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Abordaje del paciente con
Lesión renal aguda
Juan Diego Montejo Hernández
Md Internista Nefrólogo
Coordinador postgrado Md Interna UPB
[email protected]
31 Julio de 2015
Caso clínico
Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín
Antecedentes personales:
patológicos:
DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid
HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.
Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa
qx: negativos.
Paciente ingresado a urgencias por 3 días de evolución de
disuria, orina turbia, malestar general y en las últimas 24
horas disminución en el volumen urinario y cambios en el
comportamiento
A su ingreso:
PA 90/60 acostado, fc 100 por minuto, fr 20`
Peso aproximado: 75 kgs
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no
soplos. Mv normal
Abdomen globuloso, depresible, puñopercusión positiva
Extremidades sin edemas.
2 hora postingreso:
PA 85/ 60 acostado, fc 110 por minuto
Diuresis: 20 cc / 2 hrs
Hb 13.0 mg/dl, gb 18.000, pmn 88%,plaq 550.000
Creatinina 2.5 mg/dl, bun 70 mgs/dl, k sérico 5.2 mgs/dl
Glicemia al ingreso: 250 mgs/dl
Parcial de orina: proteínas 100 mgs/dl, nitritos positivos,
estearasas positivas
Sedimento: 50 GB por CAP, 10 GR x cap, no cristales
Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis - urosepsis
. Diabetes mellitus no controlada
. Elevación de azohados: disfunción renal
Tratamiento:
. Hospitalizar en salas generales
. CSV cada 4 horas
. Dieta hipoglúcida, hiposódica
. Monitoreo glicèmico
. Losartán 50 mgs cada 12 horas
. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas
. Metformina 850 mgs cada 12 horas
. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs
. Amikacina 1 gr iv dìa
. Pendiente resultado de urocultivo.
. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir
puñopercusión positiva.
. Cual es mi opinión sobre el abordaje y
tto de esta paciente: es correcto ?
. Cual es su función renal de base ?
. Tiene una disfunción renal aguda o crónica
. Que es LESIÒN renal aguda ?
. Porque hizo LESIÒN renal (etiología ) ?
. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la LRA?
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA ?
. Hay tto específico en LRA
. Que es disfunción renal aguda ?
Definición
DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL EN UN PERIODO DE HORAS
A DÍAS QUE DESENCADENA UNA ALTERCIÓN EN LA
EXCRECIÓN DE PRODUCTOS DE DESECHO , HOMEOSTASIS
HIDROELECTROLÍTICA, ACIDO BASE, ENTRE OTRAS.
UTILIDAD CLÍNICA ??
MULTIPLES DEFINICIONES
Ausencia de consenso
. Que es disfunción renal aguda ?
Consensos
« LESIÓN RENAL AGUDA»
Gran espectro de enfermedad
Mayor número de pacientes afectados
Asociación con desenlaces adversos
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
2004: Escala RIFLE
. Que es LESIÓN renal aguda ?
www.adqi.net
2007: Escala AKIN
. Que es LESIÓN renal aguda ?
Mehta R et al. Critical Care 2007 11(2):R31
LRA
ERA
ERC
NKD
0.3: 48 horas
1.5 veces: 7 días
Epidemiología - Pronóstico
 La incidencia de lesióm renal aguda varía de acuerdo al escenario
clínico
1 % de admisiones hospitalarias
2 – 7 % de hospitalizaciones en salas generales
4 – 15 % de cirugías vasculares
30 % de pacientes de unidad de cuidado intensivo
7-52% pacientes obstétricas
 20 – 60 % requieren terapia de remplazo renal
Menos del 25 % requieren terapia a largo plazo
 20 – 70 % mortalidad: no cambiante
UP to date 2014
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
Desenlace
Recuperación
LRA: Factor de riesgo
independiente de
morbimortalidad
Sutton TA. Kidney Int 2002; 62: 1539-1549
*Completa
*Parcial
*No recuperaciòn
. Porque hizo LESIÓN renal aguda
Clasificación
fisiopatológica
Injuria renal aguda
Postrenal
Prerrenal
Renal Intrínseca
Palevsky P. JASN 2003; 2(2): 1.
Clasificación fisiopatológica
Prerrenal: Sd hipoperfusión renal
DISMINUCIÓN VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO
HIPOVOLEMIA
VASODILATACIÓN
SISTÉMICA
VASOCONSTRICCIÓN
INTRARRENAL
BAJO GASTO CARDIACO
Clasificación fisiopatológica
Post renal
OBSTRUCCION URETERAL
Cálculos,Cristales,Coágulos,Tumores,
Necrosis Papilar,Fibrosis
retroperitoneal,
Ligadura Quirúrgica.
OBSTRUCCION FLUJO VESICAL:
Uretra, Anillo Vesical:Hipertrofia
Prostática,
Adeno Ca. Vejiga Neurogénica.
Clasificación
fisiopatológica
Injuria renal aguda
Postrenal
Prerrenal
Renal Intrínseca
Renal Intrínseca
Vascular
Enfermedad
Glomerular
Microangiopatías
Nefritis
Túbulo
Intersticial
Aguda
Necrosis
Tubular
aguda
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
 Medicamentos
ANTIBIÓTICOS : Betalactámicos, quinolonas, isoniazida, rifampicina
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS : iCOX2
DIURÉTICOS : Furosemida, tiazidas, triamtereno
MISCELÁNEOS: Aciclovir, alopurinol, amlodipino, azatioprina, captopril
carbamazepina, cocaína, indinavir, omeprazol, bifosfonatos, fenitoína,
ranitidina.
