Proceso de Gestión de Calidad.
En Quirófano, la Enfermera colocará la pulsera al usuario que no la porte, y registrará
la novedad en el Formulario de Registro de colocación o cambio de Pulsera de
Identificación.
La pulsera deberá permanecer colocada en el paciente, durante todo el tiempo de
hospitalización.
6.1.6
RETIRO DE LA PULSERA
En el momento del egreso del paciente debe ser retirado la pulsera de identificación
por el personal de Enfermería, una vez que se cuente con el alta médica
correspondiente.
En el caso que un paciente falleciera dentro del establecimiento durante su
hospitalización, la pulsera debe permanecer en el brazo del cadáver.
La pulsera retirada debe ser colocada en los contendores de desechos infecciosos.
6.1.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
Se colocará una nueva pulsera en los siguientes casos:
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Daño de la piel (erosión, lesión)
Necesidad de acceso vascular
Toma de muestra para examen, sin tener otro acceso
Problemas de lectura de los datos (borroso)
Datos que no correspondan al paciente.
El cambio de la pulsera debe ser efectuado por el personal del SAIP y cuando él no
se encuentre, por la Enfermera responsable del cuidado del paciente.
6.1.8 CUSTODIA DE LAS PULSERAS
Bodega realizará el descargo de las pulseras a los responsables del Proceso de
Admisiones, SAIP y Enfermería. Estos procesos serán los responsables de
custodiarlas y darlas un buen uso.
6.2 .-Para el caso de las muestras de Laboratorio:
CLÍNICO:
-
No. cédula de ciudadanía (No. de Historia Clínica )
Dos nombres y dos apellidos (Si los tiene)
Edad
Servicio
No. de cama
Tipo de muestra
6.3 MEDICINA TRANSFUSIONAL:
-
No. cédula de ciudadanía
Dos nombres y dos apellidos (Si los tiene)
Fecha de nacimiento y edad
No. de Historia Clínica
Servicio
No. de cama
Todos los datos deben ser corroborados verbalmente y diligenciados bien sea en
papel o en el sistema electrónico cuando aplica (chips, códigos de barras).
Para el proceso de la identificación se debe tomar en cuenta las siguientes opciones
de pacientes:
- Adulto con documento de identidad
- Adulto sin documento de identidad.
- Recién nacidos y menores de edad sin número de identificación
- Para el parto normal o cesárea de un solo bebe.
- Para parto normal o cesárea de embarazo múltiple
- Identificación en la atención y cuidado del paciente correcto
7.- REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIÓN EN PACIENTES
CARDIOVASCULARES
Atención del infarto agudo de miocardio basado en la evidencia.- Tratamiento
profiláctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo de evento isquémico
cardiaco agudo durante una cirugía electiva:
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Consiste en la administración de una dosis terapéutica de un beta
bloqueador previo a la inducción de la anestesia, seguida por el monitoreo
del efecto betabloqueante (FC de 70 x min. o menos) durante la cirugía y
en el periodo postoperatorio.
Esta práctica es recomendada dado que los estudios de ensayos clínicos
bien diseñados han mostrado que el uso de beta bloqueadores en el
periodo perioperatorio está asociado con una reducción significante en la
morbi-mortalidad del paciente cardiaco.
8,. PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y
MANEJO
DE
SANGRE/
COMPONENTES
Y
A
LA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Las acciones para ofrecer seguridad en la trasfusión sanguínea dependen al menos
de 2 aspectos importantes: la disponibilidad y oportunidad de la sangre y componentes
sanguíneos y la seguridad de estos.
Las complicaciones asociadas a la disponibilidad, oportunidad y manejo de sangre y
componentes y de la transfusión sanguínea pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Prevenir la mortalidad contando con sangre y componentes disponibles
oportunamente debe ser una meta al igual que evitar su aplicación incorrecta o los
eventos adversos asociados a su uso.
Disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos asociados la
transfusión sanguínea que comprenden múltiples aspectos y van desde la selección
del donante de sangre y se extienden hasta la transfusión con el monitoreo del efecto
del componente en el receptor o paciente, así mismo requieren una interacción entre
el personal del banco de sangre o servicio de transfusión sanguínea y el personal
médico y de enfermería que al aplicarse logran el desenlace seguro para el paciente.
-
Garantizar la conservación de las características físicas y biológicas de las
muestras y el componente sanguíneo.
Garantizar la aplicación de un sistema de control de calidad.
Desarrollar procesos para la prevención de Eventos Adversos.
Desarrollar programas que incluyan identificación, notificación, análisis y
acciones correctivas de Eventos Adversos.
Establecer procesos que garanticen custodia y confidencialidad de resultados
de paciente y donante.
Desarrollar mecanismos para garantizar suficiencia, oportunidad y
disponibilidad de sangre y componentes sanguíneos.
Adelantar acciones dirigidas a reducir los eventos adversos e incidentes
asociados a transfusión.
Fortalecer el comité de transfusión sanguínea para garantizar el desarrollo,
implementación y control del sistema de Seguridad en transfusiones
sanguíneas.
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9.- REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
CRÍTICO
Prevención de la hemorragia digestiva en pacientes críticos
Prevención de la neumonía asociada al ventilador
10. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA OBTENCIÓN DE AYUDAS
DIAGNÓSTICAS
En Radiología:
Reducción de infecciones en departamentos de radiología e imágenes diagnósticas:
Adherirse a normas de higiene y bioseguridad.
Reducción de caída de pacientes:
Implementar medidas para reducir caídas en pacientes de alto riesgo
Radio protección a pacientes.
Capacitación y reentrenamiento de los técnicos en el manejo de nuevos equipos.
Se debe evitar el uso de radiaciones médicas innecesarias, como son:
-
Repetir exámenes que ya se habían realizado.
Pedir exámenes complementarios que seguramente no alteraran la
atención al paciente.
Pedir exámenes con demasiada frecuencia.
Pedir exámenes inadecuados.
No especificar en la orden médica la información clínica necesaria.
Exceso de exámenes complementarios.
11.- REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON ENFERMEDAD MENTAL
La institución debe desarrollar procesos para:
-
Identificación del riesgo.
Clasificación del riesgo al ingreso y egreso del paciente.
Prevenir suicidios.
Prevenir agresión física.
Prevenir violación.
Prevenir consumo de cigarrillo y psicoactivos.
Implementar protocolos de internación (sedación, suplencia alimentaria
que le puede producir daño, barreras de infraestructura).
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12.- PREVENCIÓN DE LA MALNUTRICIÓN O DESNUTRICIÓN
Se ha identificado que las fallas en la atención relacionadas con los procesos
nutricionales, tanto ambulatorios como hospitalarios, pueden ser frecuentes y llevar a
manejos nutricionales inadecuados, insatisfacción del paciente e incremento en los
costos de la atención.
En lo hospitalario:
Existen varias vías para proveer soporte nutricional a los pacientes, la nutrición enteral
puede ser administrada vía oral, nasal, gástrica o yeyunal.
La nutrición parenteral debe ser usada cuando la enteral no es posible o su uso está
contraindicado.
Debe prestarse atención al tiempo de uso de la nutrición parenteral y no prolongarla si
el paciente ya no la necesita. Igualmente es importante asegurar el correcto cálculo de
nutrientes.
En lo ambulatorio:
Deben desarrollarse procedimientos para garantizar que la dieta sea individual,
balanceada y equilibrada que asegure el mejoramiento del paciente evitando dietas
generalizadas y garantizando que sea el profesional en nutrición quien explique la
dieta al paciente.
Se debe promover:
-
Asegurar que la información en la historia clínica sea completa y
correcta.
Verificar que los tratamientos nutricionales estén acordes con las guías
de práctica clínica pertinentes.
