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Spotsylvania County Public Schools Preschool Programs
Head Start and Virginia Preschool Initiative
7409 Brock Road Spotsylvania, VA 22553
Phone: 540-582-8816
Fax: 540-582-8819
2015-2016 Hoja de instrucción para la solicitud de Head Start e Iniciativa preescolar de Virginia
Se aceptarán las solicitudes a partir de febrero de 2015.
Para ser elegible, su hijo (a) debe tener 4 años cumplidos al 30 de septiembre de 2015 .
Para presentar una solicitud el padre o tutor legal deberá traer los siguientes documentos al edificio las escuelas Públicas del Condado
de Spotsylvania (SCPS) Servicios de Educación Temprana (ECS), para que sea revisada en

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
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persona por el personal de Head Start:
La solicitud rellenada en su totalidad y firmada (adjunta)
La hoja de instrucción para la solicitud firmada
Identificación del padre o tutor (licencia de conducir o documento con fotografía)
Documentos requeridos (listados a continuación)
 El acta de nacimiento original del niño
 Verificación de ingresos (cualquier ingreso y todos los ingresos incluyendo los siguientes: Formulario individual de
impuesto a la renta 1040, todos los formularios W-2, 3 colillas de pago de sueldo más recientes, declaración actual de
TANF o SSI, carta actual de beneficios de SNAP con ingreso mensual o declaración escrita del empleador con
membrete de su negocio).
 Custodia legal/Tutela, Visitación, y (u) Orden de protección, si corresponde
 Verificación de padre de acogida, si corresponde
 Verificación de domicilio (elija la casilla apropiada a continuación para documentos de verificación)
(No podemos aceptar recibos de teléfono celular, cuentas del médico o estado de cuenta de banco como prueba de domicilio).
REQUISITOS DE DOMICILIO: SOY PROPIETARIO
REQUISITOS DE DOMICILIO: PAGO ALQUILER
( AVISO: DEBE SER SU RESIDENCIA PRINCIPAL)
USTED DEBE TRAER LO SIGUIENTE:
___ ESTADO DE PAGO DE HIPOTECA, TÍTULO,
CONTRATO DE VENTA, O PAGO DE
IMPUESTOS AL BIEN RAÍZ
Y
UNO DE LOS SIGUIENTES:
____ UN RECIBO DE SERVICIOS PÚBLICOS
(ELECTRICIDAD, AGUA, GAS O
CABLE/SATÉLITE SOLAMENTE)
____ INSCRIPCIÓN DEL REGISTRO ELECTORAL
____ REGISTRO DEL AUTOMÓVIL
____ COLILLA DE PAGO
____ RECIBO DE IMPUESTO DE PROPIEDAD
PERSONAL
____ FORMULARIO DE W2
____ ESTADO DE CUENTA BANCARIO (DE LOS
ULTIMOS 2 MESES)
DEBE TRAER LO SIGUIENTE:
____ CONTRATO DE RENTA ACTUAL
FIRMADO Y AUTÉNTICO
Y
UNO DE LOS SIGUIENTES:
____ UN RECIBO DE SERVICIOS PÚBLICOS
(ELECTRICIDAD, AGUA, GAS O
CABLE/SATÉLITE SOLAMENTE)
____ INSCRIPCIÓN DEL REGISTRO
ELECTORAL
____ REGISTRO DEL AUTOMÓVIL
____ COLILLA DE PAGO
____ RECIBO DE IMPUESTO DE PROPIEDAD
PERSONAL
____ FORMULARIO DE W2
____ ESTADO DE CUENTA BANCARIO (DE
LOS ULTIMOS 2 MESES)
REQUISITOS DE DOMICILIO: VIVO CON OTRO
RESIDENTE DEL CONDADO DE SPOTSYLVANIA
DEBE TRAER LO SIGUENTE:
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE VERIFICACIÓN
DE DOMICILIO DE LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE
SPOTSYLVANIA y PRUEBA DE DOMICILIO DEL
DUEÑO DE LA CASA (VER “SOY PROPIETARIO”)
Y
EL PADRE O TUTOR DEBERÁ TRAER UNO DE LOS
SIGUIENTES:
____ UN RECIBO DE SERVICIOS PÚBLICOS
(ELECTRICIDAD, AGUA, GAS ,O
CABLE/SATÉLITE SOLAMENTE)
____ INSCRIPCIÓN DEL REGISTRO ELECTORAL
____ REGISTRO DEL AUTOMÓVIL
____ COLILLA DE PAGO
____ RECIBO DE IMPUESTO DE PROPIEDAD
PERSONAL
____ FORMULARIO DE W2
____ESTADO DE CUENTA BANCARIO (DE LOS
ULTIMOS 2 MESES)
* El Formulario de Declaración de verificación de domicilio se encuentra en el sitio web bajo “Student Registration” y en las oficinas de SCPS o ECS
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Completar una solicitud no es garantía de admisión. Las selecciones para matrícula se basan en la elegibilidad según los ingresos y las
necesidades del niño y de su familia, no en la fecha en que se entregue la solicitud. Todas las familias que solicitan admisión no pueden ser
admitidas en el programa debido a la limitación de cupo.
