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Del Dr. Antonio Gual Sill
DOCTOR (A)
TELÉFONO
PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO
TELÉFONO
FECHA RECEPCIÓN DD / MM / AAAA
FECHA DE NACIMIENTO DD / MM / AAAA
n Arco lingual*
Arcos, Trampas y
Retenedores
D
EDAD
n Hawley con Tornillo
n Arco transpalatino* (goshgarian)
I
n Arco W*
n (con extensiones)
n Quad Helix*
n (con extensiones)
n Bi Helix*
n (con extensiones)
Expansores
Removibles
n Tornillo abanico
n Tornillo tridimensional
n Hass
n Trampa lingual o dedo*
n Hyrax*
n Forma:
Expansores
Fijos
n Trampa con reposicionador de lengua*
D
n Schwartz (2 brazos 2 ganchos)
n Botón de Nance*
n Mantenedor con frente estético*
n Unilateral (anza)
n Zapatilla distal*
n Hyrax Mc Namara o Bondeado*
n Sagital 3 Way*
n Tridimensional*
n Lip Bumper*
Distaladores
I
n Péndulo*
n Pendex
n Hawley sencilla
n Rígida (acetato) calibre:
Guardas
Retenedores
n Suave (acetato) calibre:
n Acrílico
n Circunferencial
n Spring retainer
n Spring aligner
n Blanqueamiento
n Resortes
n Activador elástico tipo Klammt
Ortopedia
n Zetas
n Bimler
n a
n b
n c
n Bionator
n I
n II
n III
n Frankel
n I
n II
n III
n Herbst
n fijo
n Twin Block
n I
n II
n III
n Cajas Linguales
n Pistas Planas
n a
n b
n c
n Calcomanías
n Bloore
Tipos de
Retención
n removible
n Bandas
n Ganchos Flecha
n Tubos
OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
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• Impresiones en mal estado no serán procesadas.
• Trabajos urgentes considere un 30% adicional.
• Decorado agregue un 30% adicional.
• Favor de enviar impresiones sin cucharillas
• En aparatología señalada* se deberá considerar
bandas y cajas linguales por separado.
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Uxmal 805-5
junto a la Del. Benito Juárez P. B., a una cuadra del
S. A. T.
P. DE LOS VENADOS
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