Asegurar la educación continua al personal de nutrición y dietética.
Asegurar la coordinación con el equipo multidisciplinario.
Verificar con el servicio de alimentación que la dieta suministrada era la
ordenada por la nutricionista.
Verificar aporte de nutrientes por kilo.
Evitar las prescripciones nutricionales estereotipadas y no adaptadas a
las necesidades individuales de cada paciente.
Incluir medidas relacionadas con la definición de condiciones mínimas
nutricionales para la realización de procedimientos quirúrgicos.
13.- GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL BINOMIO
MADRE – HIJO
Atención segura e integral del evento obstétrico en base a las Guías de Práctica
Clínica
La Muerte Materna se comporta como la mortalidad en general, las dos están
relacionadas con determinantes como la riqueza y su distribución, el nivel educativo, la
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organización social y política, la organización de los servicios de salud y su distribución
geográfica.
Mejoramiento del Acceso a servicios de salud materno perinatales.
Definir un paquete de atención integral al evento obstétrico materno perinatal, para
atención a la mujer control prenatal, el parto, el recién nacido y el puerperio y
detección oportuna de las complicaciones asociadas al embarazo para realizar
tratamiento oportuno y la derivación al nivel de complejidad correspondiente si
requiere.
la
la
el
lo
Incluye:
Atender a la gestante independientemente de las dificultades administrativas.
Asegurar la atención del parto y el puerperio por persona calificada;
reconociendo que todos los embarazos están expuestos a potenciales riesgos.
Toda institución que atiende mujeres durante la gestación, el parto y el
puerperio debe disponer, conocer y utilizar de acuerdo a las Guías de Práctica
Clínica basadas en la evidencia, de insumos críticos básicos como:
1.
2.
3.
4.
5.
Antibióticos
Anticonvulsivantes
Oxitócicos
Líquidos
Hemoderivados y sustitutos
13.- PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA PARA LA SEGURIDAD DE
LOS PACIENTES
La seguridad física y cuidados de enfermería: proceso y dimensiones
Es importante pensar que para hablar de seguridad física en el campo de la
enfermería es necesario plantear el reconocimiento de por lo menos cuatro
dimensiones sobre las que se desarrolla el cuidado:
1.
2.
3.
4.
La ética,
Lo científico – clínico,
Lo interpersonal y
La de percepción.
Las cuatro dimensiones permitirán definir los indicadores de calidad del cuidado a
evaluar y con ello retroalimentar la práctica.
TIPO DE DIMENSIONES:
1.- DIMENSION ETICA: Se refiere a los valores y principios que orientan la toma de
decisiones y el acompañamiento de la personas sujeto del cuidado en el marco del
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acto mismo del cuidado y los derechos de la persona, correspondiendo a la parte más
evidente de lo humanístico.
2.- DIMENSION CIENTIFICO- CLINICO: Se refiere al capitán científico técnico que
el profesional del cuidado despliega ante una persona con el propósito de coadyuvar a
la recuperación o conservación de la salud, para lo cual parte de la identificación de
necesidades, establece el plan y evalúa los resultados.
3.- DIMENSION INTERPERSONAL: Se refiere a la relación que el profesional del
cuidado establece con el paciente en las condiciones que promueve o tiendan al
restablecimiento de la salud, sustentadas en la relación ayuda confianza como
elemento sustantivo para la asistencia transpersonal, en donde la expresión de
sentimientos positivos o no y la comunicación eficaz son elementos básicos para su
ejercicio.
4.- DIMENSION DE PERCEPCION: Se refiere a la percepción en el marco de la
seguridad del cuidado físico percibido a través de indicadores como los que refiere
Wolf en pacientes en estado crítico y que tiene que ver con el trato respetuoso, la
asistencia segura, la interacción positiva, la preparación y la habilidad del profesional,
así como la consideración en la experiencia del otro.