o
Se aceptan solicitudes durante todo el año lectivo. Por favor recuerde: Las selecciones iniciales se llevarán a cabo el 1 de mayo de 2015. Las
selecciones continúan hasta que el programa esté completo. Aquellas solicitudes que no fueron seleccionadas durante el periodo inicial
serán puestas en la lista de espera para vacantes durante el año escolar 2015- 2016.
Se notificará a las familias por teléfono o por correo si su niño ha sido seleccionado. La inscripción y matrícula para las familias seleccionadas
se llevará a cabo en mayo y junio.
Admito que he leído este papel con la información para solicitar ingreso en los programas preescolares Head Start y VPI.
Firma de uno de los padres o tutor______________________________________________________
Fecha __________
2015-2016 Escuelas del Condado de Spotsylvania
Solicitud para Head Start e Iniciativa preescolar de Virginia (por sus siglas en inglés VPI)
El niño debe tener 4 años cumplidos antes del 30 de septiembre de 2015.
For Office Use Only
Date application received ___________ Application # ______ ChildPlus_____ McKinney Vento Referral _________
Eligible for:
HS □
VPI □
Over-Income □
Home School _____________________ Serving School Head Start ________________________ Serving School VPI ______________________
Verifying Staff ____________________ Date _________________
Documents Received with Application
Parent/Guardian Photo ID __________________________________
IEP___ Physical___ Immunizations___ Dental___
Original Birth Certificate ____________ State________________
Custody Papers___ Foster Care___ Community Referral___
Income Verification _______________________________________
Residency Verification: Own □ Rent □ Proof of Residency 1.___________________ 2.____________________
SCS VOR Notarized Affidavit □ Home Owner Proof of Residency 1.___________________ 2.____________________ Parent Proof_____________
I. Información del niño
Nombre legal completo del niño:______________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Sexo: _______
Raza del niño (marque todo que aplica): Indoamericano o nativo de Alaska □
Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico □
Negro afroamericano □
Blanco □ Asiático □
Hispano o Latino: Sí o No
Primer idioma:__________________________________
Dominio del inglés : bueno □ algo □ nada □
Proveedor de seguro de salud ____________________________________________
Dirección del niño
_________________________________________________ Teléfono en casa (____) __________________ Primario Sí o No
Ciudad, estado, código postal ___________________________________________ Teléfono celular (____)__________________ Primario Sí o No
Teléfono en el trabajo (____)___________________ Primario Sí o No Proveedor de seguro de salud: __________________________________
¿Ha sido este niño diagnosticado con una discapacidad? Sí o No ¿Qué discapacidad? _____________________________
¿Ha sido este niño evaluado por Child Find? Sí o No ¿Otra agencia? Sí o No nombre de la agencia: ________________________________
¿Tiene su hijo un Programa individualizado de educación (IEP)? Sí o No
¿Tiene una recomendación escrita de alguna agencia de la comunidad? Sí o No Si es sí, nombre de la agencia __________ razón__________
El niño vive con (marque todo lo que corresponda): Padre biológico □ Madre biológica □ Padrastro □ Madrastra □ Abuelo □ Abuela□
Tutor Legal □ Padre de acogida □ Hermanos □ (¿Cuántos? ____) Hermanas □ (¿Cuántas? ____) Otro □ _________ # Total de personas en la familia :_________
II. Información de la familia
Primer adulto: ___________________________________________ Fecha de nacimiento :___________________ Sexo:_______
Raza:________________ Hispano o Latino: Sí o No Primer idioma : ____________________
Dominio del inglés bueno □ algo □ nada □
Grado más alto que cursó: _____________
Parentesco con el niño : Padre o madre biológica □ Padre adoptivo □ Padrastro o madrastra □ Otro ___________
Información de custodia legal : Sí o No Marque todo lo que corresponda: Custodia total □
Custodia física □
Custodia compartida □ (con _________________)
Marque todo lo que corresponda al primer adulto: Vive con la familia □ Provee apoyo financiero □ Proveedor de seguro de salud ___________