 Infecciones
Corinebacterium, legionella, flias de stafilococo y estreptococo
CMV, Epstein Barr, HSV, VIH, Varicela
Leptospira, Mycoplasma, sífilis, tuberculosis
 Otros: neoplasias - autoinmunidad
Enf linfoproliferativas, LES, paraproteinemias
Sd nefritis intersticial y uveítis
Necrosis tubular aguda
Prerrenal
Tóxico
Glomerular
Isquémica
↓Kf
Vascular
↓FSR
PNF
↓TFG
Tubular
Obstrucción
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
Diagnóstico Lesión renal aguda
Sospecha clínica
Factores de riesgo
Causalidad
Susceptibilidad
Prevención primaria: clave del éxito !!!!!!!!!
. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la disf renal aguda
Factores de riesgo
Causalidad
Sepsis
Enfermedad crítica
Estado de choque
Quemaduras
Trauma (Crush)
Cx cardiaca y mayores
Nefrotóxicos
Medios de contraste
Envenenamiento
Susceptibilidad
Depleción de volumen
Enf renal crónica conocida
Enfermedades crónicas
Diabetes mellitus
Cáncer
Anemia
Edad avanzada
Raza negra
Bellomo R. Lancet 2012; 380: 756-66
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
Historia clínica
Examen físico
Evaluar función renal
Evaluar estructura del sistema urinario
Busqueda de marcadores tempranos de lesiòn renal
Busqueda de la causa y complicaciones de la IRA
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
HISTORIA CLÍNICA
 ANTECEDENTES PERSONALES: Factores de riesgo
Edad
Comorbilidades
Sustancias nefrotóxicas
Situación obstétrica
Fármacodependencia
 EXAMEN FÍSICO
Estado de volemia: PA, FC, Gasto urinario
Presencia o no de edemas
Situación gasto cardiaco
. Cual es su función renal de base
Ecuación MDRD: 75 ml/minuto
75 ml/min =
Bellomo R. Crit care 2004; 8; R204-212
El valor más bajo en los
últimos 3 meses
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
Evaluar función renal
 ESTIMACIÓN RATA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR
Creatinina – Gasto urinario
 Limitaciones:
NO detección temprana
Hasta 50%: no oligúricas
Creatinina mide aclaramiento y no sólo TFG
 Biomarcadores séricos y urinarios: dx temprano
Cistatina C - NGAL – IL 18 – KIM 1
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
Ayudas dx adicionales
 Uroanálisis: CARACTERÍSTICAS DEL
SEDIMENTO URINARIO
 Sodio urinario: FRACCIÓN EXCRETADA: FENA
 Estudios específicos
 Imágenes: ECO RENAL Y VU
 Histopatologìa: BX RENAL
NO hacen diagnóstico de lesión renal aguda
. Tiene una disfunción renal aguda o crónica
INJURIA RENAL AGUDA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ESTABLECIDA Y ESTABLE
“Enfermedad renal aguda ”
Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1
. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda
NO HAY TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Prevención primaria: factores de riesgo
Prevención secundaria: limitar el daño renal
PAPEL DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Manejo de complicaciones asociadas a LRA
Lancet 2005; 365: 417.30
. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda
Detectar pacientes en riesgo: estados de hidratación
Limitar la lesión renal
*Manejo de depleción de volumen – perfil hemodinámico
* Evitar nefrotóxicos: medios de contraste – antibióticos
enemas basados en fosfato – aines – bloqueadores
RAAS
* Manejo de las enfermedades de base
* Ajustes de dosis
* Prevención de nuevas noxas
Papel de los diurèticos de asa ??
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
Marik PE. Intensive care med; 2002; 28: 873- 77
Uchino S, Crit care med 2004; 32: 1669 - 77
. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda
Medidas farmacológicas!!!
Gammill H. Crit care med; 2005; 33S: 372 - 384
Complicaciones de la LRA
SOBRECARGA HÍDRICA
TRANSTORNOS ELECTROLÍTICOS
HIPERKALEMIA – HIPONATREMIA - HIPERMG
ACIDEMIA METABÓLICA
MANIFESTACIONES URÉMICAS
Algoritmo de tratamiento en LRA
Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1
Ahora que opinan del
abordaje y
tto de nuestro paciente: es
correcto ?
Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín
Antecedentes personales:
patológicos:
DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid
HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.
Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa
qx: negativos.
Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis: urosepsis
. Diabetes mellitus no controlada
. SIRS
. Elevación de azohados: disfunción renal
Tratamiento:
. Hospitalizar en salas generales
. CSV cada 4 horas
. Dieta hipoglúcida, hiposódica
. Monitoreo glicèmico
. Losartán 50 mgs cada 12 horas
. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas
. Metformina 850 mgs cada 12 horas
. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs
. Amikacina 1 gr iv dìa
. Pendiente resultado de urocultivo.
. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir puñopercusión positiva.
Mensajes para llevar a casa
Evitemos la heterogeneidad: LESIÓN renal aguda
Utilicemos la clasificación AKIN o KDIGO
Identifiquemos tempranamente los factores de riesgo
Hagamos un dx temprano basados en crs-gasto urinario
Hagamos énfasis en prevención primaria, limitemos el
Daño (secundaria) y hagamos manejo oportuno
de las complicaciones asociadas a IRA