14.- SEGURIDAD
EMOCIONAL Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
Seguridad Emocional:
Es un estado de ánimo, una sensación, una cualidad intangible, una vivencia subjetiva,
que las personas anhela como una necesidad primaria que les permite mantener el
control sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamiento, ejercer su capacidad
de decisión y juicio crítico, conservando su mundo de relaciones. Dicha cualidad
emocional de seguridad varía en cada individuo según las múltiples relaciones y
vivencias contextuales que el sujeto desarrolle a lo largo del devenir de su existencia.
DIMENSIÓN DE LA SEGURIDAD EMOCIONAL:
DIMENSION COMUNICACIONAL.
La comunicación es un proceso por el cual un individuo comparte algo de sí mismo,
como sus ideas, opiniones, sentimientos, valores o metas. Es un proceso que le ayuda
a ser más humano, más sociable y estar en mayor contacto con la realidad. La
comunicación es una fuente de crecimiento y una de las relaciones sociales más
importantes.
La comunicación es un componente básico dentro de la enfermería: es la enfermera
quien debe saber, escuchar y entender al paciente.
La comunicación juega un papel muy importante en la calidad de vida y la satisfacción
de las personas en general, en los enfermos y sus familiares en particular. En la
medida que el personal sanitario adquiera experiencia en establecer una armonía y
clima favorables para el bienestar del paciente, avanzara en la disminución de la
ansiedad y aumentara la confianza, aspectos fundamentales que favorecen la
seguridad emocional.
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Los elementos de comunicación que deben considerarse para facilitar un contexto de
seguridad son:
LA AUTENTICIDAD: Ser genuino o verdadero; que se expresa en la aproximación al
otro con la intención de lograr una relación franca y sincera, que permita la
construcción de un vínculo significativo.
EL RESPETO: Valor que permite reconocer, aceptar, apreciar y valorar las
cualidades del prójimo y sus derechos. Es un mensaje que no evalúa o reprocha la
conducta de los demás, por lo que facilita la expresión de las preferencias.
LA ACTITUD DE ESCUCHA: La habilidad de escuchar con comprensión y cuidado,
estar atentos a la conversación, dejando en claro que estamos escuchando. Para que
la persona se sienta aceptada es necesario que perciba que el otro está atento para
poder llegar al fondo de sus problemas.
LA PREOCUPACION POR HACERSE COMPRENDER: Aquí está en juego la
percepción, que es el punto de vista de un individuo sobre los acontecimientos
producidos en su entorno. Cada individuo siente o interpreta los acontecimientos de
distinta manera, por lo cual es fundamental la manera en que el paciente interpreta la
información que recibe en ese proceso comunicacional y el personal de enfermería
debe asegurarse esa comprensión adecuada.
LA ATENCION POSITIVA PERMANENTE: Es importante estar atento a las cosas
que al paciente le hacen bien, buscando los momentos oportunos para mencionarlas
de manera concreta; la necesidad de ser considerado por el otro de manera positiva
consigue elevar la autoestima, la motivación, facilitar las criticas cuando se hagan y
sean bien recibidas.
LA CANTIDAD Y CALIDAD DE LA INFORMACION: Consiste en exponer de la
forma más simple y completa la información que se quiere trasmitir. La misma está
limitada, en cuanto a su monto y profundidad, por las condiciones individuales,
familiares, contextuales y particulares del proceso de salud – enfermedad por el que
se encuentra transitando.
EL SENTIDO DEL HUMOR: Es un aspecto importante en la comunicación
interpersonal, pero al mismo tiempo una de las más evasivas. Algunas personas
tienen una naturaleza agradable y simpática; otros tienen que cultivarla. Es importante
que la enfermera conozca su capacidad natural para sonreírle a un paciente, lo cual
resulta un elemento facilitador para construir seguridad y favorecer la recuperación del
mismo.
DIMENSIÓN EXPERTICIA TÉCNICA.