Estado civil: Soltero □ Casado □ Separado □ Divorciado □ Viudo □ Correo electrónico: _________________________________________
Empleador_________________________Marque todo lo que corresponda: trabaja a jornada completa □ jornada parcial □ sin trabajo □ estudia □
Segundo adulto: __________________________________________________ Fecha de nacimiento :___________________ Sexo:_______
Raza:________________ Hispano o Latino: Sí o No Primer idioma : _____________________
Dominio del inglés
bueno □ algo □ nada □
Grado más alto que cursó: _____________
Parentesco con el niño: Padre o madre biológica □ Padre adoptivo □ Padrastro o madrastra □ Otro □ __________
Información de custodia legal : Sí o No Marque todo que corresponda: custodia total □
Custodia física □
Custodia compartida □ (con_____________________)
Marque todo lo que corresponda al segundo adulto: Vive con la familia □ Provee apoyo financiero □ Proveedor de seguro de salud_______
Estado civil: Soltero □ Casado □ Separado □ Divorciado □ Viudo □
Correo electrónico: ________________________________________
Empleador__________________________ Marque todo lo que corresponda: trabaja a jornada completa □ jornada parcial □ sin trabajo □ estudia □
Tercer adulto: __________________________________________________ Fecha de nacimiento :___________________ Sexo:_______
Raza:________________ Hispano o Latino: Sí o No Primer idioma : ____________________
Dominio del inglés
bueno □ algo □ nada □
Grado más alto que cursó: _____________
Parentesco con el niño: Padre o madre biológica □ Padre adoptivo □ Padrastro o madrastra □ Otro □ __________
Información de custodia legal: Sí o No Marque todo que corresponda: custodia total □
Custodia física □
Custodia compartida □ con_____________________)
Marque todo lo que corresponda al segundo adulto: Vive con la familia □ Provee apoyo financiero □ Proveedor de seguro de salud_______
Estado civil: Soltero □ Casado □ Separado □ Divorciado □ Viudo □
Correo electrónico: ________________________________________
Empleador__________________________ Marque todo lo que corresponda: trabaja a jornada completa □ jornada parcial □ sin trabajo □ estudia □
Primer hermano( a): _____________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Sexo:_______
Raza:___________ Hispano o Latino: Sí o No Primer Idioma: _________________ Dominio del inglés bueno □ algo □ nada □
Segundo hermano( a): ___________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Sexo:_______
Raza:___________ Hispano o Latino: Sí o No Primer Idioma: _________________ Dominio del inglés
bueno □ algo □ nada □
Tercer hermano( a ): _____________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Sexo:_______
Raza:___________ Hispano o Latino: Sí o No Primer Idioma: _________________ Dominio del inglés bueno □ algo □ nada □
Cuarto hermano(a): _____________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Sexo:_______
Raza:___________ Hispano o Latino: Sí o No Primer Idioma: _________________ Dominio del inglés
bueno □ algo □ nada □
Quinto hermano( a): _____________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Sexo:_______
Raza:___________ Hispano o Latino: Sí o No Primer Idioma: _________________ Dominio del inglés bueno □ algo □ nada □
Sexto hermano (a): _____________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Sexo:_______
Raza:___________ Hispano o Latino: Sí o No Primer Idioma: _________________ Dominio del inglés
bueno □ algo □ nada □
III. Información de asistencia a la familia
¿Recibe actualmente su familia cualquiera de los siguientes ingresos o asistencia?
□ TANF (Asistencia temporaria para familias necesitadas)
□ Estampillas para comida (SNAP)
□ SSI (Prestaciones adicionales de seguridad social)
□ WIC (Mujeres, bebés y niños)
□ Compensación por desempleo
□ Pensión alimenticia/apoyo del conyugue
□Mantención de menores
□ Discapacidad
□ Servicio de guardería infantil
□ Ninguno de los antes mencionados
□ Subsidio para la vivienda Sección 8
□ Ayuda para servicios públicos
□ Beneficios para veteranos
□ Becas/subvenciones
□ Otro
¿Se encuentra su familia en alguna de las siguientes situaciones?
Marque todo lo que corresponda.