Cuando las personas transitan por un proceso de enfermedad buscan en los
profesionales de la salud el conocimiento de un experto que pueda ofrecerles
soluciones a su situación.
También es sabido que en la actualidad el acceso de la información científica se ha
masificado, por lo cual los pacientes hoy desean obtener el mejor conocimiento, el
más actualizado, es decir, la mejor evidencia disponible a la hora de ser cuidados para
sentirse seguros.
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DIMENSIÓN AMBIENTAL
El término ambiente se refiere al conjunto de características típicas y más usuales que
corresponden a un determinado marco histórico y cultural.
Garantizar un ambiente cómodo, limpio, seguro, confortable, son elementos que
favorecerán un mejor contexto para contribuir a un estado mental más positivo y, por
ende, favorecerá una mejor disposición para que se exprese la seguridad emocional
de los pacientes.
DIMENSIÓN CORPORAL
El aspecto corporal abarca cuerpo, mente, afectividad, espiritualidad y
comportamiento. Estos aspectos caracterizan la personalidad, que la misma que
influye en las relaciones interpersonales.
Es fundamental en el proceso del cuidado considerar valores esenciales de la vida
humana para el desarrollo de las acciones. Valores tales como dignidad, respeto por el
otro, trato gentil, cordialidad y atención, son instrumentos necesarios para favorecer la
seguridad emocional del paciente internado.
DIMENSIÓN AFECTIVO – VINCULAR – FAMILIAR
La familia es considerada como unidad única, total y básica. Es una institución social
que aparece en todas las sociedades conocidas, constituye una comunidad unitaria y
total para los individuos que la integran.
Cuando aparece la enfermedad en algún miembro de la familia, esta incide en el
equilibrio global y con frecuencia incide en la salud de los miembros restantes.
DIMENSIÓN DE ASISTENCIA ESPECÍFICA
El área de psicología está relacionada con una amplia demanda en diversos campos
de la actividad humana, entre ellos el relacionado con la salud, pues se ha podido
comprobar la influencia de los aspectos psicológicos en el proceso salud –
enfermedad, en donde las características particulares de cada personalidad
determinaran las modalidades de enfrentamiento de la enfermedad, situación que
requiere medidas particulares si se piensa en cómo favorecer en mayor o menor
medida la seguridad emocional de la persona.
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CUIDADOS DE ENFERMERIA POR DIMENSIONES
DIMENSION
Intersubjetiva/
profesional o vincular.
CUIDADOS DE ENFEREMERIA EN SEGURIDAD
EMOCIONAL
Planificar el encuentro y acercamiento con el paciente.
Escuchar con la mente abierta y sin prejuicios: prestar
atención y mostrar interés por lo que nos están contando,
ya que no es suficiente con saber lo que el otro siente,
sino que es necesario demostrárselo; no interrumpir
mientras hablan y evitar convertirnos en un experto que
se dedica a dar consejos en lugar de intentar sentir lo que
el otro siente.
Habilidad de descubrir, reconocer y recompensar las
cualidades y logros de los demás. Esto contribuye no
solamente a fomentar sus capacidades, sino que
descubrirán también nuestra preocupación e interés por
ellos.
Hacer preguntas abiertas. Preguntas que ayuden a
continuar la conversación y le hacen ver a la otra persona
que estamos interesados por lo que nos está contando.
Avanzar lentamente en el dialogo, de esta forma ayudarle
a la otra persona a que tome perspectiva de lo que le
ocurre, dejar que los pensamientos y sentimientos vayan
fluyendo y nos dé tiempo de asimilar y reflexionar sobre el
tema.
Antes de dar nuestra opinión sobre el tema debemos
esperar a tener información suficiente, cerciorarnos de
que la otra persona nos ha contado todo lo que quería y
de que nosotros hemos escuchado e interpretado
correctamente lo esencial de su mensaje.
En ocasiones los otros no necesitan nuestra opinión o
consejo, sino saber que los estamos entendiendo y sentir
lo que ellos nos quieren trasmitir.
Cuando tengamos que dar nuestra opinión sobre lo que
nos están contando es muy importante hacerlo de forma
constructiva, ser sinceros y procurar no herir con nuestros
comentarios.
Es muy importante ser respetuoso con los sentimientos y
pensamientos de la otra persona y aceptar abiertamente
lo que nos está contando.
Evitar emitir juicios de valor sobre los temas que surgen.
Considerar a cada paciente como ser humano único.
Ayudar al paciente a enfrentarse con los problemas
recientes y encontrar sentido a su enfermedad.
Tener buena predisposición para aceptar las diferencias
que tenemos con los demás; ser tolerantes y tener
paciencia con los que nos rodean y con nosotros mismos.
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Ser tolerante no significa soportar conductas que nos
hagan daño o que puedan dañar a otros, sino aceptar,
comprender y respetar las diferencias.
Demostrar sensibilidad a las necesidades,
preocupaciones, dudas y/o sentimientos del paciente que
agoniza.
DIMENSION
EXPERTICIA
TECNICA
CUIDADOS DE ENFEREMERIA EN SEGURIDAD
EMOCIONAL
Realizar las funciones y cumplir los compromisos
organizacionales con eficacia.
Escribir informes claros, concisos e ilustrados del cuidado
del paciente, comunicaciones y/o visitas a la institución
sanitaria.
Participar en la enseñanza del paciente cuando es
necesario.
Utilizar los recursos apropiados para asistir al paciente.
Examinar el rendimiento personal en forma periódica.
Evaluar la eficacia de las interacciones personales.
Buscar conocimientos y habilidades adicionales para el
desempeño competente y compasivo.
Coordinar con el equipo interdisciplinario de salud para
brindar óptimos cuidados y la mejor atención.
Implementar cuidados a la luz de la mejor evidencia
disponible hasta el momento.
DIMENSION
AMBIENTAL
CUIDADOS DE ENFEREMERIA EN SEGURIDAD EMOCIONAL
Mantener un ambiente confortable para el paciente,
cuidando la temperatura ambiental adecuada.
Estimular y permitir el uso de medios que favorezcan la
tranquilidad ambiental y la disminución de la ansiedad,
como música suave o una sesión de masajes.
Procurar mantener un ambiente libre de ruidos.
Mantener la estética de la habitación y de la unidad del
paciente.
Cuidar y respetar la elección de una habitación con
ventanas que permitan la entrada de la luz solar.
Mantener un ambiente ventilado.
DIMENSION
CORPORAL
CUIDADOS DE ENFEREMERIA EN SEGURIDAD EMOCIONAL
Estimular al enfermo a ser parcialmente activo en el
proceso del cuidado de salud.
Valorar al paciente, sus mensajes y otros datos para
determinar sus necesidades de asistencia.
Instituir prioridades en los cuidados de enfermería para el
paciente.
Establecer metas con el paciente.
Explorar diferentes enfoques para mitigar síntomas o
molestias del enfermo.
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Iniciar o dirigir el cuidado de enfermería.
Cuidar la privacidad en el momento de la higiene y en
procedimientos invasivos que requieran la exposición
corporal.
DIMENSION
AFECTIVO – VINCULAR
– FAMILIAR
DIMENSION
ASISTENCIA
ESPECIFICA
CUIDADOS DE ENFEREMERIA EN SEGURIDAD EMOCIONAL
Considerar el ambiente familiar y la comunidad donde
habita el individuo que requiere atención médica.
Servir como defensor del paciente y su familia cuando sea
necesario.
Facilitar la vinculación de la red emocional del paciente
durante su periodo de padecimiento.
Incorporar el cuidado de los familiares hacia el paciente.
Fomentar la información adecuada del estado de salud de
manera permanente a familiares y amigos, respetando la
intimidad y decisiones del paciente.