□ ninguna en este momento
□ sin hogar o viviendo en un refugio, hotel o campamento
□ muerte reciente de un familiar: quién __________cuándo _____
□ viviendo con parientes u otros por falta de vivienda o ingresos
□ problemas graves de salud: quién_____________ cuándo ______
□ viviendo con parientes u otros por preferencia
□ padre, madre o familiar discapacitado: quién_________________
□ ambiente inseguro o insalubre
□ fue víctima reciente de incendio o inundación
□ violencia en el hogar
□ necesita ayuda urgente con comida
□ la madre del niño no tiene diploma de secundaria o GED
□ necesita refugio urgente
□el padre del niño no tiene diploma de secundaria o GED
□ necesita asistencia médica de emergencia
□ la madre del niño se encuentra actualmente en la cárcel
□ necesita ayuda urgente para pagar los servicios públicos
□ el padre del niño se encuentra actualmente en la cárcel
□ no hay servicios sanitarios ni electricidad
□ padres adolescentes de HS/VPI al nacer el niño
□ información adicional sobre el niño o la familia
□ la madre del niño está actualmente embarazada
_____________________________________________________
□ otros niños en Head Start: quién __________ cuándo ______________
□ otros niños en VPI: quién ___________ cuándo ______________
IV. Parent and/or Legal Guardian Agreement and Certification
Head Start e Iniciativa preescolar de Virginia (por sus siglas en inglés (VPI) de las escuelas del condado de Spotsylvania son programas preescolares integrales y sin
costes de matrícula para niños elegibles de cuatro años de edad que viven en el condado de Spotsylvania. Las clases en los programas son impartidas por personal
docente y de apoyo altamente calificado. Los programas comienzan en septiembre y terminan en junio con clases de lunes a viernes. Ambos programas ofrecen
transporte en autobús del hogar a la escuela y de la escuela al hogar; sin embargo, no se garantiza el transporte según la ubicación. Es responsabilidad de los padres
informar a la oficina administrativa de Head Start si se mudan o si su información de contacto cambia.
Se requiere lo siguiente si su hijo es aceptado para matrícula en un programa preescolar:
 VPI: documentación actualizada de inmunizaciones y examen médico reciente para ingresar a la escuela
 Head Start: documentación actualizada de inmunizaciones, y examen médico para ingresar a la escuela, pruebas de laboratorio, examen dental y todo cuidado
de seguimiento recomendado por el médico o el dentista
Certifico que toda la información en esta solicitud y todos los documentos presentados son verídicos y exactos, y que he reportado todos mis ingresos. Entiendo que
estos programas son costeados con fondos federales, estatales y locales, y que cualquier información falsa o engañosa podría resultar en la terminación de la
participación de mi hijo en los programas de Head Start o VIP en las escuelas públicas del condado de Spotsylvania. Entiendo que información falsa dada
intencionalmente de mi parte podría ser causa de demanda judicial en mi contra, de acuerdo con las leyes estatales y federales. Entiendo que la información en esta
solicitud será tratada confidencialmente, dentro de la agencia, y que me será accesible en horario laboral. Con mi firma autorizo que se comparta la información
entre los programas preescolares de las escuelas públicas del condado de Spotsylvania y las escuelas públicas del condado de Spotsylvania. Además autorizo
compartir la información con el Departamento de Servicios Sociales con respecto a mis ingresos, condición de asistencia pública, y cualquier otra información
necesaria para determinar elegibilidad en sus programas.
Firma de uno de los padres o tutor: __________________________________________________ Fecha: ___________________________
Es norma de Head Start e Iniciativa preescolar de Virginia en las escuelas del condado de Spotsylvania no discriminar en contra de cualquier
persona con una discapacidad o cualquier persona, en base a su raza, religión, origen nacional, sexo, edad, ancestro o estado civil.
SCPS Head Start and Virginia Preschool Initiative
Transportation Pick-Up and Drop-Off Locations
Child’s Name/
Parent/ Legal Guardian’s Name/
Nombre del niño: ________________________________ Firma de uno de los padres o tutor: ______________________
Please Note: The pick-up and drop-off addresses must be in the same school zone.
School assignments are based on pick- up and drop-off addresses.
It is the parents’ responsibility to notify staff of any address changes.
Enrollment is not guaranteed if the address change is in a different school zone.
Observe por favor: Las direcciones de recogida y retorno deben estar en la misma zona de la escuela.
Las escuelas asignadas se basan en las direcciones de recogida y retorno.
Es responsabilidad de los padres de notificar al personal de Head Start sobre cambios de dirección.
La inscripción no está garantizada si el cambio de dirección se encuentra en una zona escolar diferente.
Pick-Up Location/ Lugar de recogida
For Office Use Only
Home School:_________________________
Serving School:________________________
□ Home Address / Domicilio
□ Alternate Address (babysitter/daycare) / Dirección alternativa (niñera/guardería)
Responsible Adult / Adulto responsable: _______________________________________________________________
Phone Number / Número de teléfono: ________________________________________________________________
Address/ Dirección: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Subdivision/ Subdivisión: ___________________________________________________________________________
Drop-Off Location/Lugar de retorno
□ Home Address/ Domicilio
□ Alternate Address (babysitter/daycare) / Dirección alternativa (niñera/guardería)
Responsible Adult / Adulto responsable: _______________________________________________________________
Phone Number / Número de teléfono: ________________________________________________________________
Address/ Dirección: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Subdivision/ Subdivisión: ____________________________________________________________________________
Parent/Legal Guardian’s Signature/
Firma de uno de los padres o tutor_________________________________________ Date/Fecha ___________________