Educar al paciente junto a su familia en los cuidados a
seguir en el domicilio.
CUIDADOS DE ENFEREMERIA EN SEGURIDAD EMOCIONAL
Evaluación de signos de sufrimiento psicológico en el
paciente o familiares a fin de realizar las derivaciones
adecuadas.
Buscar la asistencia de otros miembros del equipo de
salud para respaldar al paciente o sus familiares.
Facilitar el acceso a programas de psicoprofilaxis en caso
de ser sometido a tratamientos específicos (cirugías,
trasplantes y partos). (1)
15.- INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIÓN
DE LOS PROFESIONALES
Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y
cuidan a los pacientes.
Debe incluir:
- Definir e implementar procesos de mejora y estandarización de la
comunicación cuando los pacientes no están bajo el cuidado del
personal de salud o bajo la responsabilidad de alguien.
- Definir mecanismos de comunicación en los registros de la historia
clínica.
- Definir los acrónimos o abreviaturas que no serán usadas.
- Tomar acciones para mejorar la oportunidad del reporte de exámenes
al personal que recibe la información.
- Asegurar la efectiva comunicación durante los cambios de turnos y el
traslado de pacientes intra e interinstitucionalmente.
Prevenir el cansancio del personal de salud:
El cansancio en el personal de Salud se ha identificado como uno de los factores que
afectan la Seguridad de pacientes.
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Debe incluir:
-
Adecuada proporción de pacientes en relación al personal de Salud que
presta servicios
Asignación de horas de jornada laboral.
Prevención del trabajo en jornadas continúas entre instituciones que
superen los límites máximos recomendados.
Propiciar espacios y tiempos de descanso del personal de salud.
Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado:
-
Promover la cultura del consentimiento informado.
Garantizar que el consentimiento informado sea un acto profesional de
comunicación con el paciente.
Asegurar su registro en la historia clínica.
Garantizar que es entendido y consentido por el paciente.
Garantizar mecanismos para verificar el cumplimiento de
consentimiento informado. (Social, Ministerio de la Proteccion. direccion
general de calidad de servicios. [En línea] 04 de MARZO de 2010.
[Citado el: 17 de MARZO de 2014.])
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INDICADORES
INDICADO 1
% DE PLANES DE CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE CUMPLIDAS
TIPO DE
INDICADOR
DIMENSION
Proceso
FORMULA
Numero de planes de capacitaciones con temas prioritarios
en seguridad del paciente planificados y en proceso de
ejecución
------------------------------------------------------ X 100
Número de planes de capacitaciones con temas prioritarios
en seguridad del pacientes planificadas
ESTANDAR
DEFINICION DE
TERMINOS
100 % de lo programado
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias.
Establecidos en la norma
Impacto en la evolución clínica para prevenir la morbi
mortalidad en su estancia en hospitalización.
Paciente.
Familiares.
Historia Clínica.
Diagnóstico médico
Diagnóstico enfermera
Capacidades físicas
Capacidades psicológicas.
Semestral
CRITERIOS
JUSTIFICACION
FUENTE DE
INFORMACION
PERIODICIDAD DEL
INFORME
RESPONSABLE DE
LA SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE
LA EJECUCIÓN
Capacitación en seguridad de pacientes.
Dirección Asistencial
Coordinación de Enfermería
Unidad de Calidad
Médicos Coordinadores
Enfermeras Líderes
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BIBLIOGRAFÍA
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INFORMACION Y PRODUCTIVIDAD. [En línea] 29 de OCTUBRE de 2011. [Citado el:
14 de MARZO de 2014.]
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Internacional para la Seguridad del Paciente. [En línea] ENERO de 2009. [Citado el: 14
de Marzo de 2014.]
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10. Publica, Autoridades del Ministerio de Salud.Programa de Hospital Seguo.
Quito-Ecuador : Sistema Nacional de Salud, 07/02/2008.
11. Social, Ministerio de la Proteccion. direccion general de calidad de servicios. [En
línea] 04 de MARZO de 2010. [Citado el: 17 de MARZO de 2014.]
12. -.(Ley Orgánica del servicio Público del Ecuador. Formación y capacitación,
capítulo VI sección primera, fecha de consulta 2015/02/09 Texto extraído de la página
web: www.lexis.com.ec
13.- Hospital General de Macas, presentación ubicación y servicios, citada el 30 de enero del
2015 [email protected]
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14.- Organización Mundial de la Salud, Ediciones de la OMS, Organización Mundial de
la Salud, Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22
791 4857; correo electrónico: [email protected]) 2005
15.-capoacitacio,concepto,citado,8/02/2015
http://www.definicion.com.mx/capacitacion.html
16.- (Definición de programa CITADO 8/02/2015
http://definicion.de/programa/#ixzz3RHqj3jat)
17.- Norma de Capacitación en Seguridad del Paciente. Hospital General de
macas2014
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ANEXOS
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APENDICE
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
SERVICIO: --------------------------------------------- FECHA: -------------------------
Responsable de la Evaluación: __________________________________________
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MATRIZ DE PROGRAMACIÓN
HOSPITAL GENERAL DE MACAS
Servicio:
---------------------------------------------------------------------------------
Fecha:
----------------------------------------------------------------------------------
Proceso a capacitar:
----------------------------------------------------------------------------------
Tema:
-----------------------------------------------------------------------------------
Justificación:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Objetivos:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Metodología:
Recursos:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desarrollo del tema:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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ACTIVIDADES
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DSCRIPCION DE
NIVEL DE
RESPONSABLE
RECURSOS
LA ACTIVIDAD
RECOMENDACIÓN
DE
REQUERIDOS
INDICADOR
PORCENTAJE
FECHA DE
EVALUACION
DE
IMPLEMENTACION
(INDIVICUAL ,
IMPLEMENTAR
CUMPLIMINETO
EFECTIVIDAD
EQUIPO,
ACCIONES
OPTIMO (80-
DIRECION,
100%)
ORGANIZACIÓN)
REGULAR (50-
DEL PLAN
79%) malo ( <
del 50%)
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PLAN CUATRIMESTRAL DE CAPACITACIONES DE DOCENCIA E INVESTIGACION
ENERO-MAYO 2015
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INSTRUMENTO DE EVALUACIÒN HOSPITAL GENERAL DE MACAS
PLAN DE CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
SERVICIO: …………………..……………..
FECHA: ……………………………………….
INSTRUCTIVO:
1.
2.
3.
4.
Realice la medición del protocolo de forma cuatrimestral.
Solicite el plan de capacitación propuesto, validado y ejecutado en el Servicio correspondiente.
En el casillero correspondiente del instrumento, en sentido vertical registre en el mes que
corresponda la ejecución del plan de capacitación.
Realice un informe del cumplimiento del Plan de capacitación, tomando en cuenta los siguientes
parámetros:
Nombre del plan
Introducción
Justificación
Temas abordados
No. de participantes
Logros alcanzados
Dificultades encontradas
Recomendaciones propuestas
INSTRUMENTO
DETALLE
Plan diseñado
Plan ejecutado o en
proceso
¿Cumple con la
norma?
PRIMER CUATRIMESTRE AÑO 2015
Enero
Febrero
Marzo
Abril
PROCESAMIENTO:
Sentido vertical:
Coloque signo positivo si cumplió con lo estipulado en la norma, y signo negativo si no cumplió.
Sentido horizontal:
Sume cuantos planes de capacitación se ejecutaron en un periodo determinado y divida para
los planes de capacitación propuestos para el mismo periodo y multiplique por cien
Responsable de la medición del estándar:
Médico Coordinador
Enfermera Líder del Servicio.
Supervisión del cumplimiento de la norma:
Dirección Asistencial, Coordinación de Enfermería y Gestión de Calidad.
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